Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0803341-40.2024.8.20.5300 Polo ativo JESSIKA DA COSTA SOARES e outros Advogado(s): CARLOS OCTACILIO BOCAYUVA CARVALHO Polo passivo HUMANA SAUDE E SEGURANCA OCUPACIONAL LTDA. - EPP Advogado(s): MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. DESPROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por plano de saúde contra sentença que reconheceu a abusividade da negativa de autorização de internação em caráter de urgência, alegando carência contratual, e condenou o réu ao pagamento de indenização por danos morais. 2. A parte autora demonstrou a necessidade de internação urgente, conforme prescrição médica, e a negativa de cobertura pelo plano de saúde foi fundamentada na alegação de carência contratual, ultrapassando o prazo máximo de 24 horas previsto no art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/1998. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se a negativa de autorização de internação em caráter de urgência, sob a alegação de carência contratual, configura abusividade; (ii) se há direito à indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura; (iii) se há fundamento para condenação do réu em litigância de má-fé; (iv) se é cabível a majoração dos honorários advocatícios. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A negativa de cobertura pelo plano de saúde, após o prazo máximo de 24 horas da contratação, em situação de urgência devidamente comprovada, configura abusividade, conforme entendimento consolidado na Súmula nº 597 do STJ e no Enunciado nº 30 desta Corte. 5. A negativa injustificada de cobertura de procedimento prescrito por profissional médico caracteriza dano moral na modalidade *in re ipsa*, sendo devida a indenização. 6. O valor da indenização por danos morais foi fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as circunstâncias do caso concreto. 7. Não há elementos que configurem litigância de má-fé por parte do réu, nos termos do art. 80 do CPC. 8. Majoração dos honorários advocatícios para 12% (doze por cento), conforme previsão do art. 85, §11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Apelação improvida. Tese de julgamento: “A negativa de cobertura pelo plano de saúde em situações de urgência ou emergência, após o prazo máximo de 24 horas da contratação, é abusiva, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/1998 e da Súmula nº 597 do STJ. A negativa injustificada de cobertura de procedimento prescrito por profissional médico configura dano moral na modalidade in re ipsa. A fixação do valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as peculiaridades do caso concreto. ____________________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, "c"; CPC, arts. 80 e 85, §11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 597; TJRN, AC 0800567-76.2020.8.20.5300, Rel. Des. Ibanez Monteiro, 2ª Câmara Cível, j. 25.03.2021; TJRN, AC 0820310-96.2020.8.20.5001, Rel. Desª Judite Nunes, 2ª Câmara Cível, j. 09.04.2021. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas: Acordam os Desembargadores que integram a 4ª Turma da 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao apelo, nos termos do voto da Relatora. RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível interposta por HUMANAS SAÚDE E SEGURANÇA OCUPACIONAL LTDA - EPP em face de sentença proferida no ID 34603260, pelo Juízo da 10ª Vara Cível Única da Comarca de Natal/RN, que julgou procedente o pedido inicial, da seguinte forma: (…) condenar o réu ao pagamento do importe de R$ 10.000,00 (dez mil Reais) a título de indenização pelos danos morais suportados pela parte autora, que deverá ser atualizado monetariamente e acrescido de juros de mora equivalentes à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (SELIC), conforme o art. 406 do CC, redação atual, a partir da data da publicação desta sentença. Condeno o réu ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios, os quais arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação. (...) Em suas razões recursais (Id 34603261), o apelante informa que considerando a data de adesão ao plano de saúde, em 29.05.2024, quando da solicitação da internação e cirurgia, em 08.06.2024, ainda não havia transcorrido o respectivo prazo de carência contratual, em consonância com o art. 12, V, b, da Lei nº 9.656/98, já que não o excede o limite máximo de 180 dias. Registra que “garantiu cobertura ao atendimento de emergência/urgência demandado pelo apelado, obrigação esta que, por ainda estarem em curso os demais prazos de carência contratual, se restringia a atendimento ambulatorial e limitado às primeiras 12h.” Sustenta que “agiu legitimamente ao negar cobertura da internação hospitalar e da cirurgia solicitada em favor da apelada com base em carência contratual.” Defende a inexistência de dano moral. Prequestiona os arts. 5º, II e X, do CF/88; 186, 187,188, 421, 422, 884, 927 do CC; 373 e 489 do CPC, 14 e 20 do CDC, 12, V e 35-C da Lei nº 9.656/98 e 2º e 3º da Resolução nº 13/98 do CONSU. Ao final, pugna pelo provimento do apelo para reformar a decisão julgando improcedente o pleito inicial ou, subsidiariamente, requer a redução do valor fixado a título de indenização. Nas contrarrazões ao apelo do réu (Id 34603268), a parte apelada suscita o não conhecimento do recurso por violação ao princípio da dialeticidade. No mérito, defende a manutenção da sentença. Pretende a condenação do apelante em litigância de má-fé. Por fim, requer o desprovimento do apelo. Não houve remessa dos autos ao Ministério Público, em face da natureza jurídica do direito discutido em juízo. É o que importa relatar. VOTO Preambularmente, mister analisar a preliminar de não conhecimento do apelo, em razão da inobservância do princípio da dialeticidade. Como se é por demais consabido, cabe à parte que está interpondo o recurso, em suas razões recursais, apresentar os argumentos de fato e de direito, pelos quais entende que deva ser reformada a decisão recorrida. Analisando os autos, verifica-se que não deve prosperar a preliminar suscitada, uma vez que o apelo apresentado pela parte demandada ataca a sentença na parte em que ficou vencida, atendendo aos requisitos da legislação processual. Desta forma, rejeito a preliminar e, preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do apelo interposto. Cinge-se o mérito recursal em perquirir acerca da legalidade da negativa de autorização de internação e da cirurgia da parte autora por parte do plano de saúde, bem como verificar a existência ou não do direito da autora em ser indenizada por danos morais. O apelante alega que quando da solicitação da internação, em 08.06.2024, ainda não havia transcorrido o respectivo prazo de carência contratual, em consonância com o art. 12, V, b, da Lei nº 9.656/98, considerando a data de adesão ao plano de saúde, em 29.05.2024. Observa-se como consta da sentença que “o réu confirma todos os fatos narrados na inicial; afirmando, contudo, a ausência de caráter ilícito do seu agir. Conforme a argumentação do réu, inexistia, à época dos fatos, obrigação de autorizar da internação em leito de UTI, em razão da constância da carência contratual; sendo a sua responsabilidade limitada às primeiras doze horas da urgência, em consonância com as regras regulamentares..” (Id 34603260 - Pág. 2). Saliente-se que restou devidamente comprovada a necessidade da internação da paciente em caráter de urgência, conforme Ids. 34603230/34603232, tendo sido negada tal internação pelo plano de saúde, ante a alegação de carência contratual (Id 34603233). Sobre o tema, o Enunciado nº 597 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça dispõe que: "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação". Esta Corte de Justiça também editou o Enunciado nº 30, onde prevê que: "é abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “c” da Lei nº 9.656/1998". Desta feita, em razão do caráter de urgência da internação, conforme prescrição do médico da urgência que atendeu a paciente, após vinte e quatro horas da contratação, a negativa de internação, ante a alegação de que o contrato estava em período de carência, mostra-se abusiva. Acerca do tema, em casos similares, esta Corte de Justiça já se manifestou, vejamos: “EMENTA: DIREITOS DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA. TRATAMENTO DE COVID-19. INDICAÇÃO MÉDICA COMPROVADA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO POR SUPOSTO CUMPRIMENTO DE PERÍODO DE CARÊNCIA ACOSTADA AOS AUTOS. PRAZO MÁXIMO DE 24 HORAS CONTADO DA DATA DA CONTRATAÇÃO. RESTRIÇÃO INDEVIDA. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. DESPROVIMENTO DO RECURSO. (AC 0800567-76.2020.8.20.5300, Rel Des. Ibanez Monteiro, 2ª Câmara Cível, j. em 25/03/2021 – destaquei) “EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA SOB A ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM COVID-19. AGRAVAMENTO DO QUADRO. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI) PARA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DEMONSTRADA. PRAZO NÃO APLICÁVEL. RECUSA INJUSTIFICADA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INDENIZAÇÃO DEVIDA. QUANTUM FIXADO EM VALOR RAZOÁVEL, NA ESTEIRA DE PRECEDENTES DA CORTE. SENTENÇA MANTIDA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (AC 0820310-96.2020.8.20.5001, Rel. Desª. Judite Nunes, 2ª Câmara Cível, j. 09/04/2021 – destaquei) Resta perquirir quanto a configuração de dano moral ante a negativa de cobertura do Plano de Saúde. É inegável que a negativa da parte ré configura ato ilícito, o qual deve ser compensado em razão do abalo moral suportado pelo autor, vez que é pacífico o entendimento jurisprudencial de que configura dano moral na modalidade in re ipsa a negativa injustificada do plano de saúde em autorizar procedimento prescrito por profissional que acompanha o segurado. Acerca da fixação do valor do dano moral, ainda que não exista imperativo legal para se chegar ao arbitramento da indenização, deve o julgador valer-se de parâmetros que revelem a apreciação das circunstâncias que identifiquem a perfectibilização do dano; a identificação da parte vitimada e do causador do gravame, analisando-se as características pessoais de cada parte; a repercussão social do abalo; a capacidade econômica da parte vitimada e do causador do menoscabo e da possibilidade de composição do agravo em pecúnia. Ainda sobre a fixação do valor da indenização pelos danos morais, Sílvio de Salvo Venosa leciona que “(...) Qualquer indenização não pode ser tão mínima a ponto de nada reparar, nem tão grande a ponto de levar à penúria o ofensor, criando para o estado mais um problema social. Isso é mais perfeitamente válido no dano moral. Não pode igualmente a indenização ser instrumento de enriquecimento sem causa para a vítima; nem ser de tal forma insignificante ao ponto de ser irrelevante ao ofensor, como meio punitivo e educativo, uma vez que a indenização desse jaez tem também essa finalidade” (Direito Civil – Teoria Geral das Obrigações e Teoria Geral dos Contratos, Ed. Atlas, 2004, p. 269). Com efeito, na reparação pelo dano moral, não se busca a composição completa do gravame, mas se intenta operar uma justa compensação pelos prejuízos experimentados pela parte. Além disso, o valor da indenização deve alcançar um montante que não onere em demasia à parte ré, mas que, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte ré quanto a outros procedimentos de igual natureza. Não deve se comportar a indenização pecuniária arbitrada pelo Magistrado, portanto, como uma forma de premiar a parte ofendida. Guarda a prestação reparatória relação íntima com a compensação pelo dano experimentado, sendo este o pressuposto para a sua concessão. Sendo o dano de repercussões vultuosas deve a reparação arbitrada judicialmente ser compatível com a dimensão do dano e apta a compor os prejuízos experimentados pela parte. Por outro lado, havendo circunstâncias que denotem a menor gravidade da ofensa, deve a prestação pecuniária reparatória compatibilizar-se com a menor vultuosidade do dano e ser arbitrada em montante inferior. De acordo com a orientação adotada, os danos morais devem ser arbitrados em obediência aos critérios da razoabilidade, de modo a fazer com que nem os prejuízos morais gerados ao ofendido sejam relegados a segundo plano, nem a conjuntura econômica do ofensor seja exorbitada. Assim sendo, entendo que o valor da indenização fixada no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais) dever ser mantido, pois consentâneo ao abalo experimentado pela parte autora, como também atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. No que diz respeito ao pleito da parte autora em condenar o demandado em litigância de má-fé, verifica-se que tal pretensão não merece acolhimento, tendo em vista que não resta configurado nenhuma das condutas previstas no art. 80 do CPC. Por fim, majoro os honorários advocatícios para 12% (doze por cento), conforme previsão do §11, do artigo 85, do CPC. Em relação ao prequestionamento, vale frisar que não se faz necessária a menção explícita de dispositivos, consoante entendimento do STJ, nem o Tribunal é órgão de consulta, que deva elaborar parecer sobre a aplicação deste ou daquele dispositivo legal que a parte pretende mencionar na solução da lide.
Ante o exposto, voto pelo conhecimento e desprovimento do apelo. É como voto. Natal/RN, 17 de Novembro de 2025.