Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0801629-38.2022.8.20.5121 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): DANIEL DA FROTA PIRES CENSONI, ABDON VENANCIO MACIEL DA COSTA Polo passivo SHEILLA WALKIRIA SOUZA DE LIMA e outros Advogado(s): DIEGO SIMONETTI GALVAO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM MÚLTIPLAS COMORBIDADES. NEGATIVA DE HOME CARE. CLÁUSULA ABUSIVA. FONOAUDIOLOGIA. INCLUSÃO. CONTRADIÇÃO INTERNA DO LAUDO PERICIAL. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS SOBRE A TOTALIDADE DA CONDENAÇÃO. APELAÇÃO DESPROVIDA. RECURSO ADESIVO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou custear internação domiciliar (home care) com equipe multidisciplinar e arcar com honorários advocatícios. Recurso adesivo interposto pela representante da beneficiária menor a requerer a inclusão da fonoaudiologia, o fornecimento de medicamento específico, indenização por danos morais e reforma da base de cálculo dos honorários. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há cinco questões em discussão: (i) definir se é abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de internação domiciliar prescrita como alternativa à internação hospitalar; (ii) verificar se o pedido de fornecimento do medicamento configura inovação recursal; (iii) definir se a fonoaudiologia deve integrar o atendimento domiciliar; (iv) estabelecer se a negativa indevida de cobertura configura dano moral indenizável; (v) determinar a base de cálculo dos honorários advocatícios de sucumbência. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Os contratos de plano de saúde sujeitam-se ao Código de Defesa do Consumidor, sendo abusiva a cláusula que exclui a cobertura de internação domiciliar prescrita como alternativa à internação hospitalar, independentemente de previsão expressa no rol da ANS. 4. A classificação assistencial do beneficiário pelas tabelas ABEMID e NEAD serve de parâmetro objetivo para o dimensionamento da equipe de home care, não havendo fundamento para ampliar o plantão além do indicado pela perícia judicial quando a estabilidade clínica demonstra a adequação do cuidado atual. 5. Configura inovação recursal o pedido formulado em sede de recurso sobre matéria não decidida na sentença, sem a prévia oposição de embargos de declaração. 6. A contradição interna do laudo pericial, que reconhece a necessidade de fonoaudiologia para fins de pontuação na tabela ABEMID e depois a exclui do dimensionamento da equipe sem justificativa, aliada à documentação clínica da própria operadora, autoriza afastar a conclusão pericial nesse ponto específico. 7. A recusa indevida de cobertura a paciente em estado de grave vulnerabilidade configura dano moral indenizável, por ultrapassar o inadimplemento contratual. 8. Com o acolhimento da pretensão indenizatória, a condenação passa a incluir quantia certa, tornando aplicável o critério percentual do art. 85, § 2º, do CPC sobre a totalidade da condenação. IV. DISPOSITIVO 9. Apelação desprovida. Recurso adesivo parcialmente provido. Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 389, parágrafo único, 405 e 406; CDC, arts. 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/98, art. 1º; Lei nº 14.454/2022; Lei nº 14.905/2024; RN ANS nº 465/2021; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, e 1.026, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AREsp n. 3.012.656/MG, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 02/03/2026; STJ, AgInt no AREsp nº 1.725.002/PE, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 19/04/2021; STJ, AgInt no AREsp n. 2.615.077/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 11/11/2024; STJ, AREsp n. 3.100.880/PE, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 16/03/2026; STJ, REsp n. 2.106.145/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 02/03/2026; STJ, AREsp n. 2.602.054/RN, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 09/06/2025; STJ, REsp n. 2.205.610/PA, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 01/12/2025; TJRN, Enunciado nº 29 da Súmula; TJRN, AC nº 0815824-73.2022.8.20.5106, Rel. Des. João Batista Rodrigues Rebouças, j. 06/02/2026; TJRN, AC nº 0810687-22.2023.8.20.5124, Rel. Des. Amílcar Maia, j. 11/03/2026; TJRN, AC nº 0803144-97.2024.8.20.5102, Rel. Mag. Érika de Paiva Duarte, j. 06/02/2026; TJRN, AC nº 0825288-77.2024.8.20.5001, Rel. Des. Amílcar Maia, j. 17/12/2025; Enunciado nº 130 da VII Jornada de Direito da Saúde (25/04/2025). ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover a apelação e dar parcial provimento ao recurso adesivo, nos termos do voto da relatora. Apelação cível interposta por Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico e recurso adesivo interposto por A. R. de L., representada pela genitora,contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar à operadora: (i) custear internação domiciliar (home care) com equipe multidisciplinar composta por médico, enfermeiro, fisioterapeuta cinco vezes por semana e nutricionista mensalmente, técnico de enfermagem por doze horas diárias e atendimento odontológico mediante necessidade comprovada; e (ii) arcar com honorários advocatícios de R$ 2.000,00. A operadora sustenta, em síntese: (i) ausência de cobertura contratual e legal para o home care, por não integrar o rol obrigatório da ANS nos termos da Lei nº 9.656/98; (ii) não configuração do tratamento domiciliar como substitutivo da internação hospitalar; (iii) não preenchimento dos requisitos para concessão do home care, tais como concordância familiar formal, estrutura domiciliar adequada e inexistência de impacto no equilíbrio atuarial; (iv) inexistência de ato ilícito, por ser a negativa exercício regular de direito contratual; e (v) redução dos honorários advocatícios. Por outro lado, a parte autora requerer: (i) a inclusão da fonoaudiologia cinco vezes por semana na equipe multidisciplinar; (ii) o fornecimento do medicamento etanercepte 25 mg; (iii) indenização por danos morais; e (iv) a reforma dos honorários advocatícios para incidir sobre o valor da causa ou sobre a totalidade da condenação. A apelante apresentou contrarrazões ao recurso adesivo, sustentando a inexistência de dano moral indenizável, a ausência de indicação pericial para a fonoaudiologia e a configuração de inovação recursal quanto ao pedido de fornecimento do etanercepte. A parte autora apresentou contrarrazões à apelação principal pelo seu desprovimento. A Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento de ambos os recursos, pelo desprovimento da apelação e pelo provimento do recurso adesivo no tocante aos danos morais. A parte autora tem 15 anos e apresenta paralisia cerebral, hidrocefalia congênita decorrente de toxoplasmose gestacional, epilepsia, sarcoidose e artrite reumatoide juvenil com luxação de quadril direito. Encontra-se acamada, com dependência total para todas as atividades da vida diária, afásica, hemiplégica à direita, sem controle de tronco e incapaz de se movimentar sem auxílio. Alimenta-se por sonda de gastrostomia com bomba de infusão, necessita de aspiração de vias aéreas em média três vezes a cada vinte e quatro horas e de sondagem vesical intermitente para manejo de bexiga neurogênica. A internação domiciliar vem sendo custeada pela Unimed Natal em cumprimento à tutela de urgência deferida neste processo desde 2022. Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22[1]. Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista. Embora o princípio da força obrigatória dos contratos tenha plena aplicação, no âmbito dos planos de saúde prevalecem a proteção à dignidade da pessoa humana e o direito à vida — direitos fundamentais que justificam o afastamento de cláusulas restritivas abusivas, nos termos dos arts. 47 e 51, IV do CDC. A operadora não pode substituir o juízo clínico do médico assistente pela conveniência administrativa da cobertura. O serviço de internação domiciliar constitui desdobramento da internação hospitalar contratualmente prevista, devendo ser considerado cobertura obrigatória quando prescrito pelo médico assistente como alternativa ou substitutivo à hospitalização. Cabe ao profissional que assiste o paciente, e não à operadora, definir a modalidade terapêutica adequada ao caso. O STJ consolidou o entendimento de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar (AREsp n. 3.012.656/MG, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 02/03/2026; AgInt no AREsp nº 1.725.002/PE, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 19/04/2021). A taxatividade do rol da ANS não afasta essa obrigatoriedade, conforme o Enunciado nº 29 da Súmula deste Tribunal: "O serviço de tratamento domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde." No mesmo sentido, a RN ANS nº 465/2021 determina a cobertura obrigatória de internação domiciliar nos contratos que prevejam internação hospitalar. Os argumentos da Unimed Natal — ausência de previsão expressa no rol da ANS e não configuração do tratamento como substitutivo da internação hospitalar — não resistem ao confronto com a realidade clínica documentada nos autos. Já o laudo médico que acompanhou a inicial (ID 34030827) indicava a necessidade de equipe multidisciplinar de home care para paciente com diagnóstico de hidrocefalia, epilepsia e sarcoidose, com dependência total para atividades da vida diária. Paciente acamada, com risco respiratório contínuo, múltiplas comorbidades graves e sequelas permanentes não pode, sem o suporte domiciliar especializado, prescindir da internação hospitalar. A relação de substituição é evidente. A perícia judicial utilizou as tabelas ABEMID e NEAD para classificar o grau de complexidade assistencial, procedimento expressamente recomendado pelo Enunciado nº 130 da VII Jornada de Direito da Saúde para as ações sobre internação domiciliar[2]. A pontuação ABEMID totalizou 13 pontos, o que, por si só, já enquadra a paciente na média complexidade. A isso se somam dois escores iguais a 5, os quais, pela regra da própria tabela, determinam automaticamente a migração para essa faixa de complexidade. O perito concluiu pela indicação de internação domiciliar com plantão de técnico de enfermagem de 12 horas diárias, complementado por cuidador apto nas demais horas. A tabela NEAD, com 8 pontos no Grupo 3, corroborou a indicação de atendimento domiciliar multiprofissional. A parte autora pugnou, no recurso adesivo, pela ampliação do plantão para 24 horas diárias, com base em laudos médicos assistenciais. Todavia, diante da classificação pericial de média complexidade — fundada em critérios objetivos verificados in loco por perito imparcial nomeado pelo juízo —, e tendo em conta que o próprio laudo pericial registrou a ausência de escaras de decúbito e a inexistência de internações hospitalares nos últimos 12 meses (ID 34030969 — págs. 7-8), elementos que demonstram que o cuidado atual atende adequadamente às necessidades da paciente, não há fundamento para ampliar o plantão além do que a perícia judicial recomendou. O dimensionamento de 12 horas é o mínimo indicado pela tabela ABEMID para a média complexidade e foi expressamente confirmado pelo perito ao responder a todos os quesitos pertinentes. No recurso adesivo, a parte autora também requer o fornecimento do medicamento etanercepte 25 mg. A petição inicial, ao listar os pedidos, incluiu genericamente o "fornecimento dos medicamentos prescritos pelo médico" (item 7 da inicial), sem identificar o etanercepte de forma específica, e o laudo médico que acompanhou a inicial (ID 34030827) tampouco o menciona entre as medicações prescritas. A sentença, consequentemente, não incluiu esse medicamento no dispositivo. A omissão do julgado deveria ter sido suscitada por meio de embargos de declaração, via processual adequada para suprir eventual lacuna; ao deixar de fazê-lo, a recorrente não pode pretender, em sede de recurso adesivo, pronunciamento sobre matéria não efetivamente decidida pelo juízo de origem. Não se conhece, portanto, desse tópico. Já o pedido de inclusão da fonoaudiologia merece provimento. O laudo pericial apresenta contradição interna que compromete a conclusão sobre esse ponto específico. Ao responder ao quesito 10 formulado pela parte autora, o perito afirmou expressamente que "há necessidade de reabilitação por fisioterapia e fonoaudiologia. Recomenda-se 1 sessão diária de cada, 5 vezes por semana (segunda a sexta-feira), para manutenção da funcionalidade respiratória, prevenção de contraturas e estimulação oromotora. Na tabela ABEMID, o quesito de reabilitação recebe pontuação 5, devido à necessidade de intervenções frequentes e especializadas" (ID 34030969 — pág. 18). Com base nessa avaliação, atribuiu pontuação 5 ao item de reabilitação na tabela ABEMID — um dos dois escores que, de modo autônomo, determinaram a classificação de média complexidade e, por consequência, a própria indicação de internação domiciliar. Ao responder aos quesitos 16 e 18 formulados pelo réu[3] e ao quesito 15 da autora[4], o mesmo perito reverteu a posição para afastar a indicação de fonoaudiologia, invocando o fato de a paciente não falar e se alimentar por gastrostomia, sem apresentar qualquer explicação para a contradição entre as duas respostas contidas no mesmo laudo. A inconsistência é manifesta e afasta a autoridade da conclusão pericial nesse ponto específico. O confronto com os demais documentos dos autos reforça essa conclusão. O próprio laudo pericial, na seção de descrição do aparelho digestório (ID 34030969 — pág. 8), registrou que "tentativas de dieta enteral por gravidade resultaram em aspiração e pneumonia devido a refluxo gastroesofágico", segundo relato da genitora colhido durante a perícia. Essa anotação do próprio perito coexiste, no mesmo laudo, com a conclusão de que a fonoaudiologia seria desnecessária, o que aprofunda a inconsistência. Ademais, o parecer da gastroenterologista pediátrica do Hospital Unimed Natal, emitido em novembro de 2023 durante internação da paciente (ID 34030917), registrou quadro de "retorno da dieta pela boca" com "episódios de refluxo alto, com eructações e visualização de dieta em cavidade oral, seguidos de tosse imediatamente após e ronco", com diagnóstico de DRGE sem fundoplicatura. Esse documento, produzido pela própria operadora, foi invocado pela parte autora, amparada no laudo fonoaudiológico constante dos autos, como evidência de que a alimentação por gastrostomia e a ausência de fala não eliminam a necessidade do acompanhamento fonoaudiológico nos casos que envolvem a cavidade oral e as vias aéreas superiores. A premissa adotada pelo perito ao excluir a fonoaudiologia não encontra, portanto, respaldo nos documentos clínicos dos autos, inclusive nos produzidos pela própria operadora. A frequência de 5 sessões semanais, de segunda a sexta-feira, está amparada na própria indicação do perito ao responder ao quesito 10, no laudo do médico assistente e no relatório gerencial da operadora (ID 34030946 — pág. 2), que manteve essa frequência durante anos em cumprimento à tutela provisória, o que configura reconhecimento tácito da necessidade do serviço. A recusa da operadora em autorizar cobertura a quem estava legal e contratualmente obrigada agravou a situação de angústia e aflição psicológica da representante da paciente. Esse estado não se confunde com o mero inadimplemento contratual: envolve risco à vida, interrupção de tratamento em curso para criança em estado de total dependência e o sofrimento concreto e reiterado decorrente da incerteza sobre a manutenção dos cuidados essenciais (AREsp n. 3.012.656/MG, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 02/03/2026; AgInt no AREsp n. 2.615.077/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 11/11/2024). O valor de R$ 5.000,00 é proporcional à gravidade da situação, à conduta da operadora e ao caráter pedagógico da condenação, alinhando-se ao patamar adotado por esta Câmara em hipóteses análogas (AC nº 0815824-73.2022.8.20.5106, Rel. Des. João Batista Rodrigues Rebouças, j. 06/02/2026; AC nº 0810687-22.2023.8.20.5124, Rel. Des. Amílcar Maia, j. 11/03/2026; AC nº 0803144-97.2024.8.20.5102, Rel. Mag. Érika de Paiva Duarte, j. 06/02/2026). Com o acolhimento do pedido indenizatório, a condenação passa a incluir quantia certa, tornando aplicável o critério percentual previsto no art. 85, § 2º, do CPC. O STJ firmou entendimento de que os honorários de sucumbência, nessas hipóteses, incidem sobre a totalidade da condenação, abrangendo o valor da indenização por danos morais e o proveito econômico da obrigação de fazer (AREsp n. 3.100.880/PE, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 16/03/2026; REsp n. 2.106.145/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 02/03/2026; AREsp n. 2.602.054/RN, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 09/06/2025). Esta Câmara adota o mesmo entendimento (AC nº 0825288-77.2024.8.20.5001, Rel. Des. Amílcar Maia, j. 17/12/2025). Os honorários devem, portanto, ser fixados em 10% sobre o valor total da condenação, abrangendo a indenização por danos morais de R$ 5.000,00 e o proveito econômico da obrigação de fazer, a ser apurado em liquidação de sentença. A responsabilidade da operadora tem origem contratual. Os juros de mora incidem, por isso, desde a citação (art. 405 do Código Civil), independentemente da data de arbitramento da indenização (REsp n. 2.205.610/PA, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 01/12/2025). A taxa aplicável corresponde à SELIC, nos termos do art. 406 do Código Civil e da tese firmada no Tema 1368 do STJ: "O art. 406 do Código Civil de 2002, antes da entrada em vigor da Lei n° 14.905/2024, deve ser interpretado no sentido de que é a SELIC a taxa de juros de mora aplicável às dívidas de natureza civil".
Ante o exposto, voto por desprover a apelação e dar parcial provimento ao recurso adesivo para: (i) incluir a fonoaudiologia, com frequência de 5 sessões semanais, de segunda a sexta-feira, na equipe multidisciplinar da internação domiciliar; (ii) condenar a apelante a pagar indenização por danos morais de R$ 5.000,00, com correção monetária pelo INPC a partir desta data e juros de mora pela taxa SELIC desde a citação, nos termos do art. 406 do Código Civil e da tese fixada no Tema 1368 do STJ; (iii) fixar os honorários advocatícios de sucumbência em 10% sobre o valor total da condenação, abrangendo a indenização por danos morais e o proveito econômico da obrigação de fazer, na forma do art. 292, § 2º, do CPC, devendo ser considerado o valor anual do tratamento como base de cálculo; e (iv) majorar os honorários advocatícios recursais de 10% para 12% do valor atualizado da condenação, em desfavor da apelante, pelo desprovimento da apelação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. Consideram-se prequestionados todos os dispositivos legais apontados pelas partes em suas razões. Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão desta Câmara (art. 1.026, § 2º, do CPC). Data do registro eletrônico. Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora [1] Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (Redação dada pela Lei nº 14.454, de 2022) [2] ENUNCIADO Nº 130: Nas ações judiciais que versem sobre internação domiciliar (home care) na saúde suplementar, precedida ou não de internação hospitalar, recomenda-se que a operadora de plano de saúde informe, sempre que possível, a classificação assistencial do(a) beneficiário(a), com base na Tabela ABEMID e no Escore do NEAD, ou em outros instrumentos reconhecidos. (Aprovado na VII Jornada da Saúde – 25.04.2025) [3] 16. A autora necessita das sessões de fisioterapia e fonoaudiologia? Houve evolução do quadro clínico? RESPOSTA: Sim, a autora necessita de sessões de fisioterapia para manutenção da funcionalidade respiratória. Não há evidências de evolução significativa do quadro clínico, que permanece estável, mas grave. Não observo indicação formal de fonoterapia. [...] 18. A autora necessita das sessões de fonoterapia? Houve evolução do quadro clínico? RESPOSTA: Não observo indicação formal para fonoterapia, a pericianda apresenta graves sequelas neurológicas, não fala e se alimenta via GTM. [4] 15- Responder se existe necessidade de reabilitação por meio de sessões de fonoterapia e em quantas sessões por semana RESPOSTA: Acredito que esse ponto deva ser reavaliado já que a pericianda não deglute (alimenta-se via GTM) e não fala. No presente momento não encontro justificativa formal para manutenção da fonoterapia. Natal/RN, 4 de Maio de 2026.