Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
AUTOR: L. E. D. M. O. ADVOGADO(A)
AUTOR: Bruno Henrique Saldanha Farias (RN007305)
REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO(A)
REU: RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA (RN004909) SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO RIO GRANDE DO NORTE 5ª Vara Cível da Comarca de Natal PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (133) Nº 0806282-21.2023.8.20.5001 Vistos etc. Luísa Eloi de Moura Oliveira, representada por sua genitora Hellys Eloy de Moura, aforou Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Urgência c/c Indenização por Danos Morais, de nº 0842155-24.2019.8.20.5001, contra Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, todos devidamente qualificados nos autos, aduzindo, em apertada síntese, ser usuária do plano de saúde demandado, sendo portadora de autismo, razão pela qual necessita de tratamento especializado neste tipo de doença. Destaca a necessidade de terapias multidisciplinares, notadamente pelo método Denver, integração sensorial e abordagem comportamental. Relata negativa da ré em cobrir o tratamento prescrito, sob o pálio de não haver previsão no rol da ANS. Requer, sob os auspícios da justiça gratuita, seja concedida a antecipação da tutela, para determinar à ré que arque a realização do tratamento multidisciplinar com profissionais comprovadamente especialistas, requerendo, no mérito a confirmação da tutela antecipada, bem como a condenação da ré no pagamento de indenização moral. Tutela antecipada deferida em parte, conforme decisão de id 51225777, na qual determinada a autorização e custeio do tratamento da autora prescrito pelo médico assistente e equipe multiprofissional, sendo 1 sessão semanal com psicóloga, 3 sessões semanais de terapia fonoaudiologia, 2 sessões semanais de terapia ocupacional com integração social e 15 horas semanais com acompanhante terapêutica, pelo período apontado pelos respectivos profissionais, mas através de profissionais cooperados, credenciados ou conveniados com a demandada. A ré apresentou contestação no id 55286086, impugnando inicialmente a justiça gratuita concedida à autora, defendendo, no mérito, a inexistência de cobertura para os métodos específicos, a impossibilidade de escolher profissionais alheios aos parceiros da cooperativa médica, a validade das cláusulas limitativas e a inexistência de danos morais indenizáveis, requerendo, ao final, a improcedência do pedido. Réplica no id 67050241. Ata da audiência saneadora no id 127850023. Ata da audiência de instrução e julgamento no id 133612409. A parte autora apresentou suas alegações finais no id 135238894, enquanto a ré o fez no id 135920845. Com vista dos autos, o Ministério Público opinou pela procedência do pedido, conforme parecer de id 136346243. Tramita em conexo ação de obrigação de fazer com pedido de liminar inaudita altera pars c/c indenização por danos morais, de nº 0915690- 78.2022.8.20.5001, ajuizada por LUÍSA ELOI DE MOURA OLIVEIRA, menor impúbere, representada por sua genitora HELLYS ELOY DE MOURA, em face da UNIMED NATAL - SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. A autora alega, em resumo, que é cliente do plano de saúde da ré e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), tendo sido prescrito tratamento multidisciplinar, incluindo terapia pelo método ABA/Denver por 15 horas semanais. Apesar de inicialmente a ré ter autorizado e custeado o tratamento, recentemente informou que a terapia ABA/Denver só poderia ser realizada na rede credenciada, indicando diversas clínicas diferentes daquela que a autora já vinha sendo atendida desde 2019. A autora afirma que a mudança da equipe multidisciplinar que a acompanha é inviável, pois pode acarretar regressão e perda de habilidades já adquiridas, conforme laudos técnicos juntados. Diante disso, requer a concessão de liminar para determinar que a ré mantenha o tratamento da autora na Clínica Casulo Desenvolvimento Infantil, parceira da ré, bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. Tutela antecipada deferida, conforme decisão de id 92530505, na qual determinada a autorização e custeio do tratamento da autora pelo método ABA junto à Clínica Casulo Desenvolvimento Infantil. Em contestação, a UNIMED NATAL - SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO arguiu que: o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é taxativo, não sendo obrigatória a cobertura de tratamentos não previstos nesse rol, como o assistente terapêutico em ambiente domiciliar e escolar; o terapia ABA e o método Denver devem ser realizados em ambiente clínico, sendo que os pais e familiares podem ser capacitados para desenvolver as funções do assistente terapêutico em ambiente domiciliar; a hidroterapia e a terapia ocupacional com integração sensorial não são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde; a Unimed Natal possui rede credenciada apta e capacitada para atender seus beneficiários, não sendo obrigada a custear tratamentos fora dessa rede; o cálculo atuarial dos planos de saúde não contempla a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, o que geraria desequilíbrio econômico-financeiro; não há verossimilhança nas alegações da autora nem hipossuficiência que justifiquem a inversão do ônus da prova; não houve conduta ilícita da Unimed Natal que enseje indenização por danos morais. Réplica no id 96860735. Ata da audiência saneadora no id 127759402. Ata da audiência de instrução e julgamento no id 133612418. A autora ofertou suas razões finais no id 135238895, enquanto a ré o fez no id 135920859. Com vista dos autos, o Ministério Público opinou pela procedência do pedido, conforme parecer de id 136083053. Tramita em conexo ação de obrigação c/c indenização por danos morais com pedido de tutela de urgência inaudita alters pars, de nº 0806282- 21.2023.8.20.5001, ajuizada por LuÍsa Eloi de Moura Oliveira, menor impúbere, representada por sua genitora Hellys Eloy de Moura, em face da UNIMED NATAL - SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. A autora alega, em resumo, que é cliente do plano de saúde da ré desde 2016 e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de tratamento multidisciplinar com fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicomotricidade, psicopedagogia, atividade física e psicologia com abordagem ABA. Aduz que a ré autorizou e custeou as terapias inicialmente, mas em 29.12.2022 informou a clínica que as terapias estariam desautorizadas, rompendo o vínculo terapêutico já estabelecido. Diante disso, a autora requer: a) a concessão de medida liminar para determinar que a ré autorize e custei as terapias com a equipe multidisciplinar que já a acompanha, na Clínica Semeares; b) no mérito, a procedência da ação para condenar a ré a autorizar e custear integralmente o tratamento indicado, bem como indenizá-la por danos morais no valor de R$ 5.000,00. Tutela antecipada indeferida, conforme decisão de id 94958014, na qual concedida a justiça gratuita à autora. Em contestação, a UNIMED NATAL - SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO arguiu a preliminar de coisa julgada, alegando que o objeto do presente processo já está afetado pela coisa julgada formada nos autos da ação nº 0842155- 24.2019.8.20.5001, onde foi determinado que o tratamento da autora fosse realizado dentro da rede credenciada. No mérito, a UNIMED NATAL arguiu que possui rede credenciada com capacidade de realizar todo o tratamento prescrito para a autora, tendo inclusive disponibilizado à genitora da menor a relação de clínicas credenciadas. Alegou que, caso entenda-se pelo custeio fora da rede credenciada, o reembolso deve se limitar aos valores da tabela do plano de saúde. Arguiu ainda a necessidade de observância do cálculo atuarial realizado pela operadora e a inexistência de danos morais. Réplica no id 106805994. Ata da audiência saneadora no id 127759414. Ata da audiência de instrução e julgamento no id 133612428. A autora ofertou suas razões finais no id 135238896, enquanto a ré o fez no id 135920868. Com vista dos autos, o Ministério Público opinou pela procedência do pedido, conforme parecer nos autos conexos. É o relatório. Decido: Iniciando o julgamento do feito 0842155-24.2019.8.20.5001, debate-se a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde fornecer as terapias multidisciplinares relativas ao transtorno do espectro autista, em clínica não credenciada à operadora de plano de saúde, inclusive com fornecimento de assistente terapêutico, bem como a possibilidade de indenização em decorrência de negativa de atendimento. De início, bem se vê ser flagrante a relação de consumo noticiada no presente feito, por envolver o fornecimento de serviço de assistência médico-hospitalar ao destinatário final, nos moldes dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, conforme instrumento de id 55286087. Nesse passo, deve ser a demanda apreciada à luz do aludido Diploma Consumerista, sem olvidar o regramento estabelecido pela Lei nº. 9.656/98, a qual é clara ao dispor sobre as coberturas obrigatórias que devem compor o plano referência, nos termos do art. 12, inciso I, alínea “g”, o qual transcrevo adiante: Dispõem o art. 12 da citada Lei nº. 9.656/98: "Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) I - quando incluir atendimento ambulatorial: (…) b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)” O art. 10, § 4º, da referida lei, assevera: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes, de procedimentos de alta complexidade e das dispostas nas alíneas “c” do inciso I e “g” do inciso II do caput do art. 12, será estabelecida em norma editada pela ANS. (Redação dada pela Medida Provisória nº 1.067, de 2021)” Neste cenário, o Superior Tribunal de Justiça, no acórdão que julgou o EREsp nº 1.889.704/SP, estabeleceu a taxatividade mitigada do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, de modo que a operadora de plano de saúde não é obrigada arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista, destacando que, excepcionalmente, a cobertura do tratamento não previsto no rol será obrigatória quando preenchidos os seguintes requisitos: (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. De igual modo, a ANS, através do § 4° do art. 6°, da RN n° 465/2021 alterado pela Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, impõe às operadoras de plano de saúde o atendimento pelo método procedimental requisitado pelo médico assistente, senão vejamos: “a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”, garantindo o seu anexo II, item 109, a cobertura de programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento. Portanto, flui das normas citadas que no concernente ao período anterior à publicação da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, da ANS, devem ser averiguados os requisitos elencados pelo STJ no acórdão que julgou o EREsp nº 1.889.704/SP, já no concernente ao período posterior a publicação da referida resolução, os métodos indicados pelo médico assistente foram incorporados ao rol de procedimentos da ANS, haja vista os termos da disposição citada, sendo, por conseguinte, de cobertura obrigatória. Com efeito, em relação ao período anterior à publicação da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, da ANS, cabia à parte ré comprovar a existência de tratamento eficaz já incorporado ao rol da ANS a substituir os litigados, a existência de indeferimento expresso da ANS no tocante à incorporação das terapias litigadas ao rol da ANS, a ineficácia das terapias litigadas para o tratamento da parte autora, bem como a contraindicação das terapias litigadas para o tratamento da parte autora, por órgão técnico, conforme ônus da prova estabelecido na decisão saneadora, entretanto, a requerida não se desincumbiu do seu encargo, razão pela qual deve arcar com o ônus processual decorrente da ausência de prova do fato determinante à resolução do mérito, nos termos do art. 373, inciso II, do CPC, considerando-se demonstrada a inexistência de outras terapias incorporadas ao rol da ANS a substituir as terapias litigadas, do indeferimento expresso da ANS para incorporação das terapias litigadas ao rol da ANS, a eficácia das terapias litigadas, bem como a recomendação de órgão técnico. Devo pontificar que, no que concerne especificamente ao método DENVER, o parecer de id 151641611, no processo de nº 0842155-24.2019.8.20.5001, é inconclusivo no concernente à eficácia ou ineficácia do método DENVER aplicado no tratamento das pessoas com transtorno do espectro autista, destacando que incertezas do parecer se devem às limitações metodológicas destes estudos e ao relato limitados das informações, que reduzem a confiança em seus resultados, razão pela qual o referido parecer não demonstra a ineficácia do método DENVER. Portanto, diante da eficácia das terapias litigadas, o seu fornecimento é devido ao autor, sendo clara a abusividade da negativa de autorização das terapias litigadas e, por conseguinte, a configuração do descumprimento contratual e da falha na prestação do serviço por parte da operadora do plano de saúde, nos termos do art. 14, do CDC e do art. 475, do Código Civil, confirmando-se a tutela antecipada nesse sentido. Ressalto ainda não ser possível as empresas de saúde se eximir de cobrir determinado tratamento por não o ter incluído na sua base cálculo atuarial, prevalecendo o direito à saúde dos usuários. Dessarte, verificada a ilicitude da negativa de cobertura das terapias litigadas, cumpre-nos examinar o pedido indenizatório ventilado na inicial, o qual encontra fulcro no art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, bastando para o seu deferimento a demonstração do dano e do nexo causal, independentemente de culpa da construtora ré, por se tratar de responsabilidade objetiva. Quanto aos danos materiais, tendo em vista que a falha na prestação do serviço levou a parte autora a custear o tratamento de forma particular, deve a demandada indenizar a demandante, em face do prejuízo material suportado, que totaliza somente o valor de R$1.200,00 (um mil e duzentos reais), comprovado pelos documentos de identificadores 49039201 (pág. 4) e 49541826, estes únicos comprovantes de efetivos pagagamentos, nos termos do já citado art. 14, do Código de Defesa do Consumidor e do 475, do Código Civil. Em relação aos danos morais, de acordo com a prova dos autos, mormente o laudo de id 49541826, a parte autora foi diagnosticada com transtorno do espectro autista, CID F84, e o seu médico assistente solicitou a realização de tratamentos, cuja cobertura foi negada pela ré, agravando sobremaneira o estado de aflição psicológica da autora, que vê seu quadro se agravando enquanto a ré se nega a fornecer o tratamento necessário ao seu regular desenvolvimento. Não há dúvidas, portanto, de ter a negativa indevida da operadora do plano de saúde passado dos limites do mero descumprimento contratual e gerado fortes abalos psicológicos ao postulante, fazendo nascer prejuízos morais indenizáveis, consoante o reiterado entendimento do Superior Tribunal de Justiça: "CIVIL. RECURSO ESPECIAL. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. NEGATIVA INJUSTA DE COBERTURA SECURITÁRIA MÉDICA. CABIMENTO. 1. Afigura-se a ocorrência de dano moral na hipótese de a parte, já internada e prestes a ser operada - naturalmente abalada pela notícia de que estava acometida de câncer -, ser surpreendida pela notícia de que a prótese a ser utilizada na cirurgia não seria custeada pelo plano de saúde no qual depositava confiança há quase 20 anos, sendo obrigada a emitir cheque desprovido de fundos para garantir a realização da intervenção médica. A toda a carga emocional que antecede uma operação somou-se a angústia decorrente não apenas da incerteza quanto à própria realização da cirurgia mas também acerca dos seus desdobramentos, em especial a alta hospitalar, sua recuperação e a continuidade do tratamento, tudo em virtude de uma negativa de cobertura que, ao final, se demonstrou injustificada, ilegal e abusiva. 2. Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência do STJ vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura securitária médica, na medida em que a conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, o qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. 3. Recurso especial provido." (STJ. REsp 1190880/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/05/2011, DJe 20/06/2011) (Grifei) "Civil e processo civil. Recurso especial. Ação de indenização por danos materiais e compensação por danos morais. Recusa do plano de saúde em arcar com custos de cirurgia e implante de 'Stent Cypher', ao argumento de que tal aparelho seria, ainda, experimental. Alegação negada pelas provas dos autos e pela própria conduta posterior da seguradora, que nenhuma objeção impôs a idêntico pedido, em data posterior. Danos morais configurados, de acordo com pacífica jurisprudência do STJ. Perdas e danos. Possibilidade de pedido específico já na inicial, não realizado pelo autor. Impossibilidade de delegação da questão à liquidação da sentença em tal circunstância. - Na esteira de diversos precedentes do STJ, verifica-se que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, já que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele. (...)." (STJ. REsp 993.876/DF, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/12/2007, DJ 18/12/2007, p. 279) (Grifei) No tocante ao quantum indenizatório, este deve ser arbitrado pelo magistrado em montante razoável, levando em consideração a gravidade da ofensa cometida, o abalo sofrido pela vítima, as condições socioeconômicas das partes e o caráter pedagógico da indenização. No caso sub judice, levando em conta a gravidade da enfermidade do demandante, bem como o porte financeiro dos envolvidos, entendo como devido o valor da condenação no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Quanto ao fornecimento das terapias por profissionais não credenciadas à operadora ré, acentuo que os planos de saúde têm a obrigação de fornecer o tratamento mínimo indicado pela Lei. 9.868/2008, em regra através de serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados. Somente quando não for possível o atendimento por profissionais próprios ou conveniados exsurge a obrigação de custear os serviços junto a outros profissionais. É o que flui do art. 12, inciso VI e § 5º: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos d que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano- referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;(…)” Com efeito o documento de id 92447042, do processo de nº 0915690- 78.2022.8.20.5001, em conjunto com o depoimento de id 133612409 demonstram a existência de clínicas credenciadas à ré aptas ao atendimento da parte autora, não sendo o vínculo terapêutico óbice ao tratamento do autor nas clínicas listadas no documento citado, haja vista a ausência de previsão legal obrigando a operadora de plano de saúde a manter o tratamento do beneficiário, com profissionais com os quais criou esse vínculo. Devo pontificar que, não obstante a testemunha Rafael Oliveira Melchuna tenha sido ouvida como declarante, seu depoimento tem valor probatório, nos termos do art. 447, § 5º, do CPC, o qual é corroborado pela lista apresentada pela ré. Portanto, evidenciada a existência de profissionais habilitados à execução das terapias litigadas, na rede credenciada à operadora ré, não se cogita o custeio do tratamento litigado em prestador de serviço não integrante da sua rede credenciada, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98. Noutro quadrante, em relação à cobertura de acompanhamento por assistente ou analista terapêutico, destaco que a referida atividade não é regulamentada, não existindo base legal para afirmar que este desenvolve funcionalidades ligadas à saúde, não sendo possível impor seus custos ao plano de saúde, pois, como dito, somente é obrigado a responder pelas obrigações delineadas pelo arts. 10 e 12, da Lei dos Planos de Saúde. Importante mencionar ainda que embora a Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista assevere, em seus arts. 2º, III e 3º, III, "b", o atendimento multiprofissional aos portadores do transtorno, como diretriz e direito básico da pessoa com Transtorno do Espectro Autista, não criou obrigatoriedade aos planos de saúde para assumir custos com tratamento que não estão regidos na Lei de Planos de Saúde. Registro entendimento do E. TJ/RN a respeito do acompanhamento terapêutico escolar/domiciliar: “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. TRATAMENTO PARA CRIANÇA AUTISTA COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. PRESCRIÇÃO FEITA PELO MÉDICO ASSISTENTE. INDEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA AO ARGUMENTO DE QUE OS SERVIÇOS POSTULADOS NÃO CONSTAM DO ROL ANS. RECUSA INDEVIDA EM GRANDE PARTE. ACOMPANHAMENTO ESCOLAR. ATIVIDADE ESTRANHA A ÁREA DA SAÚDE. RECUSA DEVIDA NESTE PONTO. AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO. OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO. REFORMA PARCIAL DA DECISÃO AGRAVADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO, EM PARTE. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer da 9ª Procuradoria de Justiça, conhecer e dar parcial provimento ao Agravo de Instrumento, para, reformando a decisão agravada, deferir, em parte, a tutela de urgência requerida. Adiante, pela mesma votação, julgar prejudicado o Agravo interno de Id 10913602, tudo nos termos do voto do Relator, parte integrante deste."(AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0808704- 05.2021.8.20.0000, Dr. AMAURY DE SOUZA MOURA SOBRINHO, Gab. Des. Amaury Moura Sobrinho na Câmara Cível, ASSINADO em 15/12/2021). "EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). DECISÃO QUE DEFERIU PARCIALMENTE A TUTELA ANTECIPADA PARA DETERMINAR QUE O PLANO DE SAÚDE CUSTEIE O TRATAMENTO MUSTIDISCIPLINAR COM TERAPIAS ESPECÍFICAS, PRESCRITAS PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O AUTOR, À EXCEÇÃO DOS SERVIÇOS DE CUNHO PEDAGÓGICO. ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR E ESCOLAR, ALÉM DE PROFESSOR AUXILIAR, QUE EXTRAPOLAM A FINALIDADE DO PLANO DE SAÚDE, QUE NÃO TEM OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O SERVIÇO. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO INSTRUMENTAL, REVOGADA A MEDIDA DE URGÊNCIA RECURSAL. DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU MANTIDA. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas, ACORDAM os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em dissonância com o parecer ministerial, conhecer e negar provimento ao recurso instrumental, revogando a medida de urgência recursal anteriormente deferida, mantendo-se a decisão agravada em sua integralidade, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste. Prejudicado o agravo interno interposto." (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807921- 13.2021.8.20.0000, Dr. JUDITE DE MIRANDA MONTE NUNES, Gab. Desª. Judite Nunes na Câmara Cível - Juiz Convocado Dr. Eduardo Pinheiro, ASSINADO em 26/11/2021) (Grifos acrescidos) Portanto, não assiste razão à autora quanto ao direito à cobertura do acompanhamento de assistente terapêutico em ambientes escolar e domiciliar. Finalizando, no tocante aos ônus sucumbenciais no presente feito, observo que a demandante pediu reparação moral de R$ 10.000,00 (dez mil reais), tendo sido deferido o quantum de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Cediço que a súmula 326 do Superior Tribunal de Justiça dita que a condenação moral em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca. Certo ainda que o art. 927, IV, do Novo Código de Processo Civil preconiza a observância, pelos juízes e tribunais, dos enunciados das súmulas do STJ em matéria infraconstitucional. Porém, o mesmo Diploma Processual prevê a possibilidade de não aplicação de entendimento sumulado, desde que o julgador demonstre a existência de distinção no caso em julgamento (“distinguishing”) ou a superação do entendimento (“overruling”), como flui do seu art. 489, § 1º, VI. No tocante à súmula em análise, mister ressaltar inicialmente que a mesma foi editada à luz do Código de Processo Civil de 1973, o qual admitia a postulação de indenização moral sem a indicação do valor reparatório almejado pelo autor. Dessa feita, a fixação do montante indenizatório moral era atribuída ao julgador, de sorte que, mesmo nos casos em que o autor indicava um montante reparatório específico, a concessão de valor inferior não era entendida como sucumbência recíproca. A nova sistemática processual introduzida pelo Código de 2015 trouxe inovações substanciais à matéria, destacando-se que passou a exigir a indicação do valor pretendido na ação indenizatória fundada em dano moral, não mais se admitindo o pleito reparatório moral genérico sem apontamento de valor específico, estabelecendo que o valor da causa deve ser congruente com o quantum indenizatório almejado, conforme o art. 292, V, do Digesto Processual. Verifica-se, portanto, que a fixação do valor reparatório deixou de ser incumbência do julgador e passou a ser ônus do próprio postulante. Cabe ao juiz somente verificar se o montante almejado é condizente ou não com o caso concreto, de sorte que, sendo rejeitado o valor proposto, há, de fato, sucumbência autoral. Nesse ponto, convém trazer à baila a lição doutrinária: “Problema que merece cuidadosa análise é a do pedido genérico nas ações de reparação moral: o autor deve ou não quantificar o valor da indenização na petição inicial? A resposta é positiva: o pedido nestas demandas deve ser certo e determinado, delimitando o autor quanto pretende receber como ressarcimento pelos prejuízos morais que sofreu. Quem, além de próprio autor, poderia quantificar a “dor moral” que alega ter sofrido? Como um sujeito estranho e por isso mesmo alheio a esta “dor” poderia aferir a sua existência, mensurar a sua extensão e quantificá-la em pecúnia? A função do magistrado é julgar se o montante requerido pelo autor é ou não devido; não lhe cabe, sem uma provocação do demandante, dizer quanto deve ser o montante. Ademais, se o autor pedir que o magistrado determine o valor da indenização, não poderá recorrer da decisão que, por absurdo, a fixou em um real (R$ 1,00), pois o pedido teria sido acolhido integralmente, não havendo como se cogitar interesse recursal”. (DIDIER JR., Fredie. Curso de Direito Processual Civil. Vol. 1. 17. ed. Salvador: Ed. Jus Podivm, 2015. p. 581) O entendimento acima se coaduna com o ora defendido. Na sistemática anterior, como incumbia ao juiz fixar o montante indenizatório, o deferimento de valor inferior ao almejado não implicava sucumbência, pois o pedido de reparação foi integralmente acolhido, mesmo que em montante menor. Com a nova ordem processual, cabendo à própria parte a indenização do valor reparatório, a rejeição deste valor e deferimento de montante inferior implica sucumbência, pois o pleito formulado não foi integralmente acolhido. Resta demonstrada, portanto, a superação do entendimento que levou à edição da súmula 326 do STJ, razão pela qual deixo de aplicá-la, obedecendo a fundamentação exigida pelo art. 489, § 1º, do Digesto Processual Civil. Levando em conta in casu o pedido de R$ 10.000,00 (dez mil reais) e o acolhimento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), o acolhimento integral das terapias requeridas, e a rejeição do custeio do assistente terapêutico e do atendimento em clínica não credenciada, redução do dano material, resta configurada a sucumbência recíproca, devendo a demandante arcar com 50% (cinquenta por cento) das verbas sucumbenciais, cabendo o restante à parte acionada. Passando à análise do feito conexo, de n° 0915690-78.2022.8.20.5001, debate- se nos autos o direito à cobertura do tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada, com profissionais especializadas na aplicação do método ABA, na Clínica Casulo Desenvolvimento Infantil. Como já destacado anteriormente, os planos de saúde têm a obrigação de fornecer o tratamento mínimo indicado pela Lei. 9.868/2008, em regra através de serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados. Somente quando não for possível o atendimento por profissionais próprios ou conveniados exsurge a obrigação de custear os serviços junto a outros profissionais. É o que flui do art. 12, inciso VI e § 5º: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos d que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano- referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;(…)” No caso dos autos, constatada a existência de profissionais habilitados à execução das terapias litigadas, na rede credenciada à operadora ré, não sendo o vínculo terapêutico óbice ao tratamento do autor nas clínicas listadas no documento citado, haja vista a ausência de previsão legal obrigando a operadora de plano de saúde a manter o tratamento do beneficiário, com profissionais com os quais criou esse vínculo, não se cogita a cobertura do tratamento litigado fora da rede credenciada a operadora ré, não merece prosperar o viso autoral, inclusive no tocante os danos morais. Passando à análise do feito conexo, de n° 0806282-21.2023.8.20.5001, debate- se nos autos o direito à cobertura do tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada, em virtude do vínculo terapêutico com os profissionais que realizam as intervenções de Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia, Clínica Semeares. Igualmente, como já exposto alhures, a autora não tem direito a cobertura do tratamento litigado, fora da rede credenciada a operadora requerida, em face da existência de profissionais aptos à realização do tratamento, na rede própria da ré, consoante o já citado art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, não merecendo prosperar o viso autoral, inclusive no tocante ao dano moral, haja vista a licitude da conduta da ré.
Ante o exposto, com fundamento nos dispositivos legais citados, no tocante o processo de nº 0842155-24.2019.8.20.5001, julgo parcialmente procedente o viso autoral para determinar que o plano de saúde demandado autorize e custeie o tratamento prescrito à parte autora, com psicologia (1 vez por semana), neuropediatria (1 vez por mês), fonoaudiologia (3 vezes por semana), terapia ocupacional pelo método DENVER (3 vezes por semana), de forma contínua e por tempo indeterminado, em clínica da rede própria, credenciada ou referenciada a operadora do plano de saúde autoral. Condeno a ré no ressarcimento de R$ 1.200,00 (um mil e duzentos reais) à autora, a título de danos materiais, com incidência de correção monetária pelo IPCA desde o pagamento, e juros moratórios à Taxa Referencial do Sistema Especial de Liquidação e Custódia (SELIC), deduzido o IPCA, desde a citação. Condeno a ré no pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, corrigido monetariamente pelo IPCA a partir da publicação desta sentença (Súmula 362 do STJ) e com incidência de juros moratórios à Taxa Referencial do Sistema Especial de Liquidação e Custódia (SELIC), deduzido o IPCA, desde a citação. Julgo improcedentes os pedidos autorais dos processos 0915690-78.2022.8.20.5001 e 0806282-21.2023.8.20.5001. No tocante o processo de nº 0842155-24.2019.8.20.5001, condeno ambas as partes no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da obrigação, compreendido pela soma dos valores da indenização moral com a obrigação de fazer, limitada ao período de um ano, aplicando-se por analogia o art. 85, § 9º, do CPC, imputando 50% (cinquenta por cento) a cada litigante, consoante o art. 86, caput, do CPC. Em relação aos processos de números 0915690-78.2022.8.20.5001 e 0806282- 21.2023.8.20.5001, condeno a parte autora no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa atualizado pelo IPCA, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Tendo em vista a justiça gratuita concedida à demandante nos autos 0806282- 21.2023.8.20.5001 e 0842155-24.2019.8.20.5001, a qual também estando ao feito 0915690- 78.2022.8.20.5001, suspendo a exigibilidade da sua parcela das verbas sucumbenciais, nos termos do art. 98, §§ 2º e 3º, do CPC. Após o trânsito em julgado, promova-se o cálculo das custas somente no processo de nº 0842155-24.2019.8.20.5001 e arquive-se. P. R. I. NATAL/RN, data registrada no sistema. LAMARCK ARAUJO TEOTONIO Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)