Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Processo: 0800720-75.2023.8.20.5148.
AUTOR: M. D. S. P. REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: BRUNA RAIANY RIBEIRO DOS SANTOS PINHEIRO
REU: HUMANA SAUDE E SEGURANCA OCUPACIONAL LTDA. - EPP, AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA SENTENÇA I – RELATÓRIO
Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Vara Única da Comarca de Pendências Avenida Francisco Rodrigues, S/N, Centro, PENDÊNCIAS - RN - CEP: 59504-000 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, com pedido de tutela antecipada de urgência, proposta por M. dos S. P., menor impúbere, representado por sua genitora Bruna Raiany Ribeiro dos Santos Pinheiro, em desfavor de Humana Saúde e Segurança Ocupacional Ltda. – EPP (1ª ré) e Affix Administradora de Benefícios Ltda. (2ª ré). Em síntese, o autor narra ser beneficiário do plano de saúde administrado pela Affix. Diante de dificuldades no diagnóstico dos problemas que apresenta em seu desenvolvimento comportamental, foi prescrito pelo médico assistente o exame de Sequenciamento Completo de Todos os Éxons (EXOMA), cuja cobertura foi negada pelo plano de saúde. Postulou, ao final, a condenação das rés à obrigação de fazer consistente na realização e custeamento do exame, a declaração de nulidade das cláusulas contratuais que obstaculizassem a cobertura, e a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. A tutela de urgência foi deferida (decisão id 105909202). Proferida decisão interlocutória de mérito em face da promovida HUMANA SAUDE E SEGURANCA OCUPACIONAL LTDA. - EPP (id 120213658 e 140346515). Regularmente citada no endereço correto, a Affix apresentou contestação (id 144437010), arguindo, em sede preliminar sua ilegitimidade passiva e a impugnação à gratuidade de justiça concedida ao autor. No mérito, sustentou a inexistência de responsabilidade civil a ela imputável e a ausência de danos morais indenizáveis. Devidamente intimado, o autor permaneceu inerte. É o relatório. Fundamento e decido. II – FUNDAMENTAÇÃO O caso comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, porquanto a matéria é exclusivamente de direito e o conjunto probatório documental é suficiente ao deslinde da controvérsia. 1. PRELIMINARES. A. Da impugnação à gratuidade de justiça. A Affix impugnou a gratuidade de justiça deferida ao autor, alegando ausência de comprovação de hipossuficiência. A impugnação não merece acolhimento. O art. 99, § 3º, do CPC estabelece que a declaração de insuficiência de recursos goza de presunção relativa de veracidade, podendo ser afastada somente mediante prova em contrário produzida pela parte adversa. No presente feito, a Affix não trouxe aos autos nenhum elemento concreto capaz de infirmar a condição de hipossuficiência do autor, menor impúbere assistido por sua genitora. A mera impugnação genérica, desacompanhada de prova idônea, não é suficiente para revogar o benefício. Rejeita-se, portanto, a impugnação à gratuidade de justiça. B. Da preliminar de ilegitimidade passiva. A Affix sustenta não deter legitimidade passiva por ser simples administradora de benefícios, sem competência para autorizar ou negar a cobertura de procedimentos médicos, atribuição que seria exclusiva da operadora Humana. A preliminar não prospera. A relação jurídica subjacente ao presente feito é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme expressamente previsto na Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, que estende a incidência do CDC aos contratos de plano de saúde. Nesse contexto, qualquer integrante da cadeia de fornecimento que contribua para a prestação do serviço ao consumidor responde solidariamente pelos defeitos verificados nessa prestação, nos termos do art. 14 do CDC. Ademais, a teoria da aparência impõe que a empresa que se apresenta ao consumidor como parte integrante do serviço contratado, que figura nominalmente no instrumento contratual e que exerce funções de representação do beneficiário perante a operadora não pode, no plano processual, se esquivar da responsabilidade pelos danos suportados por esse mesmo consumidor. Esse entendimento está alinhado com a mais recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que, no julgamento do AREsp n. 2.875.463/SP (rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 02/03/2026, DJEN 05/03/2026), firmou que a administradora do plano de saúde responde solidariamente com a operadora do benefício, em razão do papel de destaque que desempenha na intermediação da contratação. Afasta-se, portanto, a preliminar de ilegitimidade passiva. 2. DO MÉRITO. Superada a questão preliminar, passa-se ao exame do mérito. A relação entre as partes é, inequivocamente, de consumo. O autor, menor beneficiário do plano, enquadra-se no conceito de consumidor do art. 2º do CDC; a ré administradora do plano de saúde, insere-se no conceito de fornecedora de serviços do art. 3º do mesmo diploma. A responsabilidade, portanto, é objetiva, dispensando a demonstração de culpa, nos termos do art. 14 do CDC. O fornecedor de serviços somente se exime de responsabilidade quando prova que o defeito inexiste ou que a culpa é exclusiva do consumidor ou de terceiro (art. 14, § 3º, do CDC). Nenhuma dessas excludentes foi demonstrada pela AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA. O exame objeto desta demanda, Sequenciamento Completo de Todos os Éxons (EXOMA), foi prescrito pelo médico assistente do menor como última tentativa para a definição do seu diagnóstico e orientação da família (id. 105840501). A cobertura foi negada pelo plano de saúde com fundamento no contrato e na Diretriz de Utilização n.º 110 da DUT. A decisão id 120213658 em relação à operadora Humana, já apreciou exaustivamente a questão: o exame EXOMA está previsto na Resolução Normativa n.º 465/2021 da ANS e consta no rol de procedimentos obrigatórios da agência; o menor preenche os critérios da DUT 110.39, notadamente por apresentar condições clínicas elencadas no item 1 (deficiência intelectual ou atraso neuropsicomotor, entre outras), e o resultado negativo do teste SNP-array (id. 105840502) satisfez o requisito do item 4.3 da mesma diretriz, que exige a realização do EXOMA em caso de resultado negativo. Sendo a responsabilidade da AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA solidária com a da HUMANA SAUDE E SEGURANCA OCUPACIONAL LTDA, e estando os fundamentos fáticos e jurídicos da obrigação de cobertura já definitivamente assentados no decisum com trânsito em julgado, é de rigor a condenação daquela à mesma obrigação de fazer, confirmando-se a tutela de urgência anteriormente deferida. Caso o exame já tenha sido realizado em cumprimento da tutela de urgência, a obrigação de fazer restará satisfeita, devendo o dispositivo apenas confirmar a tutela para fins de consolidação do ato praticado. A negativa de cobertura do exame EXOMA, prescrito pelo médico assistente do menor como instrumento essencial para o diagnóstico de sua condição clínica, não se limita ao inadimplemento contratual ordinário. Ao privar um menor impúbere do acesso ao procedimento indicado para estabelecer seu próprio diagnóstico e orientar o tratamento adequado, as rés causaram lesão que transcende o simples dissabor, atingindo diretamente os direitos à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana, com assento constitucional. O valor da indenização por danos morais foi arbitrado, na sentença anterior, em R$ 3.000,00 (três mil reais), montante fixado com observância dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando em conta a capacidade econômica das partes e o tempo de atraso na realização do exame. Sendo a AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA solidariamente responsável pelo mesmo dano, impõe-se sua condenação ao pagamento dessa mesma quantia, em solidariedade com a HUMANA SAUDE E SEGURANCA OCUPACIONAL LTDA, de modo que o pagamento por uma extinga a obrigação da outra, evitando-se enriquecimento sem causa do autor. III – DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado na inicial, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: 1. CONFIRMAR a tutela de urgência id 105909202 e a decisão id 120213658; 2. CONDENAR a ré AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA a autorizar e custear a realização do exame de Sequenciamento Completo de Todos os Éxons (EXOMA) em favor do autor, solidariamente com a ré Humana Saúde e Segurança Ocupacional Ltda; 2.1. Caso o exame já tenha sido realizado em cumprimento da tutela de urgência, declaro satisfeita a obrigação de fazer, mantendo-se a tutela confirmada; 3. CONDENAR a ré AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA, solidariamente com a ré Humana Saúde e Segurança Ocupacional Ltda. – EPP, ao pagamento de indenização por danos morais ao autor no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), nos termos já arbitrado no id 120213658; 4. CONDENAR a ré AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º do Código de Processo Civil. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Cumpra-se com força de mandado. Transitada em julgado, arquivem-se os autos com baixa na distribuição. PENDÊNCIAS/RN, 22 de maio de 2026. NILBERTO CAVALCANTI DE SOUZA NETO Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)