Apelação Cível 0823233-27.2022.8.20.5001 - TJRN

Apelação Cível 0823233-27.2022.8.20.5001 - TJRN | JusConsulta

Movimentações

Decurso de Prazo

06/06/2025, 00:01

Decurso de Prazo

06/06/2025, 00:01

Petição (Petição (outras))

23/05/2025, 15:22

Petição (Petição (outras))

15/05/2025, 19:10

Publicação

15/05/2025, 08:45

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

15/05/2025, 08:45

Publicação

15/05/2025, 07:36

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

15/05/2025, 07:36

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RECORRENTE: L. M. D. S. ADVOGADO: BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS RECORRIDA: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA DECISÃO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0823233-27.2022.8.20.5001 Cuida-se de recurso especial (Id.29318004) com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal (CF) e art. 1.029 do Código de Processo Civil (CPC). O acórdão impugnado (Id.28637913) restou assim ementado: Ementa: DIREITOS DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA ABA. LIMITAÇÃO DE COBERTURA AO AMBIENTE CLÍNICO. AUSÊNCIA DE ILICITUDE. DANOS MORAIS INDEVIDOS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta em face de sentença que julgou improcedente o pedido de custeio integral de terapia ABA em ambiente domiciliar e escolar por plano de saúde e de condenação por danos morais. A parte autora sustentou que a negativa de cobertura para os referidos ambientes era abusiva, contrária à prescrição médica, ao Código de Defesa do Consumidor e às normas da ANS, além de pleitear reparação por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde possui obrigação de custear a terapia ABA em ambientes domiciliar e escolar, além do ambiente clínico; e (ii) determinar se a negativa de cobertura por parte do plano de saúde caracteriza ilícito passível de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A cobertura obrigatória dos planos de saúde restringe-se às terapias prescritas em ambiente clínico, salvo previsão contratual ou regulamentação específica que inclua outros ambientes. 4. A negativa de custeio de terapias realizadas fora do ambiente clínico, desde que amparada pelo contrato e pela regulamentação, não configura ilicitude passível de indenização por danos morais. IV. DISPOSITIVO 5. Recurso desprovido. ______ Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor (CDC), art. 47; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: TJRN, Apelação Cível nº 0801956-68.2021.8.20.5104, Rel. Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, julgado em 11/11/2024, publicado em 11/11/2024. TJRN, Apelação Cível nº 0836424-42.2022.8.20.5001, Rel. Juíza convocada Martha Danyelle Barbosa, Terceira Câmara Cível, julgado em 25/10/2024, publicado em 27/10/2024. Ao exame do apelo extremo, verifico que uma das matérias nele suscitadas, relativa à possibilidade de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita a paciente com transtorno global do desenvolvimento, encontra-se submetida ao rito dos recursos repetitivos (Tema 1295) no Superior Tribunal de Justiça (STJ). Ante o exposto, em consonância com o art. 1.030, III, do CPC, determino o SOBRESTAMENTO do processo, até o julgamento definitivo da matéria, perante o STJ. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente 3/10

Expedição de documento (Outros documentos)

13/05/2025, 14:52

Expedição de documento (Outros documentos)

13/05/2025, 14:50

Recurso Especial repetitivo

21/04/2025, 23:12

Conclusão (para decisão)

17/03/2025, 14:02

Petição (Contra-razões)

17/03/2025, 12:01

Documentos

Intimação

•14/05/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RECORRENTE: L. M. D. S. ADVOGADO: BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS RECORRIDA: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA DECISÃO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0823233-27.2022.8.20.5001 Cuida-se de recurso especial (Id.29318004) com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal (CF) e art. 1.029 do Código de Processo Civil (CPC). O acórdão impugnado (Id.28637913) restou assim ementado: Ementa: DIREITOS DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA ABA. LIMITAÇÃO DE COBERTURA AO AMBIENTE CLÍNICO. AUSÊNCIA DE ILICITUDE. DANOS MORAIS INDEVIDOS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta em face de sentença que julgou improcedente o pedido de custeio integral de terapia ABA em ambiente domiciliar e escolar por plano de saúde e de condenação por danos morais. A parte autora sustentou que a negativa de cobertura para os referidos ambientes era abusiva, contrária à prescrição médica, ao Código de Defesa do Consumidor e às normas da ANS, além de pleitear reparação por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde possui obrigação de custear a terapia ABA em ambientes domiciliar e escolar, além do ambiente clínico; e (ii) determinar se a negativa de cobertura por parte do plano de saúde caracteriza ilícito passível de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A cobertura obrigatória dos planos de saúde restringe-se às terapias prescritas em ambiente clínico, salvo previsão contratual ou regulamentação específica que inclua outros ambientes. 4. A negativa de custeio de terapias realizadas fora do ambiente clínico, desde que amparada pelo contrato e pela regulamentação, não configura ilicitude passível de indenização por danos morais. IV. DISPOSITIVO 5. Recurso desprovido. ______ Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor (CDC), art. 47; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: TJRN, Apelação Cível nº 0801956-68.2021.8.20.5104, Rel. Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, julgado em 11/11/2024, publicado em 11/11/2024. TJRN, Apelação Cível nº 0836424-42.2022.8.20.5001, Rel. Juíza convocada Martha Danyelle Barbosa, Terceira Câmara Cível, julgado em 25/10/2024, publicado em 27/10/2024. Ao exame do apelo extremo, verifico que uma das matérias nele suscitadas, relativa à possibilidade de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita a paciente com transtorno global do desenvolvimento, encontra-se submetida ao rito dos recursos repetitivos (Tema 1295) no Superior Tribunal de Justiça (STJ). Ante o exposto, em consonância com o art. 1.030, III, do CPC, determino o SOBRESTAMENTO do processo, até o julgamento definitivo da matéria, perante o STJ. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente 3/10

14/05/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0823233-27.2022.8.20.5001 Polo ativo L. M. D. S. Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Ementa: DIREITOS DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA ABA. LIMITAÇÃO DE COBERTURA AO AMBIENTE CLÍNICO. AUSÊNCIA DE ILICITUDE. DANOS MORAIS INDEVIDOS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta em face de sentença que julgou improcedente o pedido de custeio integral de terapia ABA em ambiente domiciliar e escolar por plano de saúde e de condenação por danos morais. A parte autora sustentou que a negativa de cobertura para os referidos ambientes era abusiva, contrária à prescrição médica, ao Código de Defesa do Consumidor e às normas da ANS, além de pleitear reparação por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde possui obrigação de custear a terapia ABA em ambientes domiciliar e escolar, além do ambiente clínico; e (ii) determinar se a negativa de cobertura por parte do plano de saúde caracteriza ilícito passível de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A cobertura obrigatória dos planos de saúde restringe-se às terapias prescritas em ambiente clínico, salvo previsão contratual ou regulamentação específica que inclua outros ambientes. 4. A negativa de custeio de terapias realizadas fora do ambiente clínico, desde que amparada pelo contrato e pela regulamentação, não configura ilicitude passível de indenização por danos morais. IV. DISPOSITIVO 5. Recurso desprovido. ______ Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor (CDC), art. 47; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: TJRN, Apelação Cível nº 0801956-68.2021.8.20.5104, Rel. Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, julgado em 11/11/2024, publicado em 11/11/2024. TJRN, Apelação Cível nº 0836424-42.2022.8.20.5001, Rel. Juíza convocada Martha Danyelle Barbosa, Terceira Câmara Cível, julgado em 25/10/2024, publicado em 27/10/2024. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover o recurso, nos termos do voto do relator. Apelação cível interposta por L. M. D. S., representada por sua genitora, em face de sentença que julgou improcedente a pretensão e a condenou a pagar honorários advocatícios em 10% sobre o valor atualizada da causa, suspensa a exigibilidade em razão da gratuidade judiciária. Alega que a ciência ABA, aplicada em ambientes domiciliar e escolar, é essencial para o desenvolvimento de pessoas com TEA, sendo respaldada por evidências científicas. Argumenta que a negativa do plano de saúde é abusiva, pois contraria a prescrição médica e as normas da ANS, que garantem cobertura ilimitada para terapias multidisciplinares no tratamento do TEA. Sustenta que o contrato deve ser interpretado conforme o Código de Defesa do Consumidor, a priorizar a proteção à saúde do beneficiário. Ressalta que a jurisprudência do STJ reconhece a obrigação dos planos de saúde de custear os tratamentos prescritos, incluindo terapias aplicadas em ambientes naturais. Pugna, ao final, pelo provimento do apelo para assegurar o custeio integral do tratamento e reparação por danos morais. Contrarrazões e parecer da Procuradoria de Justiça pelo desprovimento do apelo. L. M. D. S., representada por sua mãe, ajuizou ação contra a Unimed Natal para garantir a cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito para o Transtorno do Espectro Autista (TEA), com terapia ABA em ambiente domiciliar e escolar, bem como indenização por danos morais. O plano inicialmente autorizou as terapias, mas as restringiu ao ambiente clínico, a alegar que locais não hospitalares extrapolam o contrato, gerando controvérsia sobre a obrigação de custeio e eventual reparação extrapatrimonial. O laudo médico apontou que a paciente recebeu o diagnóstico de diagnóstico de TEA e necessita, dentre outras intervenção terapêuticas, de Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada) em ambiente escolar e domiciliar (ID 28075612). A questão em discussão não é o diagnóstico ou a necessidade do tratamento para o desenvolvimento da criança, mas a obrigação da operadora do plano de saúde de expandir o atendimento multidisciplinar já oferecido para abranger também os ambientes escolar e domiciliar, além do clínico. Embora reconhecida a obrigação da ré de custear os tratamentos e terapias indicados pelo médico assistente da paciente, sem interferir na escolha do método mais adequado, não se pode impor o financiamento de serviços que extrapolam a finalidade do contrato de plano de saúde, como o acompanhamento por assistente terapêutico em ambientes domiciliar e escolar, por se tratar de atividades desvinculadas do núcleo essencial de assistência à saúde contratada. Consequentemente, não há como impor o custeio do serviço respectivo. Com o mesmo entendimento decidiu esta Corte de Justiça: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA ABA. COBERTURA PARCIAL. DANOS MORAIS. PROVIMENTO PARCIAL. [...] 4. A Terapia ABA fora do ambiente clínico não apresenta conexão com a natureza contratual do plano de saúde, limitando-se a obrigatoriedade do fornecimento ao ambiente clínico. [...] (APELAÇÃO CÍVEL 0801956-68.2021.8.20.5104, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 11/11/2024, PUBLICADO em 11/11/2024). EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO REGULAR MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOB A ALEGAÇÃO DE NÃO HAVER COBERTURA CONTRATUAL OBRIGATÓRIA PARA OS SERVIÇOS PLEITEADOS E NÃO ESTAREM PREVISTOS NAS DIRETRIZES DA ANS. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE. DOCUMENTAÇÃO MÉDICA E TÉCNICA QUE COMPROVA A NECESSIDADE DOS TRATAMENTOS. TERAPIA ABA. TRATAMENTO A SER REALIZADO COM ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU CONTRATO. PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. RESSARCIMENTO DE VALORES QUE DEVE TOMAR COMO PARÂMETRO O VALOR DA TABELA DE RESSARCIMENTO OU O VALOR QUE O PLANO PAGA POR CADA CONSULTA A CADA PROFISSIONAL (ESPECIALIDADE) CREDENCIADO. VALOR EXCEDENTE A CARGO DA PARTE AUTORA. DANO MORAL CONFIGURADO. PLEITO DE REDUÇÃO DO MONTANTE INDENIZATÓRIO. INVIABILIDADE. PATAMAR CONDIZENTE AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. PROVEITO ECONÔMICO COMO BASE DE CÁLCULO PARA FIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. RECURSO DA HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. CONHECIDO E NÃO PROVIDO. RECURSO DA BENEFICIÁRIA DO PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0836424-42.2022.8.20.5001, Juíza convocada Martha Danyelle Barbosa, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 25/10/2024, PUBLICADO em 27/10/2024). A Unimed Natal não se eximiu de oferecer as terapias prescritas no ambiente clínico e manteve o atendimento nesse local, mas comunicou a suspensão das terapias realizadas em ambientes escolar e domiciliar, o que é reconhecido pela própria parte autora. Como não houve qualquer resistência do plano de saúde em autorizar e custear o tratamento por método ABA na seara clínica, a qual, diferentemente do âmbito escolar e domiciliar, adequa-se à natureza e ao objeto do contrato celebrado entre as partes, ausente qualquer falha na prestação dos serviços, conduta ilícita ou arbitrariedade em sua negativa capaz de justificar a pretensão indenizatória. Diante disso, a Unimed Natal não cometeu ato ilícito e, assim, não cabe sua condenação a pagar indenização por danos morais à parte autora. Ante o exposto, voto por desprover o apelo e majorar os honorários sucumbenciais em 2% (art. 85, § 11, CPC). Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões. Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão da Câmara (art.1.026, § 2º do CPC). Data do registro eletrônico. Des. Ibanez Monteiro Relator Natal/RN, 17 de Dezembro de 2024.

20/01/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 18ª Vara Cível da Comarca de Natal PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL - 0823233-27.2022.8.20.5001 Partes: LIZ MARIA DA SILVA x UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA I - RELATÓRIO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Danos Morais e Materiais, proposta por L.M.D.S, representada por sua mãe MÉRCIA APARECIDA DA SILVA, em desfavor de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Alega a parte autora que é beneficiária do plano de saúde requerido, sem carências a cumprir. Aduz que, à época, possuía pouco mais de 3 (três) anos de idade quando começou a apresentar comportamentos e evoluções inadequadas em comparação àqueles tidos como crianças típicas em pleno desenvolvimento, recebendo o diagnóstico por médico neurologista de Transtorno do Espectro Autista (TEA). Em vista disso, teria sido prescrito à autora um tratamento multidisciplinar, envolvendo profissionais da PSICOLOGIA (abordagem em análise do comportamento aplicada - ABA), FONOAUDIOLOGIA (especializada em linguagem - PECS/PROMPT), TERAPIA OCUPACIONAL (com integração sensorial e aquisição de independência nas atividades diárias), ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO (AT), PSICOMOTRICISTA e EDUCADOR FÍSICO. Todavia, pontua que a parte ré suspendeu os acompanhamentos profissionais de Assistente Terapêutico, por meio do método ABA/DENVER, realizados no âmbito escolar e residencial, limitando-os aos estabelecimentos de saúde. 1 PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 18ª Vara Cível da Comarca de Natal Defende a obrigatoriedade de fornecimento do tratamento indicado como o adequado por médico especialista, pois se há cobertura da enfermidade, não pode haver negativa de cobertura da terapia a ser utilizada, razão pela qual a atitude da ré gerou também danos morais à autora. Ao final, requer: a) a concessão de liminar, para que a requerida se abstenha de promover a interrupção do tratamento da autora, mantendo-o inalterado, nos termos da prescrição médica, sob pena de multa; b) no mérito, pugna pela a procedência da ação em todos os seus termos, cominando ao Réu a obrigação de autorizar e custear as terapias indicadas, com o fornecimento dos materiais e insumos necessários, sem imposição de limites de sessões, nos termos da prescrição médica; c) a condenação da ré, a título de danos morais, no valor de R$10.000,00 (dez mil reais); d) a inversão do ônus da prova; e) a concessão do benefício da gratuidade judiciária. Juntou documentos. Oportunizado à parte emendar a inicial, atribuindo valor da causa, pelo que foi delimitado em R$229.100,00 (duzentos e vinte e nove mil e cem reais). Em decisão de ID 82393514 restou indeferido o pedido de antecipação da tutela, pois ausentes os pressupostos necessários para o juízo de cognição sumária. Na oportunidade, foi deferida a inversão do ônus da prova, ante a natureza consumerista da relação, e o benefício da gratuidade judiciária. Citada, a ré apresentou contestação (ID 85149612), aduzindo que inexiste no contrato firmado entre as partes e na lei, previsão de cobertura para terapias por métodos específicos, conforme o relatório médico prescreve. Ressalta que o plano de saúde demandando não suspendeu o serviço de Assistente Terapêutico, tão somente restringiu a realização dos tratamentos com AT dentro dos estabelecimentos de saúde, sendo informado uma futura suspensão aos tratamentos em ambiente escolar ou domiciliar, não havendo ilicitude pelas previsões contratuais em relação a esses serviços não propriamente médicos/hospitalares. Ademais, o assistente terapêutico pode 2 PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 18ª Vara Cível da Comarca de Natal ser qualquer profissional de outras áreas que não a médica, e não têm os seus serviços ligados diretamente à área de saúde. Apesar da ausência de cobertura para assistência multidisciplinar com métodos e técnicas especiais (como ABA, DENVER, dentre outros), a demandada os oferta através da sua rede credenciada, com profissionais da área da saúde, devidamente qualificados e habilitados para tanto, cujo atendimento ocorre em ambiente ambulatorial e clínico. Dessa forma, sustenta que não se esquiva de realizar o custeio das terapias, desde que estejam integralmente cobertas pelos limites do contrato firmado e no determinado pela AN. Defende que, como não praticou qualquer ilícito, não há comprovação de danos morais. Ao final, requer o julgamento improcedente da demanda e a não inversão do ônus da prova em favor da parte autora. Juntou documentos. A parte autora apresentou réplica (ID 86884940), reiterando seus termos e, em petição de ID 100910502, requereu a designação de audiência para oitiva de testemunhas e coleta do depoimento pessoal da parte requerida. A parte ré, por sua vez, pugnou pelo julgamento antecipado do mérito (ID 01660270). O Ministério Público ofertou parecer pela procedência do pleito autoral (ID 99750574). Em decisão de ID 117579656, manteve-se a inversão do ônus da prova, delimitou-se as questões fáticas e de direito relevantes ao caso e determinou-se a realização de audiência de instrução, conforme pedido autoral. A parte autora desistiu do pedido de audiência (ID 118001462). O Ministério Público opinou pela procedência do pedido. É o que importa relatar. Decido. 3 PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 18ª Vara Cível da Comarca de Natal II - FUNDAMENTAÇÃO De início, cumpre observar as questões fáticas e de direito relevantes ao caso: Questões fáticas: a) os profissionais da rede credenciada suprem a necessidade da autora? b) os procedimentos prescritos à autora e o método indicado estão dentro da obrigação que une as partes? c) a realização das terapias através dos profissionais da rede credenciada gera prejuízo à autora? d) houve ofensa a direito da personalidade da autora por conduta atribuível à parte ré e aos fatos relatados em inicial? Questões de direito: a) os pressupostos da responsabilidade civil e da obrigação contratual. Cinge-se a controvérsia apenas em apurar se há dever do plano de saúde demandado em cobrir o tratamento ABA em âmbito escolar e domiciliar, com acompanhante terapêutico. Conforme laudo médico constante no caderno processual (ID 81030277 - Pág. 1), tem-se que a parte autora, entre outras observações, possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo uma condição “clínica incapacitante por tempo indeterminado que necessita de acompanhamento multidisciplinar a fim de trabalhar as limitações existentes”. Em vista disso, o médico assistente prescreveu a necessidade de estimulação com profissionais da PSICOLOGIA (abordagem em análise do comportamento aplicada - ABA), FONOAUDIOLOGIA (especializada em linguagem - PECS/PROMPT), TERAPIA OCUPACIONAL (com integração sensorial e aquisição de independência nas atividades diárias), ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO (AT), PSICOMOTRICISTA e EDUCADOR FÍSICO. 4 PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 18ª Vara Cível da Comarca de Natal A “estimulação precisa ser intensiva, realizada por equipe integrada (todos os profissionais capacitados à luz da terapia ABA e pertencentes à mesma clínica a fim de instituir o tratamento holístico), respeitando a frequência e duração mínimas indicadas pelo profissional de cada área” Afirma a parte autora que a ré deferiu os pedidos de cobertura integral, inicialmente, porém, unilateralmente, após um período, informou que suspendeu os atendimentos pelo método AB/DENVER realizados na escola e ambiente domiciliar, especialmente realizados com Assistente Terapêutico. Não há discussão sobre a condição de saúde da criança autora, o que se almeja é a manutenção do atendimento em âmbito escolar e domiciliar, visto que este já havia sido deferido pela UNIMED e, posteriormente, foi suspendido mediante comunicação da clínica. Pois bem. Sem maiores delongas, entendo que não assiste razão ao consumidor demandante. Compulsando os autos, percebe-se que a criança está sendo atendida de acordo com o receitado pelo médico assistente, porém em ambiente clínico. É entendimento consolidado que não compete ao Poder Judiciário obrigar os planos de saúde a ofertarem profissional que terá sua atuação restrita a outras áreas, que não a da saúde propriamente dita. Em outras palavras, o plano de saúde deve restringir-se a cumprir com a realização do tratamento em ambiente clínico, posto que tal realização no seio domiciliar e escolar extrapola os limites da responsabilidade da seguradora de saúde. Isto, porque, muito embora o TEA (transtorno do espectro autista) esteja previsto como doença de cobertura obrigatória no Rol da ANS, e por ser a autora uma criança, que deve ter proteção integral, a pretensão autoral extrapola o âmbito do contrato de plano de saúde, de modo que a parte ré não está obrigada, nem por lei, nem pelo contrato, a arcar com esse custo. Não está a negar, esta julgadora, a importância dessa medida para uma evolução do quadro clínico da menor, apenas que, eventual concessão para os espaços domiciliares e escolares, não se coaduna com os serviços de assistência à saúde contratados pelo promovente junto à UNIMED. 5 PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 18ª Vara Cível da Comarca de Natal Qualquer entendimento em sentido contrário, acabaria por submeter a empresa demandada a uma contraprestação que não assumiu durante a celebração do contrato, invadindo, o Poder Judiciário, a liberdade contratual e, por consequência, comprometendo o equilíbrio econômico- financeiro. O fornecimento de todas as coberturas que são postas ao judiciário, com o atendimento sem qualquer tipo de limite, representaria a materialização de uma situação ideal, porém, tratando-se de uma relação contratual, devem ser respeitados e ponderados alguns limites, a fim de manter o equilíbrio na relação entre os litigantes. Com isso, quero expressar que ao mesmo tempo que entendo que o plano não pode limitar o número de sessões, nem pode escolher a metodologia do tratamento, também não pode ser obrigado a arcar com os custos integrais de um tratamento fora do estabelecimento de saúde. Em palavras mais esclarecedoras, tenho que não se pode obrigar as empresas privadas, que atuam no ramo da saúde em caráter suplementar, como é o caso do plano de saúde requerido, a arcar com os custos de todo e qualquer procedimento que por via oblíqua se relacione ao objeto contratado, seja por desvirtuar o caráter regulatório de atuação da própria agência reguladora, seja por configurar uma ameaça ao sistema atuarial no qual se baseiam os contratos de seguro. Por tais fundamentos, concluo que não é abusiva a negativa da cobertura do plano de saúde quanto à intervenção de assistente terapêutico na residência e em ambiente escolar, eis que não se trata de hipótese de internação domiciliar (home care). Ademais, o assistente terapêutico não é profissional de saúde regulamentado, de modo que qualquer pessoa que venha a ser instruída mediante curso de capacitação pode vir a exercer tal atividade. Tal conjuntura só reforça a tese de que a atuação do assistente terapêutico ainda não comporta uma regulamentação concreta em nosso ordenamento jurídico e, portanto, não pode ser credenciado aos planos de saúde. Ora, não há como sequer assegurar que o acompanhamento terapêutico da menor, nos espaços escolares e domiciliar, será, de fato, realizado por um profissional de saúde, de modo que não cabe ao Poder Judiciário, ao menos no atual momento em que não consta regulamentação adequada, exigir que a UNIMED venha a custear esse serviço, sob pena de compeli-la a uma espécie de cláusula completamente aberta e sem o amparo legal (e jurisprudencial) devido. 6 PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 18ª Vara Cível da Comarca de Natal Neste sentido, cito precedentes deste Tribunal que afastam a incidência de tratamentos na escola e em domicílio, bem como confirmam a legalidade da recusa do plano, frente a ausência de regulamentação da profissão de assistente terapêutico. Vejamos: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA CRIANÇA AUTISTA COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. LEI Nº 12.764/2012, QUE INSTITUIU A POLÍTICA NACIONAL DE PROTEÇÃO AOS DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDEFERIMENTO DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO. RECUSA DEVIDA. PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. RESTITUIÇÃO DE VALORES PAGOS A TAIS PROFISSIONAIS. INDEFERIMENTO. DANO MORAL AUSENTE. APELO DESPROVIDO. (TJRN - APELAÇÃO CÍVEL, 0810482-86.2019.8.20.5106, 2ª Câmara Cível, Relator Des. Des. Ibanez Monteiro, DJe 22.07.2020). CIVIL, CONSUMIDOR E CONSTITUCIONAL. APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. TRATAMENTO PARA CRIANÇA AUTISTA COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. INDEFERIMENTO DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO. RECUSA DEVIDA. AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO. OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO. PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJRN - APELAÇÃO CÍVEL, 0818994-92.2018.8.20.5106, Dr. JOAO AFONSO MORAIS PORDEUS, Gab. Des. Amaury Moura Sobrinho 7 PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 18ª Vara Cível da Comarca de Natal na Câmara Cível – Juiz convocado Dr. João Afonso Pordeus, ASSINADO em 28/10/2020). CIVIL, CONSUMIDOR E CONSTITUCIONAL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. OPERADORA DE SEGURO SAÚDE. RESPONSABILIDADE CIVIL. NEGATIVA NA REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PACIENTE COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO COMPLEMENTAR INERENTE À CONDIÇÃO DO PACIENTE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO À VIDA. ASSISTENTE/ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR E ESCOLAR QUE EXTRAPOLAM A FINALIDADE DO PLANO DE SAÚDE, QUE NÃO TEM OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O SERVIÇO. LEGALIDADE DA RECUSA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO (...). (TJRN – Apelação Cível nº 0830614- 23.2021.8.20.5001. TERCEIRA CÂMARA CÍVEL. Relator: Desembargador Dr. Amaury Moura Sobrinho, Dje 11/10/2022). (grifos acrescidos) Destarte, no caso, não vejo qualquer ilegalidade na atitude da UNIMED de deixar de custear o procedimento na escola da criança. Isso porque, não há nos autos qualquer elemento concreto capaz de atestar a impossibilidade da realização do tratamento da menor apenas em ambiente clínico. Não há que se falar em direito adquirido pela inicial concessão em ambiente escolar ou, até mesmo, que a ré tenha realizado uma alteração unilateral. Na verdade, restou bem aclarado nos autos que o escopo da UNIMED foi apenas de readequar as contraprestações ao objeto essencial 8 PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 18ª Vara Cível da Comarca de Natal do contrato (prestação de saúde), sem com isso gerar prejuízos efetivos à menor, vez que permanecerá amparada pelo tratamento prescrito pelo seu médico, mas, desta vez, em ambiente clínico. Como não houve qualquer resistência da operadora demandada em autorizar e custear o tratamento ABA na seara clínica, a qual, diferentemente do âmbito escolar e/ou domiciliar, se adequa à natureza e ao objeto do contrato celebrado entre as partes, ausente qualquer falha na prestação dos serviços, conduta ilícita ou arbitrariedade em sua negativa que, frise-se, é legítima. De conseguinte, impertinente a incidência de danos morais no caso em apreço, bem como é descabida a obrigação de fazer requerida na exordial, sendo a improcedência medida que se impõe. III – DISPOSITIVO Ante o exposto, julgo improcedente a pretensão autoral, declarando extinto com resolução do mérito o presente processo, nos termos do que rege o artigo 487, I, do CPC. Custas e honorários pela parte demandante, aquelas na forma regimental e estes que fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa, de conformidade com o que prevê o art. 85, § 2º do CPC, cuja cobrança fica suspensa por ser beneficiária da gratuidade judiciária. Na hipótese de interposição de recurso de apelação, por não haver mais juízo de admissibilidade a ser exercido pelo Juízo “a quo” (art. 1.010, CPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária, para oferecer resposta, no prazo de 15 (quinze) dias. Em havendo recurso adesivo, também deve ser intimada a parte contrária para oferecer contrarrazões. Em seguida, encaminhem-se os autos ao E. Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do apelo. P. R. I. NATAL/RN, 10 de setembro de 2024. 9 PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 18ª Vara Cível da Comarca de Natal ÉRIKA DE PAIVA DUARTE TINÔCO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) 10

12/09/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO Processo: 0823233-27.2022.8.20.5001. Autor: L. M. D. S. Réu: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO autora: Em ID n.º 100910502, a parte autora requereu a designação de audiência para oitiva de testemunhas e coleta do depoimento pessoal da parte requerida. Assim sendo, considerando o pleito autoral e o disposto no art. 385 do CPC, aprazo, para o dia 22 de maio de 2024 pelas 11:00 horas, audiência de instrução, onde será colhido o depoimento pessoal da parte requerida e as testemunhas arroladas pela parte autora, a ser realizada na sala de audiência deste Juízo. Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 18ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 WhatsApp Business: (84) 3673-8495 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais movida por L. M. D. S., menor de idade, representada por sua genitora, Mércia Aparecida da Silva, em face de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. A inicial aduz que: a) a autora é beneficiária do plano de saúde requerido, sem carências a cumprir; b) a autora, atualmente com pouco mais de 3 (três) anos de idade, começou a apresentar comportamentos e evoluções inadequadas em comparação àqueles tidos como crianças típicas em pleno desenvolvimento; b) a autora passou por avaliação neurológica, sendo emitido parecer para Transtorno do espectro autista (TEA), ocasião em que foi prescrito pelo médico assistente: eles PSICOLOGIA (abordagem em análise do comportamento aplicada - ABA), FONOAUDIOLOGIA (especializada em linguagem - PECS/PROMPT), TERAPIA OCUPACIONAL (com integração sensorial e aquisição de independência nas atividades diárias), ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO (AT), PSICOMOTRICISTA e EDUCADOR FÍSICO. c) aduz que a parte ré suspendeu os acompanhamentos profissionais realizados no âmbito escolar e residencial, limitando-os aos estabelecimentos de saúde. Ao final, em sede de tutela de urgência, requer que a requerida se abstenha de promover a interrupção do tratamento da autora, mantendo-o inalterado, nos termos da prescrição médica. No mérito, pugna pela a procedência da ação em todos os seus termos, cominando ao Réu a obrigação de autorizar e custear as terapias indicadas, com o fornecimento dos materiais e insumos necessários, sem imposição de limites de sessões, nos termos da prescrição médica, bem como a condenação em dano moral. Juntou vários documentos com a inicial. O pedido de tutela de urgência foi indeferido (ID n.º 82393514). Devidamente citada, a parte ré apresentou contestação (ID n.º 85149612), na qual, em suma, afirma que: a) inexiste no contrato firmado entre as partes previsão de cobertura para terapias por métodos específicos; b) o relatório do médico assistente prescreve a necessidade de terapia multiprofissional com metodologia diferenciada e não prevista em contrato e na lei; c) os métodos indicados pelo médico assistente não têm sido objetos da cobertura pecuniária por parte dos planos/seguros de saúde ou oferecidos pelo Estado, por não constarem na relação de procedimentos obrigatórios estipulados pela ANS; d) o plano de saúde demandando não suspendeu o serviço de Assistente Terapêutico, tão somente restringiu a realização dos tratamentos com AT dentro dos estabelecimentos de saúde, sendo informado uma futura suspensão aos tratamentos em ambiente escolar ou domiciliar, não havendo ilicitude pelas previsões contratuais em relação a esses serviços não propriamente médicos/hospitalares; e) o assistente terapêutico que pode ser qualquer profissional de outras áreas que não a médica, e não têm os seus serviços ligados diretamente à área de saúde; f) apesar da ausência de cobertura para assistência multidisciplinar com métodos e técnicas especiais (como ABA, DENVER, dentre outros), a demandada os oferta através da sua rede credenciada, com profissionais da área da saúde, devidamente qualificados e habilitados para tanto, cujo atendimento ocorre em ambiente ambulatorial e clínico; g) não se esquiva de realizar o custeio das terapias, desde que estejam integralmente cobertas pelos limites do contrato firmado e no determinado pela ANS; h) as limitações contratuais buscam o equilíbrio econômico-financeiro do contrato de seguro, razão pela quais devem ser respeitadas; i) não praticou qualquer ilícito, não podendo se falar, assim, em danos morais, máxime quando não há comprovação de sua ocorrência. Por fim, requer o julgamento improcedente da demanda e a não inversão do ônus da prova em favor da parte autora. Apresentou vários documentos com a contestação. A parte autora apresentou réplica (ID n.º 86884940) e em petição de Id n.º 100910502 requereu a designação de audiência para oitiva de testemunhas e coleta do depoimento pessoal da parte requerida. A parte ré, por sua vez, pugnou pelo julgamento antecipado do mérito (ID n.º 101660270). Em ID n. 99750574, a representante do Ministério Público ofertou parecer pela procedência do pleito autoral. Vêm os autos conclusos. Em síntese, é o relatório. Decido. Não sendo caso de julgamento conforme o estado do processo, e não estando presente a hipótese do § 3º, art. 357 do CPC/2015, passo decidir nos termos do caput e incisos do referido artigo, como forma de organização e saneamento do processo: 1. Delimito as seguintes questões de fato sobre as quais recairá a atividade probatória para fins do julgamento do mérito: a) os profissionais da rede credenciada suprem a necessidade da autora? b) os procedimentos prescritos à autora e o método indicado estão dentro da obrigação que une as partes? c) a realização das terapias através dos profissionais da rede credenciada gera prejuízo à autora? d) houve ofensa a direito da personalidade da autora por conduta atribuível à parte ré e aos fatos relatados em inicial? 2. Fixo como questões de direito relevantes para solução da causa os pressupostos da responsabilidade civil e da obrigação contratual. 3. Será admitida a produção de prova documental e testemunhal. 4. Ônus probatório: Compulsando os autos, observa-se que a relação das partes é de cunho consumerista, uma vez que, nos termos do art. 2º do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consumidor (parte autora) é pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final. Somado a isso, observa-se a hipossuficiência técnica da parte autora, considerando que ela não tem acesso a todos documentos necessários ao deslinde da ação, os quais encontram-se em poder da parte ré, sendo verossímil as alegações de fato. Assim, deve ser mantida a inversão do ônus da prova, com arrimo no art. 6º, VIII, do CDC, que, ao tratar dos direitos do consumidor, dispõe que um dele é: “a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências.” Isto posto, MANTENHO a inversão do ônus da prova em favor da parte autora, ora consumidora, por entender que ela preenche o requisito da hipossuficiência técnica e econômica em relação à ré, nos termos do art. 6º do CDC. Contudo, cumpre ressaltar que a inversão do ônus da prova não tem o condão de impossibilitar o exercício do direito de defesa por parte da requerida, pelo que a produção de prova deverá ser realizada sob o manto da cooperação (art. 6º, do CPC). 5. Provas pugnadas pela parte Intime-se a parte ré pessoalmente para fins do art. 385 §1º do CPC. Cumpra-se. Intime-se. Dando prosseguimento ao feito, e diante da nova configuração processual, que inclusive reflete a distribuição do ônus probandi, determino a intimação de ambas as partes para, no prazo comum de 15 dias, juntarem aos autos documentos relacionados ao objeto do processo, em especial quanto às questões fáticas delimitadas, e manifestarem o interesse pela produção de outras provas, justificando-as, sob pena de preclusão. Faculto às partes, ainda, o prazo comum de 05 (cinco) dias, para pedir esclarecimentos ou solicitar ajustes, findo o qual a decisão torna-se-á estável, quanto ao saneamento. Na ausência de qualquer requerimento sobre a produção de outras provas, concluam-se os autos para sentença. Publique-se. Intime-se. Cumpra-se. Natal/RN, 21 de março de 2024. Daniella Simonetti Meira Pires de Araújo Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

22/03/2024, 00:00

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Decurso de Prazo

Decurso de Prazo

Petição (Petição (outras))

Petição (Petição (outras))

Publicação

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Publicação

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Expedição de documento (Outros documentos)

Expedição de documento (Outros documentos)

Recurso Especial repetitivo

Conclusão (para decisão)

Petição (Contra-razões)

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