Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
AUTOR: EMANUELLE PEREIRA
REU: AMIL - ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A (AMIL NATAL) SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 6ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº: 0847822-59.2017.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Vistos etc.
Trata-se de Ação Revisional de Contrato c/c Repetição de Indébito e Danos Morais, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por EMANUELLE PEREIRA em face de ASL - ASSISTÊNCIA À SAÚDE LTDA., ambos qualificados nos autos. A autora alega, em síntese, ser beneficiária de plano de saúde operado pela ré e questiona a legalidade de reajustes aplicados em suas mensalidades, especificamente o reajuste anual por sinistralidade e o reajuste decorrente de mudança de faixa etária. Sustenta que tais aumentos são abusivos, carecem de transparência e oneram excessivamente o consumidor. Pleiteia a revisão das cláusulas contratuais, a restituição em dobro dos valores pagos a maior e indenização por danos morais. A petição inicial veio acompanhada de documentos. Citada, a demandada apresentou contestação (ID 24082859), arguindo, preliminarmente, a ilegitimidade passiva e a prescrição. No mérito, defendeu a regularidade dos reajustes aplicados, sustentando que os índices observaram as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Refutou a ocorrência de danos morais e pugnou pela total improcedência dos pedidos. Alternativamente, formulou pleito reconvencional visando a rescisão por inadimplemento e a cobrança de parcelas em aberto. Decisão saneadora proferida sob o ID 126560276, oportunidade em que foram afastadas as preliminares e deferida a produção de prova pericial atuarial/contábil para aferir a evolução dos custos e a base de cálculo dos reajustes. Audiência de conciliação realizada, conforme termo constante no ID 137232553, a qual restou infrutífera ante a ausência de proposta de acordo entre as partes. O laudo pericial foi devidamente acostado ao ID 165309741, sobre o qual as partes tiveram oportunidade de se manifestar. Vieram os autos conclusos para julgamento. É o relatório. Decido. II - FUNDAMENTAÇÃO Inexistindo questões processuais prévias a serem dirimidas e não havendo necessidade de produção de novas provas, passo ao exame do mérito. A matéria posta ao exame deste Juízo possui como ponto central a identificação da legalidade ou não dos reajustes da mensalidade do plano de saúdes aplicadas pela ré. Importante destacar, inicialmente, que a relação estabelecida entre as partes é nitidamente de consumo, dada a natureza de adesão do contrato firmado, ensejando a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à hipótese em exame, enquadrando-se a empresa demandada no conceito de fornecedora, e a autora na qualidade de consumidora final do serviço prestado, conforme dispõe o art. 3º, § 2º, de tal diploma legal. Entendimento este pacificado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, com a edição da Súmula nº 469, que assim dispõe: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”, logo estão presentes os pressupostos da inversão do ônus da prova. É inquestionável a hipossuficiência técnica e informacional da parte autora em relação à parte ré. A ré detém o domínio dos termos do contrato de prestação de serviços de saúde suplementar, elaborado de forma unilateral, bem como o conhecimento técnico e jurídico sobre a matéria, o que a coloca em posição de manifesta superioridade em relação ao autor. Os contratos de planos e seguros privados de assistência à saúde estão regulados pela Lei n. 9.656/1998, submetendo-se, ainda, às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, e da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA. Além disso, de acordo com a Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”. Cinge-se a controvérsia da lide acerca da legalidade ou não dos reajustes dos valores de contribuição plano de saúde firmado pela autora e a repercussão disso para fins materiais e extrapatrimoniais. Com efeito, o art. 35-E, § 2º, da Lei nº 9.656/98 estabelece que, nos contratos individuais de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º da referida lei, independentemente da data de sua celebração, a aplicação de cláusula de reajuste das contraprestações pecuniárias dependerá de prévia aprovação da ANS. Logo, ainda que o contrato objeto dos autos formalmente tenha sido descrito como plano coletivo por adesão (Id. 12742997), possui estrutura própria de plano individual ou familiar, o que atrai as normas e limites instituídos pela ANS para equiparação. Para além, deve-se seguir os princípios da boa-fé objetivo e do equilíbrio contratual, a fim de evitar custo exorbitante ao consumidor. É incontroverso que os planos coletivos estão sujeitos a reajustes; a controvérsia reside, entretanto, na verificação da abusividade dos reajustes aplicados pela ré, no modelo do contrato pactuado, como “falso coletivo”. Examinando os autos, no que concerne ao reajuste anual aplicado em maio de 2017, no percentual de 30,01%, a controvérsia reside na legitimidade da variação e VCMH (Variação dos Custos Médicos e Hospitalares) em contrato coletivo. No caso concreto, a operadora ré sustenta que o índice decorre do equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Contudo, examinando o laudo pericial (id. 165309741), observa-se que não restou demonstrada de forma analítica e transparente a evolução da sinistralidade que justificasse tamanha majoração. Em análise ao laudo, o perito concluiu que: “Contudo, observou-se que os reajustes efetivamente praticados ao longo do período superaram, em diversos momentos, os índices médios de mercado e os limites aplicáveis aos planos individuais, fato que motivou a presente demanda” Acrescentando que: “Os documentos de ID 95739897 – págs. 11 a 13 apresentam os índices de sinistralidade do grupo contratual, que oscilaram em torno de 50% a 115% nos anos analisados. Observa-se que: • Em determinados períodos, a sinistralidade ficou próxima de 80%, indicando equilíbrio adequado entre receitas e despesas. • Em outros, ultrapassou 100%, chegando a 115%, o que caracteriza desequilíbrio atuarial (as receitas não cobriram integralmente as despesas assistenciais).” Ademais, a jurisprudência pátria, inclusive a deste Egrégio Tribunal de Justiça (TJRN), consolidou o entendimento de que os contratos 'falsos coletivos' — assim caracterizados pela baixa adesão ou natureza individual mascarada — devem se submeter aos índices de reajuste aplicáveis aos planos individuais. Nesse sentido, colacionam-se os seguintes precedentes: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. FALSO PLANO COLETIVO. RESCISÃO UNILATERAL IMOTIVADA. ILICITUDE. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE OPERADORA E ADMINISTRADORA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA PARTE RÉ DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME1. Apelações interpostas contra sentença em ação que discute a legalidade da rescisão unilateral de contrato de plano de saúde coletivo por adesão, firmado por intermédio da administradora QUALICORP com a UNIMED. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. Há três questões em discussão: (i) definir se é válida a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde coletivo por adesão firmado com apenas uma beneficiária; (ii) estabelecer se se trata de "falso coletivo", aplicando-se as regras dos planos individuais; e (iii) apurar a existência de dano moral decorrente da rescisão contratual indevida.III. RAZÕES DE DECIDIR3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais estabelecidas entre beneficiário e plano de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, sendo as cláusulas interpretadas de forma mais favorável ao consumidor.4. A administradora de benefícios e a operadora do plano de saúde integram a mesma cadeia de fornecimento, respondendo solidariamente pelos danos causados ao consumidor, nos termos do art. 28, § 3º, do CDC e da jurisprudência do STJ.5. A jurisprudência reconhece como "falsos coletivos" os contratos formalmente coletivos com número ínfimo de beneficiários e ausência de poder real de negociação, hipótese em que se impõe a aplicação do regime jurídico dos planos individuais.6. Os planos individuais não podem ser rescindidos imotivadamente pela operadora, salvo nos casos de fraude ou inadimplemento superior a 60 dias, nos termos do art. 13 da Lei nº 9.656/98, não sendo válida a rescisão unilateral promovida no caso concreto.7. A ausência de justificativa idônea para o cancelamento contratual caracteriza ato ilícito, especialmente quando a administradora apenas alega genericamente a natureza coletiva do plano, sem refutar a assertiva de que havia uma única beneficiária.8. O cancelamento injustificado do plano de saúde acarreta dano moral indenizável, sendo presumido o abalo sofrido em virtude da insegurança quanto à cobertura assistencial, não se exigindo prova do prejuízo concreto.9. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 5.000,00, observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, mostrando-se adequado ao caso concreto e às circunstâncias do dano.IV. DISPOSITIVO E TESE10. Recurso da ré QUALICORP desprovido. Recurso da autora parcialmente provido.Tese de julgamento: “1. Aplica-se o regime jurídico dos planos individuais aos contratos formalmente coletivos com apenas um beneficiário, caracterizando-se como ‘falsos coletivos’. 2. É ilícita a rescisão unilateral imotivada de plano de saúde que, embora qualificado como coletivo, revela-se individual em sua essência. 3. A administradora de benefícios e a operadora do plano respondem solidariamente por danos causados ao consumidor em razão do cancelamento indevido do plano. 4. O cancelamento indevido de plano de saúde configura dano moral passível de indenização.”_____________Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, VI; 14; 28, § 3º; 47; 51; Lei nº 9.656/1998, art. 13.Jurisprudência relevante citada:STJ, AgInt no AREsp 1.952.396/RJ, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 02.05.2022, DJe 06.05.2022. STJ, Súmula 608. TJRN, Apelação Cível 0801167-19.2023.8.20.5001, Rel. Des. João Batista Rodrigues Rebouças, j. 02.05.2024. TJRN, Agravo de Instrumento 0808356-16.2023.8.20.0000, Rel. Des. João Batista Rodrigues Rebouças, j. 26.09.2023. TJRN, Agravo de Instrumento 0804611-28.2023.8.20.0000, Rel. Des. João Batista Rodrigues Rebouças, j. 26.07.2023. TJRN, Apelação Cível 0849128-34.2015.8.20.5001, Rel. Des. Ibanez Monteiro, j. 12.05.2023. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 4ª Turma da 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e julgar parcialmente provido o apelo da parte autora e desprovido o apelo da ré, nos termos do voto da Relatora. (APELAÇÃO CÍVEL, 0837937-74.2024.8.20.5001, Des. MARTHA DANYELLE SANTANNA COSTA BARBOSA, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 05/11/2025, PUBLICADO em 06/11/2025) Portanto, a aplicação de reajustes exige a comprovação cabal do incremento dos custos e da utilização do plano pelo grupo beneficiário, sob pena de configurar arbítrio da operadora. A ausência de clareza no cálculo e a imposição de índice unilateral, sem a devida demonstração contábil do prejuízo ou do desequilíbrio, afronta o dever de informação e a boa-fé objetiva. Nesse contexto, impende ressaltar que cabia à parte ré o ônus de colacionar aos autos prova inequívoca da legalidade e da proporcionalidade dos reajustes praticados. Tratando-se de contrato de adesão submetido ao regime consumerista, cumpria à operadora demonstrar, mediante cálculos atuariais idôneos e documentos técnicos transparentes, que o percentual de 30,01% aplicado em 2017 possuía lastro direto no incremento dos custos assistenciais ou na sinistralidade do grupo. Contudo, da análise do caderno processual, verifica-se que a ré não se desincumbiu de tal encargo. Ainda que alegue o cumprimento das normas regulares, a demandada absteve-se de apresentar justificativa técnica apta a amparar a majoração das mensalidades em patamar tão elevado. Pelo contrário, a perícia técnica judicial (ID 165309741) foi conclusiva ao acolher a tese de 'ausência de comprovação da variação dos custos', evidenciando que o índice imposto unilateralmente carece de fundamentação atuarial. Dessa forma, restando configurada a abusividade do reajuste por absoluta falta de transparência e prova de desequilíbrio econômico, a declaração de nulidade do percentual de 30,01% é medida que se impõe. Em substituição, e com o fito de preservar o equilíbrio contratual sem impingir onerosidade excessiva à consumidora, o reajuste deve ser limitado ao índice autorizado pela ANS para os planos individuais no mesmo período, garantindo-se, assim, a viabilidade do pacto sob a égide da boa-fé objetiva. Diante disso, restando evidenciado que o reajuste anual aplicado superou o teto estabelecido pela ANS para planos coletivos, impõe-se reconhecer a abusividade da conduta, devendo a ré restituir ao autor os valores pagos a maior, sob pena de enriquecimento sem causa. No mais, resta evidenciado que as consequências do ato ilícito praticado pela ré, consubstanciado na falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, ocasionaram ao autor aflição desmedida e absolutamente desnecessária, configurando-se, pois, causa suficiente para a caracterização do dano moral indenizável. Quanto à fixação do quantum indenizatório, consideradas as peculiaridades do caso concreto, as circunstâncias de fato e de direito acima delineadas, bem como os critérios da razoabilidade e proporcionalidade que devem nortear a matéria, entendo adequada a fixação da indenização em R$ 3.000,00 (três mil reais), valor apto a compensar o sofrimento experimentado pelo demandante, sem importar em enriquecimento ilícito. Determino, por fim, a aplicação ao contrato dos índices de reajuste estabelecidos pela ANS. III – DISPOSITIVO Por todo o exposto, julgo procedente a pretensão autoral, extinguindo o feito com resolução de mérito, nos termos do que regem os artigos 487, inciso I, e 355, inciso I, ambos do CPC. Declaro a abusividade do reajuste de sinistralidade e reajuste financeiro, e determino que a ré proceda a cobrança das mensalidades aplicando os índices estabelecidos para os planos individuais pela ANS. Condeno a parte ré a restituir a parte autora os valores efetivamente pagos a maior, em razão do aumento ilegal aplicado. Deverá incidir correção monetária pelo IPCA (art. 389, parágrafo único, do CC), desde o desembolso até a citação, a partir de quando deverá incidir unicamente a taxa SELIC, a título de correção monetária e juros moratórios (art. 406, § 1º, do CC), a ser apurado em sede de liquidação de sentença. De conseguinte, condeno a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte demandante, no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), sobre o qual deverão incidir juros moratórios, pela taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (SELIC), deduzido o IPCA (art. 406, § 1º do CC), a partir do evento danoso até a data da publicação da presente sentença, quando deverá incidir unicamente a taxa SELIC, a título de correção monetária e juros. Decaindo a parte autora em parte mínima do pedido, deverá a ré suportar todo o ônus sucumbencial, representado pelas custas, na forma regimental, e honorários de advogado, no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (art. 85, § 2º, c/c art. 86, parágrafo único, do CPC). Na hipótese de interposição de recurso de apelação, por não haver mais juízo de admissibilidade a ser exercido pelo Juízo “a quo” (art. 1.010, CPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária, para oferecer resposta, no prazo de 15 (quinze) dias. Em havendo recurso adesivo, também deve ser intimada a parte contrária para oferecer contrarrazões. Em seguida, encaminhem-se os autos ao E. Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do apelo. P.R.I. NATAL/RN, data registrada no sistema. Tiago Neves Câmara Juiz(a) de Direito em Substituição (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) hm