Procedimento Comum Cível 0874504-75.2022.8.20.5001 - TJRN

Procedimento Comum Cível 0874504-75.2022.8.20.5001 - TJRN | JusConsulta

Movimentações

Definitivo

03/02/2026, 19:17

Expedição de documento (Outros documentos)

30/01/2026, 10:59

Documento (Certidão)

12/12/2025, 08:11

Decurso de Prazo

06/12/2025, 00:11

Publicação

28/11/2025, 01:44

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

28/11/2025, 01:44

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO DESPACHO Processo: 0874504-75.2022.8.20.5001. AUTOR: NATALIA SOUZA DE OLIVEIRA REU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE DESPACHO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 9ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Vistos etc. Atentando-se ao depósito de Id. 166392416 e a anuência da autora no Id 167118983, determino: a) expeça-se alvará de pagamento, imediatamente, na forma a seguir: i) R$ 6.869,38 (seis mil, oitocentos e sessenta e nove reais e trinta e oito centavos) e seus acréscimos legais, em favor de NATÁLIA SOUZA DE OLIVEIRA - CPF: 073.717.514-18, a ser pago na instituição bancária BANCO SANTANDER, na agência 2292 e conta corrente 01080641-3, de titularidade da parte credora, segundo petição de Id. 167118983. ii) R$ 31.551,94 (trinta e um mil, quinhentos e cinquenta e um reais e noventa e quatro centavos) e seus acréscimos legais, em favor de SANTOS & GULDE ADVOCACIA EMPRESARIAL - CNPJ: 22.150.459/0001-04, relativamente aos honorários sucumbenciais e contratuais, a ser pago na instituição bancária BANCO DO BRASIL, na agência 2298-5 e conta corrente 22372-7, de titularidade do advogado/sociedade advogados, segundo petição de Id. 167118983. Se não for possível a utilização dos dados constantes no processo, promova-se a intimação da parte interessada, objetivando a complementação das informações necessárias à emissão do alvará deferido em seu favor. b) após, arquivem-se com baixa na distribuição. P.I. Cumpra-se com as cautelas legais. NATAL/RN, (data e hora do sistema). RICARDO ANTÔNIO MENEZES CABRAL FAGUNDES Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

27/11/2025, 00:00

Expedição de documento (Outros documentos)

26/11/2025, 08:47

Expedição de alvará de levantamento

25/11/2025, 10:57

Decurso de Prazo

24/10/2025, 00:45

Decurso de Prazo

24/10/2025, 00:45

Publicação

21/10/2025, 07:34

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

21/10/2025, 07:34

Conclusão (para despacho)

17/10/2025, 08:49

Petição (Petição (outras))

16/10/2025, 15:41

Documentos

Intimação

•27/11/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA Apelante: Sul América Companhia de Seguro Saúde. Advogado: Dr. Antônio Eduardo Gonçalves de Rueda. Apelada: Natália Souza de Oliveira. Advogado: Dr. Diogo José dos Santos Silva. Relator: Desembargador João Rebouças. Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL PRESCRITA POR PROFISSIONAL HABILITADO. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. CONHECIMENTO DE DESPROVIMENTO DO RECURSO. PRECEDENTES. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido inicial para determinar o custeio de cirurgia bucomaxilofacial indicada à parte autora, diagnosticada com “Atrofia do Rebordos Ósseo sem dentes (CID K 08.2)”, bem como condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial por parte do plano de saúde, sob o fundamento de se tratar de procedimento odontológico; e (ii) estabelecer se a recusa de cobertura justifica a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa de cobertura pelo plano de saúde mostra-se abusiva quando o procedimento prescrito por profissional da saúde visa tratar patologia que compromete funções essenciais do sistema estomatognático, como mastigação e deglutição, estando, portanto, relacionado à saúde geral e não apenas à estética ou odontologia comum. 4. O contrato firmado entre as partes está submetido ao Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), sendo nulas as cláusulas que restrinjam direitos essenciais do consumidor, nos termos do art. 424 do Código Civil. 5. A Constituição Federal, em seu art. 197, estabelece que os serviços de saúde, ainda que prestados pela iniciativa privada, são de relevância pública, cabendo ao Poder Público sua regulamentação e controle, visando à proteção da parte mais vulnerável da relação contratual. 6. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, em seus arts. 19, VIII e IX, impõe às operadoras de saúde o dever de garantir cobertura obrigatória a procedimentos bucomaxilofaciais realizados em ambiente hospitalar, quando prescritos por profissional habilitado. 7. A recusa injustificada de cobertura configura falha na prestação do serviço e ato ilícito, ensejando dano moral in re ipsa, em razão do sofrimento psíquico acrescido à condição já fragilizada da parte autora, conforme jurisprudência consolidada desta Corte. 8. O valor da indenização por danos morais fixado na sentença (R$ 7.000,00) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, cumprindo função compensatória e pedagógica sem configurar enriquecimento indevido. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso conhecido e desprovido. __________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 197; CC, art. 424; CDC, arts. 6º, I, 14 e 47; RN ANS nº 465/2021, art. 19, VIII e IX. Jurisprudência relevante citada: TJRN, AC nº 0801839-43.2022.8.20.5104, Rel. Des. Cláudio Santos, j. 11.04.2024; TJRN, AC nº 0828932-33.2021.8.20.5001, Rel. Desª. Berenice Capuxú, j. 03.04.2024; TJRN, AC nº 0856463-94.2021.8.20.5001, Rel. Juiz Convocado Eduardo Pinheiro, j. 10.04.2024; TJRN, AC nº 0853900-30.2021.8.20.5001, Rel. Des. Expedito Ferreira, j. 09.03.2024. ACÓRDÃO Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0874504-75.2022.8.20.5001 Polo ativo SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Polo passivo NATALIA SOUZA DE OLIVEIRA Advogado(s): DIOGO JOSE DOS SANTOS SILVA, YURY ESPINDOLA AGRA VALPASSOS Apelação Cível n.º 0874504-75.2022.8.20.5001. Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores da Primeira Turma da Segunda Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso nos termos do voto do Relator, que passa a fazer parte integrante deste. RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta pela Sul América Companhia de Seguro Saúde em face da sentença proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência, julgou procedente o pleito autoral para: “a) CONDENAR o plano de saúde réu na obrigação de fazer consistente na autorização e custeio dos procedimentos cirúrgicos e os insumos descritos no Id. 88577026; e b) CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo INPC, a partir da presente data de prolação de sentença, e acrescido de juros moratórios simples no percentual de 1% (um por cento) ao mês, estes a contar da citação. Tendo em vista a necessidade de adoção da obrigação de fazer, CONCEDO a tutela específica, na forma do disposto no art. 497, do Código de Processo Civil, e fixo o prazo de 20 (vinte) dias, para que o plano de saúde réu autorize/custei a realização do tratamento médico e insumos descritos no Id. 88577026”. No mesmo dispositivo, condenou o réu no pagamento e honorários advocatícios em 10% (dez pro cento) sobre o valor total da condenação. Em suas razões, alega a operadora de saúde que o procedimento solicitado é essencialmente odontológico (extração dentária com utilização de materiais especiais em ambiente hospitalar sob anestesia geral), e não médico. Sustenta que a auditoria médica verificou que o procedimento poderia ser realizado em ambiente ambulatorial sob anestesia local, havendo divergência nos códigos TUSS e OPME solicitados. Afirma que o contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares exclui expressamente o tratamento odontológico, logo a negativa foi dada nos termos de que se tratava de procedimento odontológico, passível de ser realizado em consultório dentário sob anestesia local, e que não foram encontrados imperativos clínicos que justificassem abordagem hospitalar. Declara que agiu licitamente ao negar a autorização, respeitando o contrato e a legislação pertinente (Lei nº 9.656/98 e Resolução CONSU nº 08/1998), que preveem mecanismos de regulação. Argumenta que a condenação em danos morais é indevida, pois a seguradora agiu no exercício regular de um direito reconhecido não praticando qualquer ilícito contra a apelada. Afirma que a recorrida não comprovou o dano moral, que exige a violação de direitos da personalidade, como dignidade, intimidade, vida privada, honra ou imagem. Ao final, requer o conhecimento e provimento do recurso, reformando a sentença ora impugnada, julgando totalmente improcedente os pedidos formulados pelo apelado na petição inicial, afastando inclusive a condenação em danos morais, ou minorando o valor aplicado. Foram apresentadas contrarrazões (Id 32098983). O feito não foi remetido ao Ministério Público por não se enquadrar nas hipóteses dos arts. 127 e 129 da Constituição Federal e arts. 176 a 178 do Código de Processo Civil. É o relatório. VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço dos recursos. O cerne da análise, consiste em saber se deve, ou não, ser mantida sentença, que julgou procedente o pedido inicial, para determinar que o plano de saúde arque com todos os custos necessários à realização de cirurgia pleiteada pela parte autora, bem como afastar a indenização por danos morais. Inicialmente, cumpre consignar que a relação contratual em análise trata-se de uma relação de consumo devidamente regulamentada pela Lei nº 8.078/1990, Código de Defesa do Consumidor. De plano, verifico que o demandante é usuário do plano de saúde da parte ré, necessitando de cirurgia de reconstrução buco maxilar em ambiente hospitalar, tendo em vista ter sido diagnosticado com “Atrofia do Rebordos Ósseo sem dentes (CID K 08.2)” (laudo do Id. 32098608), cuja patologia interfere diretamente nas funções do sistema estomatognático, provocando transtornos de fonação, deglutição e na ATM. Nesse contexto, a junta médica da operadora de saúde negou o pedido do procedimento cirúrgico sob o argumento de que técnica indicada é de natureza odontológica, além de assegurar a existência de “divergência assistencial e composição de junta médica ou odontológica (profissional assistente)” (Id 32098611). No entanto, consta laudo formulado por dentista pericial de urgência explicando a patologia da parte autora, concluindo que: “foi constatado uma perda óssea severa nos maxilares, perda de sustentação dos tecidos do rosto e tônus muscular, e inflamação nos tecidos intra-orais devido a má-adaptação das próteses dentárias. Esse quadro ocasiona uma perda funcional muito importante que afeta diretamente a capacidade de mastigar do paciente, ou seja, o impede de alimentar-se de maneira normal, além de causar dores constantes quando a mesma tenta mastigar algo com um pouco mais de rigidez” (Id 32098949) Com efeito, as regras contidas no Código Civil e as disposições constitucionais acerca da matéria devem preponderar, não sendo aceitáveis medidas impostas contratualmente que limitem ou inviabilizem o tratamento necessário ao paciente. Imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental do homem, reservando uma seção exclusiva para a matéria. Embora o artigo 197 da Constituição Federal tenha delegado a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos usuários do sistema privado de saúde. Deste modo, o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário. Ademais, o paciente não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto. No caso em questão, do conjunto probatório acostado aos autos, constata-se que a autora, apresenta sinais e sintomas de “dificuldade de mastigação e diversas perdas dentais oriundas de lesões cariosas”, conforme laudo pericial acostado nos autos. Sendo assim, resta inegável que o procedimento foi prescrito à parte autora, por médico especialista, por ser o mais adequado ao tratamento das enfermidades que acomete ao paciente. Diante disso, forçoso concluir pela abusividade da não autorização de cobertura em questão, pois não cabe à operadora do plano de saúde definir o procedimento e tratamento a ser seguido pelo profissional da saúde, cabendo somente a este administrar a escolha do tratamento. Por oportuno, cito precedentes desta Egrégia Corte que adotam o mesmo entendimento ora exposto: “EMENTA: CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR, RESPONSABILIDADE CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E PEDIDO DE DANOS MORAIS. APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS REALIZADOS JUNTO ÀS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 608 DO STJ. INSTRUMENTO QUE DEVE SER INTERPRETADO DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. INTELIGÊNCIA DO ART. 47 DO CDC. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA DE "OSTEOTOMIA ALVÉOLO PALATINA E RECONSTRUÇÃO DE MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO". DESCABIMENTO. PROCEDIMENTOS DE COBERTURA OBRIGATÓRIA, CONSOANTE AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ANS. NECESSIDADE DE PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DO USUÁRIO. DEVER DA OPERADORA DE SAÚDE DE CUSTEAR OS GASTOS NECESSÁRIOS PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. LESÃO DE CUNHO MORAL CONFIGURADA (DANO IN RE IPSA). DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. SENTENÇA MANTIDA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.” (TJRN – AC n.º 0801839-43.2022.8.20.5104 – Relator Desembargador Cláudio Santos - 1ª Câmara Cível – j. em 11/04/2024 – destaquei). “EMENTA: CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. ALEGAÇÃO DE SE TRATAR DE PROCEDIMENTO MERAMENTE ODONTOLÓGICO. REJEIÇÃO DO PROCEDIMENTO EM AMBIENTE HOSPITALAR. APLICAÇÃO DO DISPOSTO NO ARTIGO 19, INCISOS VIII E IX, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS, QUE ESTABELECE A NECESSIDADE DE COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO DENTRO DOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (TJRN – AC n.º 0828932-33.2021.8.20.5001 – Relatora Desembargadora Berenice Capuxú - 2ª Câmara Cível – j. em 03/04/2024 – destaquei). Desse modo, resta evidente a ilicitude da negativa da apelante a autorizar a realização do procedimento cirúrgico de reconstrução buco maxilar, devendo ser mantida a determinação imposta na sentença para o custeio do procedimento cirúrgico requerido na exordial. DO DANO MORAL Quanto ao pleito para excluir ou minorar a condenação do pagamento de indenização por danos morais, entendo que deve ser mantida a sansão aplicada na sentença. Ainda que o descumprimento não acarrete necessariamente a ocorrência de danos morais, estes são reconhecidos no caso porque a recusa injustificada de cobertura agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito do segurado, que já se encontra abalado e fragilizado com o problema de saúde que o acomete. É inegável que a negativa do Plano de saúde em não autorizar o procedimento cirúrgico da parte autora configura ato ilícito, o qual deve ser compensado em razão do abalo moral suportado pela autora, uma vez que é pacífico o entendimento jurisprudencial de que configura dano moral na modalidade in re ipsa a negativa injustificada do plano em cobrir procedimento prescrito por profissional que acompanha o segurado. Ademais, diante da jurisprudência pátria, para a configuração do dano de natureza moral não se necessita da demonstração material do prejuízo, e sim a prova do fato que ensejou o resultado danoso à moral da vítima, fato esse que deve ser ilícito e guardar nexo de causalidade com a lesão sofrida. Deste modo, presentes, in casu, os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar e inexistindo qualquer causa excludente da responsabilidade, insurge-se forçosa a obrigação da apelante/ré de reparar os danos que deu ensejo. Em casos semelhantes esta Egrégia Corte já decidiu: “EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E CONSTITUCIONAL. APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. IRRESIGNAÇÃO DE AMBAS AS PARTES. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIA COM INDICAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO COM INTERNAÇÃO HOSPITALAR (RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO E OSTEOTOMIA SEGMENTAR DA MAXILA). PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO ATO CIRÚRGICO NO PERÍODO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. PLANOS DE SAÚDE DEVEM GARANTIR COBERTURA AOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS BUCO-MAXILO-FACIAIS. INTELECÇÃO DO ART. 19, VIII E IX, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º 465/2021 DA ANS. NEGATIVA INJUSTIFICADA. ARGUMENTO DE EXCLUSÃO DE COBERTURA POR CONCLUSÃO DA JUNTA MÉDICA DO PLANO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO ATESTADO POR PROFISSIONAL MÉDICO COMO ADEQUADO AO TRATAMENTO DO PACIENTE. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO À VIDA. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANO MORAL CONFIGURADO. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO DO RÉU. CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO DA AUTORA.” (TJRN – AC n.º 0856463-94.2021.8.20.5001 – Relator Juiz Convocado Eduardo Pinheiro - 3ª Câmara Cível – j. em 10/04/2024 – destaquei). "EMENTA: CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. ALEGAÇÃO DE SE TRATAR DE PROCEDIMENTO MERAMENTE ODONTOLÓGICO. REJEIÇÃO DO PROCEDIMENTO EM AMBIENTE HOSPITALAR. APLICAÇÃO DO DISPOSTO NO ARTIGO 19, INCISOS VIII E IX, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS, QUE ESTABELECE A NECESSIDADE DE COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO DENTRO DOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (TJRN – AC n.º 0828932-33.2021.8.20.5001 – Relatora Desembargadora Berenice Capuxú - 2ª Câmara Cível – j. em 03/04/2024 – destaquei). “EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. À LEI N.º 9.656/98. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DISCIPLINA DO CÓDIGO CIVIL E CONSTITUIÇÃO FEDERAL. NÃO AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUXO MAXILAR. PROCEDIMENTO ATESTADO POR MÉDICO COMO ADEQUADO AO TRATAMENTO DO PACIENTE DIAGNOSTICADO COM DIVERSAS LIMITAÇÕES DE SAÚDE. NECESSIDADE DE COBERTURA DO TRATAMENTO INDISPENSÁVEL AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE. RECUSA SOB O ARGUMENTO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. COMPROVAÇÃO DOS TRANSTORNOS. DOENÇA QUE POSSUI COBERTURA OBRIGATÓRIA. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL IN RE IPSA CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO APLICADO CONFORME PRECEDENTES DA CORTE. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. PRECEDENTES.” (TJRN – AC n.º 0853900-30.2021.8.20.5001 – Relator Desembargador Expedito Ferreira - 1ª Câmara Cível - j. em 09/03/2024 - destaquei). Nessa linha de raciocínio, evidente o dano moral sofrido pelo demandante que, diante a necessidade de assistência continuada, teve que passar pela angústia e constrangimento de não obter o atendimento indicado pelo profissional habilitado para restabelecimento da sua saúde. Com efeito, na reparação pelo dano moral, não se busca a composição completa do gravame, mas se intenta operar uma justa compensação pelos prejuízos experimentados pela parte. Logo, o valor da indenização determinado na sentença não onere em demasia à parte ré, e atende à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte ré quanto a outros procedimentos de igual natureza. Assim, as razões contidas no recurso não são aptas a reformar a sentença atacada, devendo ser mantida a condenação da parte ré no pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais). Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso e majoro os honorários sucumbenciais à 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação. É como voto. Natal, data da sessão de julgamento. Desembargador João Rebouças Relator Natal/RN, 18 de Agosto de 2025.

28/08/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO Processo: 0874504-75.2022.8.20.5001. AUTOR: NATALIA SOUZA DE OLIVEIRA REU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE DECISÃO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 9ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Vistos etc. Trata-se de EMBARGOS DECLARATÓRIOS opostos por NATALIA SOUZA DE OLIVEIRA em face da r. sentença judicial de Id. 139880492 - que julgou procedente os pedidos autorais -, sob o fundamento de existência de omissão no concernente à concessão da tutela de urgência. Contrarrazões no Id. 142992155. Eis o breve relatório. Decisão: De início, conheço dos aclaratórios, posto que aforados por parte legítima, no prazo legal de cinco dias, pressupostos gerais necessários. Pois bem. Na realidade, a despeito da discussão doutrinária acerca da sua natureza, certo é que, a teor do preceito estampado no art. 1.022 do CPC, cabem Embargos de Declaração contra qualquer decisão judicial, quando houver ocorrência de obscuridade, erro material, contradição ou for omitido ponto sobre o qual devia pronunciar-se o juiz ou tribunal. Verifica-se obscuridade, quando a redação do julgado não for clara o suficiente, dificultando a própria análise do decisum. O erro material é, como o próprio nome induz, simples equívoco sanável – de digitação, por exemplo. A contradição, por seu turno, existe em razão da incerteza quanto aos termos do julgado, notadamente quando se utiliza o julgador de proposições inconciliáveis. Por fim, tem-se a omissão, quando o desate judicial não aprecia ponto ou questão que deveria ter sido dirimida. No caso em disceptação, busca-se que seja sanado omissão quanto à concessão da tutela de urgência. Verifica-se que, de fato, omissão na r. sentença judicial, uma vez que deixou de se pronunciar sobre a concessão da tutela de urgência ratificada pela parte autora no Id. 130509613. Ante o exposto, sem mais delongas, fiel aos lineamentos traçados na motivação, CONHEÇO e ACOLHO os aclaratórios opostos pela parte embargante e, por conseguinte, corrijo a omissão na sentença judicial. Para tanto, considere-se as modificações a seguir: Isso posto, fiel aos delineamentos traçados na motivação, JULGO PROCEDENTE os pedidos formulados na petição inicial para: a) CONDENAR o plano de saúde réu na obrigação de fazer consistente na autorização e custeio dos procedimentos cirúrgicos e os insumos descritos no Id. 88577026; e b) CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo INPC, a partir da presente data de prolação de sentença, e acrescido de juros moratórios simples no percentual de 1% (um por cento) ao mês, estes a contar da citação. Tendo em vista a necessidade de adoção da obrigação de fazer, CONCEDO a tutela específica, na forma do disposto no art. 497, do Código de Processo Civil, e fixo o prazo de 20 (vinte) dias, para que o plano de saúde réu autorize/custei a realização do tratamento médico e insumos descritos no Id. 88577026. Intime-se o réu, desta feita pessoalmente e por Oficial de Justiça (Súmula 410/STJ), para ciência e cumprimento da obrigação de fazer. Havendo descumprimento desta ordem, faculta-se à parte requerente a promoção do competente cumprimento provisório de decisão, na forma expressa pelo CPC e em autos apartados, viabilizando a apreciação de medidas coercitivas, dentre elas o bloqueio de valores, nos moldes do artigo 139, inciso IV do Código de Processo Civil. Condeno o réu em honorários advocatícios e custas processuais, com fulcro no art. 82, §2º c/c art. 85, caput e §2º do CPC. Fixo o percentual da sucumbência em 10% sobre o valor total da condenação. A respeito da sucumbência, anote-se que, “considerando a possibilidade de mensurar o valor relativo à obrigação de fazer, tal montante deve integrar a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais. Portanto, o termo condenação, previsto nos artigos 20, caput, do CPC/1973 e 85, parágrafo 2º, do CPC/2015, não se restringe à determinação de pagar quantia, mas também àquelas que possam ser quantificadas ou mensuradas” (EAREsp n. 198.124/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 27/4/2022, DJe de 11/5/2022). Consoante a regra do art. 1.024, §4º, com a modificação da sentença embargada, uma vez constatada a apresentação de apelação pela requerida (Id. 142918424), faculta-se à parte apelante o prazo de 15 (quinze) dias para complementar ou alterar as suas razões, nos exatos limites da modificação. Igual prazo, a complementação das contrarrazões pela parte apelada. Na sequência, remetam-se os autos ao Eg. TJRN, com as cautelas legais e homenagens de estilo. Transitado em julgado, arquivem-se os autos com baixa na distribuição. Intime-se. Cumpra-se. NATAL/RN (data e hora do sistema). RICARDO ANTÔNIO MENEZES CABRAL FAGUNDES Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

13/05/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA Processo: 0874504-75.2022.8.20.5001. AUTOR: NATALIA SOUZA DE OLIVEIRA REU: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGUROS SAÚDE S/A SENTENÇA Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 9ª Vara Cível da Comarca de Natal Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Vistos etc. Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por NATALIA SOUZA DE OLIVEIRA em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, partes qualificadas. Noticiou-se que a autora apresentou quadro de dor facial atípica, dificuldade de mastigação e deglutição, cuja severidade demanda a realização de procedimentos cirúrgicos de osteotomias segmentares da maxila, alvéolo-palatinas e crânio-maxilares complexas. Relatou-se que o requerimento de cobertura foi rejeitado pelo réu, sob o argumento de que se trata de procedimento odontológico realizável em ambiente clínico com anestesia local. Ajuizou-se a presente ação requerendo a concessão de tutela de urgência, para que o requerido autorize e custeie a realização do procedimento e todos os materiais solicitados, bem como a internação hospitalar e anestesia geral. No mérito, pugnou-se pela procedência dos pedidos autorais com a confirmação da liminar e indenização por danos morais na importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais), além de custas e honorários advocatícios. Inicial acompanhou procuração e documentos. Custas recolhidas no Id. 90927163. Despacho de Id. 88586246 determinou a intimação do réu para manifestação prévia. Manifestação de Id. 89087893, em que o demandado argumentou a ausência dos pressupostos legais ensejadores da concessão de tutela antecipada. Contestação (Id. 89766152), na qual se defendeu a exclusão contratual da intervenção pretendida e a validade da negativa, que se deu após conclusão desfavorável pela junta médica que analisou a solicitação da autora. Pugnou-se pela realização de perícia médica. Réplica no Id. 93098478. Decisão de Id. 93182684 não concedeu a liminar. Instadas a manifestarem o interesse na dilação probatória, o réu pugnou pela realização de perícia (Id. 93998451), enquanto a autora se manteve silente (Id. 97050490). Certidão de agravo de instrumento provido no Id. 95750301. Petição de Id. 100466361 informa o cumprimento da liminar. Despacho de Id. 102465733 deferiu a produção de prova técnica. As partes apresentaram quesitos (Ids. 103428883 e 104196198). Laudo pericial no Id. 113879090. Despacho de Id. 122785853 determinou a complementação do parecer do expert. Complementação no Id. 128574539. As partes se manifestaram acerca do relatório técnico (Ids. 130290595 e 130509613). É o que interessa relatar. Decisão: Preambularmente, é necessário frisar que a relação discutida nos autos tem caráter essencialmente consumerista. À luz do entendimento do Superior Tribunal de Justiça, esboçado na Súmula 608, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. A natureza do contrato firmado entre as partes é evidente pelas insígnias no cartão juntado pela autora no Id. 88577022. Aliás, não constitui fato controverso, pois os litigantes confirmam e admitem seus termos. Adite-se, que conforme tem entendido a jurisprudência, a hipossuficiência de que trata o artigo 6º, inciso VIII, do CDC, um dos requisitos que autoriza a inversão do ônus da prova, não se refere à condição econômica do consumidor, e sim às hipóteses em que este, em razão da presença de complexas questões de ordem técnica de conhecimento restrito da fornecedora, se encontre em extrema dificuldade de produzir a prova necessária. A despeito disso, na ausência de inversão do ônus probatório na instrução processual, deve ser aplicada a distribuição estática ou ordinária do onus probandi, segundo a qual a produção da prova deve obedecer ao disposto no art. 373, I e II do CPC, de modo que o ônus da prova incumbe ao autor quanto ao fato constitutivo de seu direito; e ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor. Não se descura, contudo, de que as questões controvertidas devem ser elucidadas segundo o microssistema consumerista, de modo a garantir o equilíbrio entre parte consumidora-vulnerável e as empresas fornecedoras do produto. A partir do confronto das afirmações desenvolvidas em inicial com os argumentos defensivos, nota-se que a controvérsia processual é averiguar: (i) a obrigação de cobertura de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial em ambiente hospitalar, em que pese seu caráter odontológico; e (ii) a imprescindibilidade dos materiais elencados pelo cirurgião-dentista na solicitação de autorização. Obtempere-se, demais disso, que o debate objeto da lide, isto é, o dever (ou não) de cobertura pelo plano de saúde de procedimento cirúrgico, não diz respeito à sua ausência de previsão no rol da ANS – porquanto as intervenções pretendidas encontram-se contempladas pela Resolução Normativa 465/2021, fato constatável, inclusive, em consulta ao site https://www.ans.gov.br/ROL-web/pages/home.xhtml. No caso concreto, a autora apresenta sintomas de dificuldades de mastigação e deglutição como resultado de quadro de atrofia dos rebordos sem dentes (CID 10 K08.2) (Id 88577026). Após exames solicitados por seu cirurgião-dentista (Ids 88577028 e 88577027), foi constatada a necessidade de realização de procedimentos de osteotomias segmentares da maxila, alvéolo-palatinas e crânio-maxilares complexas, em ambiente hospitalar com anestesia geral. Ainda, na declaração de Id. 88577026, o profissional especialista reforça a premência da cirurgia, afirmando que “foi constatado uma perda óssea severa nos maxilares, perda de sustentação dos tecidos do rosto e tônus muscular, e inflamação nos tecidos intra-orais devido a má-adaptação das próteses dentárias. Esse quadro ocasiona uma perda funcional muito importante que afeta diretamente a capacidade de mastigar do paciente, ou seja, o impede de alimentar-se de maneira normal, além de causar dores constantes quando a mesma tenta mastigar algo com um pouco mais de rigidez”. Em resposta à solicitação de autorização, a seguradora argumenta, através de parecer prejudicial emitido por junta médica, que os procedimentos solicitados têm natureza odontológica, e, à vista disso, não justificam intervenção em ambiente hospitalar (Id. 88577629). Na oportunidade, a comissão técnica foi desfavorável à totalidade dos procedimentos e materiais solicitados (Id. 89087897). Pois bem. A respeito do tema, a Súmula Normativa nº 11, de 20 de agosto de 2007 da Agência Nacional de Saúde determina que é obrigatória a cobertura de procedimentos de natureza odontológica, desde que haja interesse comum à medicina e à odontologia: A solicitação de internação, com base no art. 12, inciso II da Lei n° 9.656, de 1998, decorrente de situações clínicas e cirúrgicas de interesse comum à medicina e à odontologia deve ser autorizada mesmo quando solicitada pelo cirurgião-dentista, desde que a equipe cirúrgica seja chefiada por médico. A cobertura dos procedimentos de natureza odontológica se dará respeitando o rol de procedimentos da ANS, contemplando todas as doenças que compõem a Classificação Internacional de Doenças – CID – da Organização Mundial de Saúde e, também, a segmentação contratada entre as partes. No mesmo sentido, a Resolução Normativa nº 465, de 24 de fevereiro de 2021 da Agência Nacional de Saúde garante a cobertura dos procedimentos bucomaxilofaciais nela previstos, incluído o custeio do material cirúrgico necessário e toda estrutura hospitalar apropriada à complexidade do caso: Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; IX - estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar; e Por conseguinte, se há previsão contratual do procedimento cirúrgico requerido para a solução da moléstia que acomete o paciente, deveria o plano réu ter demonstrado, por meio de laudos, pareceres técnicos ou prova pericial, por exemplo, sua ineficácia para o tipo de doença do autor, o que não ocorreu in casu. Nesse sentido, o laudo pericial acostado ao Id 113879090 atesta que os procedimentos cirúrgicos pleiteados são tratamentos hábeis a restabelecer o quadro de saúde da paciente e destaca a necessidade da reabilitação de sua função mastigatória. Ressalte-se, neste ínterim, que não cabe ao juízo analisar as habilidades técnicas e a perícia do cirurgião-dentista responsável pelo caso concreto, uma vez que estas questões permanecem fora do escopo da presente ação – que visa a realização de procedimento cirúrgico – e tampouco minoram a eficácia do tratamento prescrito para a solução da enfermidade que atinge o demandante. Em igual sentido, também já decidiu o C. Superior Tribunal de Justiça ao afirmar que "o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). Por isso, a pretendida exclusão do custeio da prescrição somente poderia ser acolhida se houvesse manifesto descompasso entre a moléstia e o tratamento proposto, o que não é o caso em disceptação. Há, na verdade, expresso requerimento demonstrando a necessidade e o cabimento do procedimento no caso do requerente. Não diverge dessa linha de raciocínio a Eg. Corte de Justiça Potiguar. In verbis: CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR, RESPONSABILIDADE CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E PEDIDO DE DANOS MORAIS. APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS REALIZADOS JUNTO ÀS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 608 DO STJ. INSTRUMENTO QUE DEVE SER INTERPRETADO DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. INTELIGÊNCIA DO ART. 47 DO CDC. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA DE "OSTEOTOMIA ALVÉOLO PALATINA E RECONSTRUÇÃO DE MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO". DESCABIMENTO. PROCEDIMENTOS DE COBERTURA OBRIGATÓRIA, CONSOANTE AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ANS. NECESSIDADE DE PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DO USUÁRIO. DEVER DA OPERADORA DE SAÚDE DE CUSTEAR OS GASTOS NECESSÁRIOS PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. LESÃO DE CUNHO MORAL CONFIGURADA (DANO IN RE IPSA). DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. SENTENÇA MANTIDA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0801839-43.2022.8.20.5104, Des. Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 11/04/2024, PUBLICADO em 12/04/2024) CIVIL, CONSUMIDOR E CONSTITUCIONAL. APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. IRRESIGNAÇÃO DE AMBAS AS PARTES. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIA COM INDICAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO COM INTERNAÇÃO HOSPITALAR (RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO E OSTEOTOMIA SEGMENTAR DA MAXILA). PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO ATO CIRÚRGICO NO PERÍODO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. PLANOS DE SAÚDE DEVEM GARANTIR COBERTURA AOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS BUCO-MAXILO-FACIAIS. INTELECÇÃO DO ART. 19, VIII E IX, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º 465/2021 DA ANS. NEGATIVA INJUSTIFICADA. ARGUMENTO DE EXCLUSÃO DE COBERTURA POR CONCLUSÃO DA JUNTA MÉDICA DO PLANO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO ATESTADO POR PROFISSIONAL MÉDICO COMO ADEQUADO AO TRATAMENTO DO PACIENTE. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO À VIDA. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANO MORAL CONFIGURADO. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO DO RÉU. CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO DA AUTORA. (APELAÇÃO CÍVEL, 0856463-94.2021.8.20.5001, Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 10/04/2024, PUBLICADO em 11/04/2024) Ademais, uma vez estabelecida a abusividade da conduta da operadora do plano de saúde ao indeferir os procedimentos cirúrgicos solicitados, analisa-se a legalidade da negativa de cobertura dos materiais listados pelo cirurgião-dentista na solicitação de Id. 88577026. Compulsando-se os autos, em especial os pareceres técnicos emitidos pelo expert nos Ids. 113879090 e 128574539, é possível atestar a pertinência e adequação dos materiais solicitados pelo cirurgião-dentista da parte autora, uma vez que “não foram observados excessos de material pertinentes à técnica proposta” (Id 128574539, pág. 2). Aliás, a respeito do tema, o perito judicial ainda esclarece que “a prerrogativa da indicação de fabricantes dos materiais a serem instalados no paciente é do cirurgião, pois depende da vivência/experiência com o referido em casos de sucesso em procedimentos anteriores. (…) A operadora poderá sugerir produtos e fabricantes nos quais tenha parceria comercial e registro junto à ANVISA, porém não impor o uso/instalação por parte do profissional” (Id 113879090, pág. 4) Nesse diapasão, a teor do conjunto probatório harmonioso e suficiente, é imperioso o reconhecimento da obrigação da ré em prestar o procedimento requerido pela parte autora, nos moldes do que fora prescrito no laudo de Id. 88577026. Diante da negativa indevida, a consequência lógica é a responsabilização civil para custear o tratamento prescrito. Na esteira desse pensamento, o art. 186 do Código Civil descreve o ato ilícito como o que por ação ou omissão voluntária ou culposa viola direito e causa danos a outrem. Ao mesmo tempo, o art. 932 do mesmo código impõe o dever de reparação do dano a quem comete o ilícito. É o caso dos autos. A requerida, por omissão, acabou por ferir o direito da autora que vinha cumprindo fielmente sua parte na relação contratual, emergindo-se o dever de indenizar. No respeitante ao pedido de condenação em danos morais, considerando as circunstâncias dos autos, encontram-se presentes os requisitos autorizadores do dever de indenizar. Decerto, indiscutível que houve aflição e angústia decorrentes da conduta da suplicada. Além da essencialidade do direito à saúde, a análise objetiva da situação desenhada torna possível e clara a percepção do sofrimento experimentado que, diante de situação tão grave teve atendimento necessário negado. In casu, cuida-se de procedimento cirúrgico essencial à boa evolução de saúde da parte demandante, situação que causa angústias e preocupações que superam o mero aborrecimento por inadimplemento negocial. Justamente quando o requerente mais precisava do atendimento teve a recusa do plano de saúde, abalando seu bem-estar e frustrando as expectativas de melhora a partir do correto diagnóstico de sua enfermidade. Assim, a recusa na cobertura de exame, que importe em atraso no início do tratamento mais adequado constitui, inegavelmente, conduta ilícita apta a gerar dano moral. Portanto, os elementos de convicção presentes no processo são suficientes para demonstrar a ocorrência do fato tido como ensejador do dever de indenizar, advindo o agravamento do prejuízo experimentado pela promovente, pois cuida-se de tratamento essencial para a retomada e manutenção da qualidade de vida da autora. Além disso, em matéria de autorização de procedimentos, a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a negativa a requisições de exames e procedimentos consiste em ato abusivo contrário à sistemática de defesa do consumidor e conduta atentatória à integridade extrapatrimonial do consumidor, fato gerador de abalo psicológico e angústia configuradores de dano moral indenizável, veja-se: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. RECUSA. CONDUTA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização, de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes. 2. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/9/2019, DJe de 24/9/2019). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1813476/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020). À falta de pressupostos legais taxativamente enumerados para quantificação da indenização deferida a título de danos morais, impõe-se que seu montante seja arbitrado de modo a guardar perfeita correspondência com a gravidade objetiva do fato e do seu efeito lesivo, bem assim com as condições sociais e econômicas da vítima e do autor da ofensa, ajustando-se ao princípio da equidade e à orientação pretoriana, segundo a qual a eficácia da contrapartida pecuniária está na aptidão para proporcionar tal satisfação em justa medida. Assim, atentando-se para os elementos de quantificação acima identificados – especialmente aqueles relacionados ao fato da negativa na aprovação do procedimento ter implicado à autora risco de agravamento e complicação de seu quadro de saúde (Id. 88577026) –, entende-se como suficiente e proporcional a indenização equivalente a R$ 7.000,00 (sete mil reais), a qual, consoante explicitado, diz respeito à dor, aflição e angústia sofrida em decorrência da conduta praticada pelo demandado, quantia condizente com as funções sancionatória e pedagógica da responsabilidade civil e em consonância com a proibição do enriquecimento sem causa (art. 884, CC). Anote-se que todos os argumentos deduzidos pelas partes e que poderiam infirmar esta sentença, ou seja, alterar a conclusão ora alcançada, foram enfrentados, tal como exige o artigo 489, §1º, inciso IV, do Código de Processo Civil. Isso posto, fiel aos delineamentos traçados na motivação, JULGO PROCEDENTE os pedidos formulados na petição inicial para: a) CONDENAR o plano de saúde réu na obrigação de fazer consistente na autorização e custeio dos procedimentos cirúrgicos e os insumos descritos no Id. 88577026; e b) CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo INPC, a partir da presente data de prolação de sentença, e acrescido de juros moratórios simples no percentual de 1% (um por cento) ao mês, estes a contar da citação. Condeno o réu em honorários advocatícios e custas processuais, com fulcro no art. 82, §2º c/c art. 85, caput e §2º do CPC. Fixo o percentual da sucumbência em 10% sobre o valor total da condenação. A respeito da sucumbência, anote-se que, “considerando a possibilidade de mensurar o valor relativo à obrigação de fazer, tal montante deve integrar a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais. Portanto, o termo condenação, previsto nos artigos 20, caput, do CPC/1973 e 85, parágrafo 2º, do CPC/2015, não se restringe à determinação de pagar quantia, mas também àquelas que possam ser quantificadas ou mensuradas” (EAREsp n. 198.124/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 27/4/2022, DJe de 11/5/2022). Tendo em vista a regra do art. 1.010, §3º, pela qual o juízo de admissibilidade da apelação fica a cargo do Tribunal ad quem, em caso de recurso de qualquer das partes, intime-se a parte adversa por meio de ato ordinatório para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.010, §1º, do CPC). Após esse prazo, em caso de recurso adesivo, já se proceda a intimação da parte apelante para fins de razões contrárias (art. 1.010, §2º, CPC), assinalando-se o prazo legal de 15 (quinze) dias. Tudo independente de nova conclusão. Por fim, em caso de recurso, após o transcurso dos prazos acima, que sejam os autos remetidos ao Egrégio Tribunal de Justiça com as cautelas legais e homenagens de estilo. Transitado em julgado, arquivem-se os autos com baixa na distribuição. Publique-se. Intime-se. NATAL/RN (data e hora do sistema). RICARDO ANTÔNIO MENEZES CABRAL FAGUNDES Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

28/01/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO DESPACHO Processo: 0874504-75.2022.8.20.5001. AUTOR: NATALIA SOUZA DE OLIVEIRA REU: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGUROS SAÚDE S/A DESPACHO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 9ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Vistos etc. Apresentado o laudo pericial e encaminhados os autos para julgamento, constata-se a necessidade de complementação do parecer técnico emitido pelo expert no Id 113879090, objetivando-se maiores esclarecimentos ao Juízo alusivos aos quesitos respondidos pelo profissional designado. À vista disso, converto o julgamento em diligência e determino: a) intime-se o Sr. perito para, no prazo de 15 (quinze) dias, promover as seguintes elucidações: i) Esclarecer sua resposta sobre “A Tabela SIMPRO é uma tabela utilizada por Operadores de planos de saúde para precificar os materiais cirúrgicos?", declinando se efetivamente o mencionado parâmetro é utilizado na situação em exame e indicando qual é o que dá suporte ao orçamento apresentado por ambas as partes. ii) Esclarecer sua resposta sobre “É correto asseverar que, a operadora de saúde pode autorizar qualquer material análogo ao solicitado e de outras marcas/fabricantes/fornecedores, desde que registrados na ANVISA e observadas as características (tipo, matéria-prima e dimensões). Caso negativo, favor justificar”, declinando se no caso em estudo a Seguradora poderia autorizar outro material diferente do que foi prescrito pelo médico assistente, em quantidade ou qualidade, informando sobre os critérios objetivos utilizados na escolha por parte do médico assistente e da prestadora de serviços. iii) Esclarecer se há registro de excesso na solicitação de materiais formulada pelo médico da demandante e se o resultado da junta médica da ré está revestido de justificativa técnica sustentada em critérios ético-científicos. b) Declinada a complementação, intimem-se as partes para que, no prazo comum de 10 (dez), querendo, manifestem-se acerca dos esclarecimentos. No mesmo prazo, em respeito ao contraditório e à ampla defesa, assim como à regra da não surpresa, vista à parte autora acerca do documento novo apresentado no Id 114669704. c) Cumpridas as diligências, certifique-se e retornem os autos conclusos para julgamento, com prioridade. Intime-se. Cumpra-se. NATAL/RN (data e hora do sistema). PATRICIO JORGE LOBO VIEIRA Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

10/06/2024, 00:00

06/12/2023, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO DESPACHO Processo: 0874504-75.2022.8.20.5001. AUTOR: NATALIA SOUZA DE OLIVEIRA REU: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGUROS SAÚDE S/A DESPACHO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 9ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Vistos etc. Autos conclusos em 20/03/2023 e analisados consoante art. 2º da Portaria nº 01/2022-9VC). 1 - Instadas para manifestação acerca da necessidade de produção de outras provas, a parte demandada requereu a produção de prova pericial (Id. 93998451). Havendo questão controvertida acerca da real necessidade de realização do procedimento solicitado pelo profissional acompanhante da requerente, necessário o deferimento da prova pericial. 2 - De logo, intimem-se as partes para, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentarem quesitos e indicarem assistente técnico, objetivando subsidiar o cálculo da proposta de honorários periciais. 3 - Em seguida, sendo o caso em disceptação perícia “Justiça Paga”, nomeio o perito Alexandre Jácome, cirurgião dentista, especialista em cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial, telefone (84) 99611-1001. 4 – Selecionado o perito, este deve indicar se aceita o encargo e apresentar proposta de honorários, no prazo de 5 (cinco) dias, declinando nos autos conta bancária para futura transferência de valores em seu benefício. 5 - Apresentada a proposta, intime-se a parte requerida para, no prazo de 10 (dez) dias, não havendo discordância, depositar o valor correspondente aos honorários periciais, conforme preceitua o art. 95 do Código de Processo Civil. Advirta-se, desde logo, de que o não recolhimento da importância acarretará a preclusão da produção da prova pericial, com o prosseguimento do feito com base na documentação colacionada. 6 - Registre-se que o competente incidente de suspeição e impedimento do expert sorteado é oportunizado às partes no prazo da Lei, consoante os arts. 144, 145 e 148 CPC. 7 - Recolhidos os honorários, intime-se o perito para dar início aos trabalhos periciais, fixando-se, desde já, o prazo de 30 (trinta) dias para a elaboração do laudo. 8 - Apresentado o laudo, vista às partes, pelo prazo comum de 10 (dez) dias, para pronunciamento ou requerimento de complementação. 9 - Com a entrega do laudo, fica autorizada a transferência dos honorários periciais depositados em favor do perito. 10 - Inexistindo impugnação ou pedido de complementação, encerre-se a perícia. 11 - A Secretaria encaminhe ao Sr. perito as cópias dos documentos solicitados para realização do trabalho pericial. Cumpra-se. NATAL/RN, (data e hora do sistema). PATRICIO JORGE LOBO VIEIRA Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

30/06/2023, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO Processo: 0874504-75.2022.8.20.5001. AUTOR: NATALIA SOUZA DE OLIVEIRA REU: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGUROS SAÚDE S/A DECISÃO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 9ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Vistos etc. Cuida-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por NATALIA SOUZA DE OLIVEIRA em desfavor de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGUROS SAÚDE S/A, qualificadas nos autos. A demandante relata possuir indicação médica para a realização de cirurgia ortogmática com a finalidade de corrigir a deformidade óssea local, por meio dos procedimentos de “Osteotomias Segmentares da Maxila – x2; Osteotomias Alvéolo-Palatinas – x2; e Osteotomias Crânio-Maxilares Complexas – x2”. Afirma ser necessária a realização da intervenção hospitalar, com o uso de anestesia geral, e utilização dos materiais listados no Id nº 88577026, em caráter emergencial, segundo laudo médico acostado aos autos. Continua aduzindo ter solicitado autorização da ré para execução do tratamento, cujo resultado reportou negativa sob a justificativa de que "Não há condição sistêmica comprovada por especialista que justifique essa intervenção odontológica em ambiente hospitalar" (Id. 88577629). Ajuizou-se a presente demanda pedindo: a) em sede de tutela de urgência, a realização imediata dos procedimentos prescrito à autora. b) no mérito, a procedência da ação com a confirmação da tutela de urgência e a condenação da ré ao pagamento de danos morais, custas e honorários sucumbenciais. Com a inicial, juntou documentos. Instado a manifestação, o réu apresentou petição (Id. 89087892). É o relatório. Decisão: Custas de ingresso recolhidas (Id. 88569370). Inicialmente cumpre destacar o fato de não descurar este juízo do entendimento jurisprudencial no sentido de competir ao médico assistente a indicação do tratamento da doença acobertada na proteção do plano de saúde contratado, na esteira do que já decidiu o Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. RECUSA. CLÁUSULA ABUSIVA. CÂNCER DE PRÓSTATA. HIFU. ULTRASSONOGRAFIA. ALTA INTENSIDADE. ROL DA ANS. TRATAMENTO NÃO EXPERIMENTAL. ANVISA. APROVAÇÃO. RAZÕES RECURSAIS. DEFICIÊNCIA. SÚMULA Nº 284/STF. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Nos termos da jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não impedindo que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3. Na hipótese, inviável rever as conclusões do tribunal de origem, baseadas na análise minuciosa das circunstâncias fáticas dos autos e na interpretação de cláusula contratual, consoante o disposto nas Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 4. A deficiência das razões recursais, sem indicação do dispositivo legal que entende malferido, impede o conhecimento do recurso. Súmula nº 284/STF. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1715563/PR, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/05/2021, DJe 07/05/2021) Esclareça-se, outrossim, que não obstante se esteja diante de uma relação de consumo e frente a um contrato de plano de saúde, do qual se deve reclamar especial cuidado do julgador, o fato concreto é que não se tem a demonstração inequívoca de um agir inidôneo ou contrário ao direito da autora pela parte ré, ao menos, destaque-se, para fins de concessão de uma medida de urgência. É que na documentação acostada aos autos pela parte demandante, não se tem a comprovação inequívoca de que a negativa do réu excedeu os limites do contrato de prestação de saúde suplementar negociado entre as partes. Ou seja, não se pode, ao menos em cognição sumária, afirmar-se convicção sobre a aparência de uma pretensão indevidamente resistida e, assim, passível de autorizar um provimento de urgência liminar. Deste modo, por mais que se esteja diante de situação fática de saúde, a tutela de urgência só deve ter lugar quando comprovada a ilegítima e ilegal resistência da parte demandada, associada à constatação de graves e sérios prejuízos à vida ou à higidez física do paciente usuário do plano de saúde. Ademais disso, os argumentos da parte demandada são firmes e alicerçados em maior grau de segurança, uma vez que a enfermidade que acomete a autora não apresenta características de situação cuja intervenção cirúrgica ocorra em caráter de urgência/emergência. Ainda, o próprio relatório médico acostado ao Id. 88577026 deixa de expressar quais os prejuízos caso o tratamento não seja realizado imediatamente, tampouco justifica a intervenção imediata. Assim, a concessão da tutela de urgência, por ora, não pode ter lugar. Isto posto, INDEFIRO A TUTELA de urgência requerida na inicial. Ultrapassado tal ponto, considerando o oferecimento de contestação (Id 89766149) - suprindo-se assim a necessidade de citação (art. 239, §1º, CPC); observando que a autora também ofereceu réplica (Id. 93098478), intimem-se as partes para, no prazo de 15 (quinze) dias, informarem acerca do interesse na produção de outras provas, especificando as que pretendem produzir e justificando a sua realização, ao passo que o silêncio sobre a necessidade de dilação probatória será considerado como requerimento para o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I do CPC. Existindo requerimento de dilação probatória, retornem conclusos para despacho. Silentes ou ausentes outros pedidos, faça-se conclusão para sentença, respeitando-se a ordem cronológica e as prioridades legais. Publique-se. Intime-se. NATAL/RN, (data e hora do sistema). PATRÍCIO JORGE LOBO VIEIRA Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

05/01/2023, 00:00

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Definitivo

Expedição de documento (Outros documentos)

Documento (Certidão)

Decurso de Prazo

Publicação

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Expedição de documento (Outros documentos)

Expedição de alvará de levantamento

Decurso de Prazo

Decurso de Prazo

Publicação

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Conclusão (para despacho)

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