Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0805694-77.2024.8.20.5001 Polo ativo CYNTHIA ERIKA SILVA DE OLIVEIRA e outros Advogado(s): FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO, TWYLA BARROS DE SOUSA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros Advogado(s): TWYLA BARROS DE SOUSA, FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO. ENOXAPARINA SÓDICA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. RECURSO ADESIVO PROVIDO. RECURSO PRINCIPAL PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de fornecimento de medicamento Enoxaparina Sódica, prescrito por médico assistente, e improcedente o pedido de indenização por danos morais. Recurso adesivo interposto pela parte autora para reforma da sentença quanto ao reconhecimento do dano moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do medicamento Enoxaparina Sódica, sob a justificativa de exclusão contratual por uso domiciliar e ausência no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável e se os honorários advocatícios devem ser fixados sobre o valor da condenação. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula nº 608 do STJ, sendo vedadas cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou restrinjam direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana. 4. A negativa de cobertura do medicamento Enoxaparina Sódica, essencial para o tratamento de gestante com trombofilia, é abusiva, especialmente considerando sua incorporação ao SUS pela CONITEC e a obrigatoriedade de inclusão no rol da ANS, nos termos da Lei nº 14.454/2022. 5. Medicamentos de aplicação injetável, mesmo em ambiente domiciliar, não se enquadram como de uso exclusivamente domiciliar para fins de exclusão contratual, conforme entendimento do STJ. 6. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial à saúde da gestante ultrapassa o mero aborrecimento, configurando dano moral indenizável. 7. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado a título de danos morais observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando o impacto emocional causado à autora. 8. Os honorários advocatícios devem ser fixados sobre o valor da condenação, que inclui o montante arbitrado a título de indenização por danos morais e o valor da cobertura negada, conforme art. 85, § 2º, do CPC e precedentes do STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso adesivo provido. Apelo principal parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de medicamento essencial prescrito por médico assistente, sob justificativa de exclusão contratual por uso domiciliar ou ausência no rol da ANS, configura prática abusiva vedada pelo Código de Defesa do Consumidor. 2. A recusa injustificada de cobertura de tratamento necessário à saúde da gestante enseja dano moral indenizável, fixado com base nos critérios de razoabilidade e proporcionalidade. 3. Os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados sobre o valor da condenação, que inclui o montante arbitrado a título de indenização por danos morais e o valor da cobertura negada. ______________________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I e VIII, e 51, IV; CPC, art. 85, § 2º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 10; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, AgInt no REsp 1.898.392/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 11/04/2022; TJRN, Apelação Cível 0832275-08.2019.8.20.5001, Rel. Des. Expedito Ferreira, j. 09/05/2022. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 4ª Turma da 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e dar provimento parcial ao apelo da parte demandada e em conhecer e dar provimento ao recurso adesivo da parte autora, nos termos do voto da Relatora. RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e recurso adesivo apresentado por CYNTHIA ERIKA SILVA DE OLIVEIRA, em face de sentença proferida no ID 34435928, pelo Juízo de Direito da 7ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, nos autos nº 0805694-77.2024.8.20.5001, que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida, para condenar a ré ao fornecimento do medicamento enoxaparina sódica, nos termos da prescrição médica, e rejeitou o pedido de indenização por danos morais. Determinou, ainda, a divisão proporcional das custas processuais e honorários advocatícios entre as partes. Nas razões recursais (ID 34435938), a apelante UNIMED NATAL sustenta a inexistência de obrigatoriedade de cobertura do medicamento pleiteado, por ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o qual, segundo alega, possui natureza taxativa. Discorre sobre a exclusão contratual de medicamentos de uso domiciliar, conforme previsto na Lei nº 9.656/98 e sobre a ausência de comprovação de que o medicamento prescrito não poderia ser substituído por outro constante no rol da ANS. Ao final, requer o provimento do apelo. Em contrarrazões de ID 34435946, a parte autora afirma que o medicamento foi inserido no rol da ANS pela Lei n° 14.307/2022, bem como que restam preenchidos os requisitos da ADI 7265. Termina postulando pelo desprovimento do recurso. Na oportunidade, apresentou a parte autora recurso adesivo (ID 34438379), no qual pleiteia a reforma parcial da sentença para que seja reconhecido o direito à indenização por danos morais, sob o argumento de que a negativa de cobertura do medicamento essencial à preservação de sua saúde e do feto ultrapassou os limites do mero aborrecimento, configurando ato ilícito passível de reparação. Em contrarrazões de ID 34435946, a parte demandada sustenta a inexistência de danos morais indenizáveis, sob o argumento de que a negativa de cobertura decorreu de interpretação contratual razoável, não configurando ato ilícito. Requer, ao final, o desprovimento do recurso adesivo. Não houve remessa dos autos ao Ministério Público, em face da natureza jurídica do direito discutido em juízo. É o relatório. VOTO Preenchidos os pressupostos de admissibilidade recursal, voto pelo conhecimento do apelo e do recurso adesivo, passando a análise conjunta. Cinge-se o mérito do recurso em saber se a parte apelante tem o dever de cobrir o tratamento médico prescrito pelo médico assistente e necessário ao tratamento da saúde da parte autora, bem como se houve dano moral no caso concreto. Sabe-se que o Código de Defesa do Consumidor foi instituído pela Lei nº 8.078/90, atendendo ao mandamento constitucional disposto no art. 5º, inciso XXXII, em ordem a configurar um direito e uma garantia fundamentais do indivíduo. O objetivo do constituinte foi equilibrar as relações existentes entre os consumidores e os prestadores de produtos e serviços, já que aqueles são considerados hipossuficientes econômica, jurídica e tecnicamente. O Microssistema Consumerista prevê no seu art. 51, inciso IV, que são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. No caso em exame, não merece censura o provimento judicial vergastado, pois é indevida a negativa do plano de saúde quanto à prestação de tratamento médico prescrito pelo médico assistente, quando imprescindível para a manutenção da saúde do segurado, mesmo sem previsão contratual. Compulsando os autos, verifica-se que há indicação do médico assistente para o fornecimento do tratamento, conforme documentação acostada à peça vestibular, bem como o laudo médico de ID 34434001. A parte demandada afirma que o tratamento não se enquadra nas diretrizes no rol da ANS. Ocorre que tal argumento é insuficiente para elidir o pleito autoral, pois deve prevalecer o tratamento indicado pelo médico assistente da parte autora, conforme julgados desta Corte de Justiça, inclusive quanto ao medicamento ENOXAPARINA solicitado nestes autos, bem com o mesmo foi incluído no referido rol pela Lei n° 14.307/2022: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE TROMBOFILIA GESTACIONAL. ENOXAPARINA SÓDICA. INCORPORAÇÃO AO ROL DA ANS POR FORÇA DA LEI Nº 14.454/2022. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por gestante diagnosticada com trombofilia e histórico de abortos de repetição, em face de decisão que julgou improcedente pedido de obrigação de fazer cumulado com indenização por danos morais. A autora teve prescrição médica para uso contínuo do medicamento Enoxaparina Sódica (Clexane 40mg), com aplicação diária, em razão de alto risco de aborto, tendo a operadora de plano de saúde negado o fornecimento do fármaco sob alegação de se tratar de medicamento de uso domiciliar excluído da cobertura obrigatória. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear o medicamento Enoxaparina Sódica prescrito para tratamento de trombofilia em gestante, considerando a alegação de exclusão de cobertura por se tratar de medicamento de uso domiciliar; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação estabelecida entre as partes configura relação de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula nº 608 do STJ. 4. A Enoxaparina Sódica foi incorporada ao Sistema Único de Saúde pela CONITEC, mediante Portaria nº 10, de 24/01/2018 (dosagem de 40mg) e Portaria nº 35, de 12/07/2021 (dosagem de 60mg), com atestado de eficácia e segurança para gestantes e puérperas com trombofilia. 5. A Lei nº 14.454/2022, ao dar nova redação ao art. 10, § 10, da Lei nº 9.656/98, estabeleceu que as tecnologias avaliadas e recomendadas positivamente pela CONITEC, cuja decisão de incorporação ao SUS já tenha sido publicada, serão automaticamente incluídas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 6. O medicamento que deve ser administrado por profissional com habilitação em saúde não se enquadra como tratamento domiciliar a ensejar a desobrigatoriedade de cobertura. 7. A negativa injustificada de fornecimento de medicamento essencial à manutenção de gestação de alto risco, impondo à beneficiária o ônus de suportar custos elevados ou arriscar a própria saúde e a vida do nascituro, transcende o mero aborrecimento e configura lesão à dignidade humana passível de reparação por danos morais. IV. DISPOSITIVO E TESE8. Recurso conhecido e provido para determinar que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Enoxaparina Sódica (Clexane 40mg), na dosagem prescrita, até o término do tratamento indicado, e condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00. Tese de julgamento: “1. Os medicamentos incorporados ao SUS pela CONITEC passam a ter fornecimento obrigatório pelos planos de saúde, por força do art. 10, § 10, da Lei nº 9.656/98, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022. 2. A recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde, especialmente quando envolve medicamento essencial para gestação de alto risco, configura dano moral indenizável.” (APELAÇÃO CÍVEL 0880627-21.2024.8.20.5001, Mag. RICARDO TINOCO DE GOES, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 19/12/2025, PUBLICADO em 19/12/2025). EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. GESTANTE COM TROMBOFILIA. ILEGALIDADE QUE SE RECONHECE. ENOXAPARINA SÓDICA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta em face de sentença que julgou improcedente a pretensão veiculada na inicial. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) Definir se a negativa de cobertura do medicamento, sob a justificativa de ausência no rol da ANS e uso domiciliar, seria legítima; (ii) Estabelecer se há direito à indenização por danos morais em razão da recusa da operadora em fornecer o fármaco prescrito. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável à relação contratual entre usuários e planos de saúde, possibilitando a inversão do ônus da prova e a interpretação das cláusulas contratuais em favor do consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ. 4. A negativa de fornecimento de medicamento prescrito por médico especializado é considerada abusiva quando comprovada a sua essencialidade para a preservação da vida e da saúde da paciente, sobretudo em situações de gravidez de risco. 5. A taxatividade do rol da ANS admite mitigação em casos excepcionais, conforme decidido pelo STJ (EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP), sendo legítima a cobertura do tratamento quando demonstradas a eficácia do fármaco e a ausência de alternativas terapêuticas igualmente eficazes. 6. A recusa de cobertura impôs à gestante angústia e sofrimento emocional diante do risco à sua saúde e à do feto, caracterizando falha na prestação do serviço e configurando dano moral. 7. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso concreto, considerando a extensão do dano e os princípios da razoabilidade. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso conhecido e provido. Tese de julgamento: 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, permitindo a interpretação das cláusulas em favor do consumidor. 2. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito para gestante com risco para sua saúde e de perda gestacional, mesmo que não esteja no rol da ANS, quando comprovada sua necessidade e inexistência de alternativa eficaz. 3. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais, sendo presumido o abalo à saúde emocional da gestante. 4. A indenização por danos morais deve ser fixada com base nos critérios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando a gravidade da conduta e o impacto sobre a paciente (...) (APELAÇÃO CÍVEL 0868971-67.2024.8.20.5001, Des. MARTHA DANYELLE SANTANNA COSTA BARBOSA, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 17/12/2025, PUBLICADO em 17/12/2025). A comprovação eficácia do tratamento é evidenciada tanto pelo aval médico sobre sua imprescindibilidade ao diagnóstico e, consequente, individualização de seu protocolo de tratamento, quanto pela ausência de elemento apto a infirmar seu êxito, ônus atribuído a operadora de saúde por força do art. 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor. Ademais, não cabe perquirir acerca dos requisitos estabelecidos no julgamento da ADI 7265, no qual o Supremo Tribunal Federal definiu que planos de saúde devem cobrir tratamentos fora do rol da ANS apenas mediante os requisitos cumulativos de (i) prescrição por médico ou odontólogo habilitado, (ii) ausência de negativa expressa; (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada no rol da ANS; (iv) comprovação científica e (v) registro na Anvisa, posto que o medicamento solicitado foi incorporado pela Lei 14.307/22. Com efeito, referida legislação determinou que medicamentos com parecer favorável da CONITEC e incorporados ao SUS devem ser automaticamente considerados para incorporação ao Rol da ANS, de forma que como a enoxaparina foi incorporada ao SUS para trombofilia na gravidez, ela se enquadra nessa obrigatoriedade. Quanto à alegação de que não é cabível o fornecimento do medicamento para uso domiciliar, também deve ser rejeitada, conforme precedentes desta Corte: EMENTA: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA NA ORIGEM. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO DURANTE GESTAÇÃO DE RISCO. ENOXAPARINA (CLEXANE). CLÁUSULA DE EXCLUSÃO DE USO DOMICILIAR. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO DECISUM QUE SE IMPÕE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de fornecimento do medicamento Clexane (enoxaparina 60mg), prescrito a gestante com histórico de abortos, bem como indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em razão da negativa de cobertura do tratamento. A sentença também condenou a recorrente ao pagamento de custas e honorários sucumbenciais, arbitrados em 10% (dez por cento) do valor da condenação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do medicamento Clexane com base em cláusula contratual que exclui medicamentos de uso domiciliar; (ii) estabelecer se a recusa indevida configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme entendimento consolidado no STJ (Súmula 608). 4. A cláusula contratual que exclui medicamento de uso domiciliar não pode prevalecer quando se tratar de tratamento essencial à preservação da vida e da saúde do consumidor, ainda que não previsto no rol da ANS, que possui caráter exemplificativo. 5. A prescrição do medicamento Clexane foi devidamente fundamentada por profissional médico, com base no histórico obstétrico da autora/apelada, que incluía perdas gestacionais anteriores, cabendo ao plano de saúde respeitar a conduta clínica indicada. 6. O medicamento enoxaparina possui recomendação da Conitec e já foi incorporado pelo SUS, o que reforça sua eficácia e necessidade em casos de gestação com risco de trombofilia. 7. A recusa injustificada do tratamento essencial à manutenção de gestação de risco extrapola o mero aborrecimento, configurando abalo moral indenizável. 8. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado a título de danos morais é razoável, proporcional ao sofrimento experimentado e conforme precedentes em casos semelhantes. 9. Diante do desprovimento do recurso, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios, nos termos do art. 85, §11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura do medicamento Clexane (enoxaparina) com base em cláusula de exclusão de uso domiciliar quando prescrito a gestante com histórico de abortos e indicativos de gestação de risco. 2. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial à saúde da gestante configura dano moral indenizável. 3. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) por danos morais, em contexto de negativa indevida de tratamento médico durante gestação de risco, mostra-se proporcional e adequado à extensão do dano. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I e VI; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; CPC, art. 85, §11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 1.898.392/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 11/04/2022; TJRN, Apelação Cível 0871258-37.2023.8.20.5001, Rel. Dra. Martha Danyelle Barbosa, j. 25/10/2024 (APELAÇÃO CÍVEL 0906372-71.2022.8.20.5001, Des. DILERMANDO MOTA PEREIRA, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 17/12/2025, PUBLICADO em 17/12/2025). EMENTA: CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO CLEXANE (ENOXAPARINA) PARA GESTANTE COM TROMBOFILIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1.
Trata-se de recurso contra sentença que condenou operadora de plano de saúde a fornecer o medicamento Clexane 60mg (enoxaparina) para gestante com diagnóstico de trombofilia e histórico de dois abortos anteriores, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do medicamento Clexane com base em cláusula contratual que exclui medicamentos de uso domiciliar; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura gerou danos morais indenizáveis. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ. 4. A proteção do direito à vida e à saúde, desdobramentos do princípio da dignidade da pessoa humana, são fundamentos do sistema jurídico brasileiro aplicáveis aos contratos de plano de saúde. 5. A cláusula que exclui medicamentos de uso domiciliar não pode prevalecer quando o medicamento é essencial para garantir a saúde da gestante e a viabilidade da gravidez. 6. O STJ firmou orientação de que medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado não é tratamento domiciliar (AgInt no REsp n. 1.898.392/SP). 7. A negativa indevida de cobertura de procedimento médico essencial, em momento de particular vulnerabilidade da paciente (gestação de risco), ultrapassa o mero dissabor. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso conhecido e desprovido, com majoração dos honorários advocatícios. Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura do medicamento Clexane (enoxaparina) com base em cláusula de exclusão de medicamentos de uso domiciliar, quando prescrito para gestante com trombofilia e histórico de abortos. 2. A negativa indevida de cobertura de medicamento essencial para gestante de risco configura dano moral indenizável." Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 47; CPC, art. 85, § 11; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 469; TJRN, Apelação Cível 832131-58.2024.8.20.5001, Des. AMILCAR MAIA, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 25/04/2025; TJRN, Apelação Cível 0829543-78.2024.8.20.5001, Des. VIVALDO OTAVIO PINHEIRO, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 11/03/2025 (APELAÇÃO CÍVEL 0904952-31.2022.8.20.5001, Des. AMAURY DE SOUZA MOURA SOBRINHO, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 12/12/2025, PUBLICADO em 16/12/2025). Destarte, inexistem motivos para a reforma da sentença quanto a este ponto. Noutro quadrante, cumpre perquirir acerca da ocorrência do dano moral no caso concreto, decorrente do defeito na prestação do serviço. É entendimento assentado na seara jurídica que o dano moral é aquele causado injustamente a um indivíduo, sem repercussão patrimonial, capaz de afetar substancialmente a sua alma, a sua subjetividade, proporcionando-lhe transtornos, humilhações, dor, mágoa, vergonha, enfim, toda a sorte de sentimentos que causam desconforto. Cotejando-se os elementos probantes trazidos aos autos, dessume-se restar presente o menoscabo moral suportado pela parte autora, decorrente da má prestação do serviço, sendo inconteste o abalo ao seu bom estado psicológico, bem como de seus familiares. Ademais, diante da jurisprudência pátria, para a configuração do dano de natureza moral não se necessita da demonstração material do prejuízo, e sim a prova do fato que ensejou o resultado danoso à moral da vítima, fato que deve guardar nexo de causalidade com a lesão sofrida. No caso em apreço, observa-se que a parte autora necessitou de tratamento médico para cuidar de sua saúde, o que foi indevidamente negado pela operadora de plano de saúde, devendo a sentença ser reformada para reconhecer a ocorrência de dano moral. Neste sentido é o entendimento desta Corte de Justiça, conforme se depreende dos arestos infra: Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO EM CONTEXTO DE URGÊNCIA OBSTÉTRICA. ENOXAPARINA SÓDICA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. RELAÇÃO DE CONSUMO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME1. Apelação Cível interposta pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença da 14ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que julgou procedente a Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por Mônica Scala Florêncio. A sentença condenou a ré a fornecer à autora o medicamento Enoxaparina Sódica durante a gestação e até 45 dias após o parto; reembolsar a autora no valor de R$ 540,84; e pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, além de honorários advocatícios. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura da medicação Enoxaparina Sódica, em contexto de urgência obstétrica, configura recusa ilícita por parte do plano de saúde; (ii) estabelecer se a conduta da operadora enseja o dever de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à relação contratual firmada entre a autora e a operadora de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ, devendo as cláusulas contratuais serem interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC). 4. Lei nº 14.454/2022 - hipóteses dinâmicas em que a operadora deve autorizar o tratamento prescrito fora do rol da ANS, desde que haja evidências científicas ou recomendações de órgãos técnicos reconhecidos. 5. A Lei nº 9.656/1998 (art. 35-C, I e II) obriga a cobertura em casos de urgência decorrentes de complicações gestacionais, sendo inadmissível negativa de cobertura quando demonstrada a essencialidade do tratamento para evitar risco à gestação. 6. A Enoxaparina Sódica, ainda que aplicada em ambiente domiciliar, possui apresentação injetável e requer supervisão profissional, não se enquadrando como medicamento de uso exclusivamente domiciliar, conforme entendimento firmado no REsp 1.898.392/SP do STJ. 7. O laudo médico juntado aos autos atesta a necessidade da medicação para a preservação da gestação, apresentando os requisitos legais para a cobertura obrigatória pelo plano de saúde. 8. A recusa injustificada de cobertura de tratamento prescrito em situação emergencial compromete o direito fundamental à saúde e caracteriza falha na prestação do serviço, ensejando indenização por dano moral, conforme entendimento consolidado do STJ. 9. O valor de R$ 5.000,00 arbitrado a título de danos morais observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando o abalo emocional causado à autora em meio a contexto de fragilidade gestacional. 10. A correção monetária foi corretamente estabelecida na sentença a partir do arbitramento dos danos morais. IV. DISPOSITIVO E TESE 1. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde é obrigado a custear medicamento prescrito em contexto de urgência obstétrica, ainda que não incluído no rol da ANS, desde que atendidos os requisitos da Lei nº 14.454/2022. 2. A negativa de cobertura de tratamento prescrito em situação emergencial de falha gestacional caracterizando a prestação do serviço e enseja indenização por danos morais. 3. Medicamentos de aplicação injetável com necessidade de supervisão profissional não se enquadram como de uso domiciliar para fins de exclusão contratual de cobertura. (...) (APELAÇÃO CÍVEL 0884343-56.2024.8.20.5001, Des. AMILCAR MAIA, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 18/11/2025, PUBLICADO em 18/11/2025). EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA GESTANTE COM TROMBOFILIA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA EXCLUDENTE. DANO MORAL PRESUMIDO CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME: Apelação Cível interposta por gestante diagnosticada com trombofilia, beneficiária de plano de saúde, contra sentença que julgou parcialmente procedente ação ordinária para determinar o fornecimento do medicamento enoxaparina sódica 60 mg, prescrito para prevenção de eventos tromboembólicos durante a gestação, mas que indeferiu o pedido de indenização por danos morais. A autora sustenta que a recusa da operadora, com base na ausência do medicamento no rol da ANS e na alegação de ser de uso domiciliar, expôs sua saúde e a do nascituro a risco, requerendo a condenação por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a recusa de fornecimento de medicamento prescrito para gestante com trombofilia, sob as justificativas de uso domiciliar e ausência no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa indevida enseja compensação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR:O Código de Defesa do Consumidor se aplica às relações contratuais mantidas com planos de saúde, vedando cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem excessiva ou que restrinjam direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana (CDC, art. 51, IV, § 1º, II). A jurisprudência do STJ reconhece o caráter exemplificativo do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, não se prestando como limite absoluto à cobertura, especialmente quando há prescrição médica fundamentada quanto à essencialidade do tratamento (STJ, REsp 1975341/SC; AgInt no REsp 1.904.349/SP). A cláusula contratual que exclui medicamento de uso domiciliar se mostra abusiva quando o fármaco é indispensável ao tratamento de enfermidade coberta, prescrito por especialista, como no caso da enoxaparina sódica indicada para gestação de risco com histórico de aborto. A negativa de cobertura, diante da comprovação da necessidade clínica e da vulnerabilidade da consumidora, viola os direitos à saúde e à dignidade da gestante e do nascituro, configurando ilícito indenizável. A jurisprudência desta Corte é pacífica no sentido de que a recusa injustificada do plano de saúde ao fornecimento de medicamento essencial em contexto de alto risco gestacional acarreta abalo moral presumido, ensejando indenização (TJRN, AC nº 0812735-95.2024.8.20.5001; AC nº 0832675-80.2023.8.20.5001).O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado a título de danos morais observa os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, alinhando-se aos parâmetros adotados em casos similares. IV. DISPOSITIVO E TESE: Recurso provido. Tese de julgamento:1. A negativa de fornecimento de medicamento essencial prescrito para gestante com trombofilia, com base na exclusão por uso domiciliar ou ausência no rol da ANS, configura prática abusiva vedada pelo Código de Defesa do Consumidor.2. A recusa injustificada de cobertura de medicamento necessário à continuidade da gestação de alto risco enseja dano moral presumido, passível de compensação pecuniária. (...) (APELAÇÃO CÍVEL 0833505-12.2024.8.20.5001, Des. MARIA DE LOURDES MEDEIROS DE AZEVEDO, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 06/11/2025, PUBLICADO em 07/11/2025). Noutro quadrante, presente se verifica o nexo de causalidade, estando patente no corpo dos autos que fora a atitude desidiosa da demandada a responsável pela concretização de danos imateriais suportados pela parte apelada. Assim, presentes, in casu, os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar, e inexistindo qualquer causa excludente da responsabilidade, insurge-se forçosa a obrigação da parte demandada de reparar os danos que deu ensejo. Sobre o quantum indenizatório, ainda que não exista imperativo legal para se chegar ao arbitramento da indenização pelos danos morais, deve o julgador valer-se de parâmetros que revelem a apreciação das circunstâncias que identifiquem a perfectibilização do dano, examinando-se a conduta da parte vitimada e do causador do gravame, analisando, ainda, as características pessoais de cada parte; a repercussão social do abalo; a capacidade econômica da parte vitimada e do causador da lesão, e da possibilidade de composição do agravo em pecúnia. Acerca da fixação do valor da indenização pelos danos morais, Sílvio de Salvo Venosa leciona que "(...) Qualquer indenização não pode ser tão mínima a ponto de nada reparar, nem tão grande a ponto de levar à penúria o ofensor, criando para o estado mais um problema social. Isso é mais perfeitamente válido no dano moral. Não pode igualmente a indenização ser instrumento de enriquecimento sem causa para a vítima; nem ser de tal forma insignificante ao ponto de ser irrelevante ao ofensor, como meio punitivo e educativo, uma vez que a indenização desse jaez tem também essa finalidade" (Direito Civil – Teoria Geral das Obrigações e Teoria Geral dos Contratos, Ed. Atlas, 2004, p. 269). Na reparação pelo dano moral, não se busca a composição completa do gravame, mas se intenta operar uma justa compensação pelos prejuízos experimentados pela parte. Não deve se comportar a indenização pecuniária arbitrada pelo magistrado como uma forma de premiar a parte ofendida. Guarda a prestação reparatória relação íntima com a compensação pelo dano experimentado, sendo este o pressuposto para a sua concessão. Sendo o dano de repercussões vultosas deve a reparação arbitrada judicialmente ser compatível com a dimensão do dano e apta a compor os prejuízos experimentados pela parte. Por outro lado, havendo circunstâncias que denotem a menor gravidade da ofensa, deve a prestação pecuniária reparatória compatibilizar-se com a menor vultuosidade do dano e ser arbitrada em montante inferior. De acordo com a orientação adotada, os danos morais devem ser arbitrados em obediência aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, de modo a fazer com que nem os prejuízos morais gerados ao ofendido sejam relegados a segundo plano, nem a conjuntura econômica do ofensor seja exacerbada. Assim sendo, o valor do dano moral fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra compatível com os danos morais ensejados, consentâneo com a gravidade do ato lesivo e com as repercussões decorrentes da lesão causada, atendendo, pois, aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Referido valor deve ser atualizado, em se tratando de responsabilidade contratual, pois havia contrato firmado entre as partes, os juros de mora incidem desde a citação, conforme art. 405 do Código Civil, e a correção monetária, desde a data do arbitramento, nos termos da Súmula n° 362 do Superior Tribunal de Justiça, merecendo provimento o recurso adesivo. Quanto aos índices a serem aplicados deve-se observar às legislações específicas vigentes e o Código Civil, inclusive com as alterações da Lei n° 14.905/2024. Com o provimento do recurso adesivo para reformar a sentença deferindo o dano moral, a parte autora passa a ser completamente vencedora na lide, de forma que os ônus de sucumbência devem recair exclusivamente na parte demandada. Sobre a impugnação ao valor da causa feito pela parte demandada somente nas suas razões recursais, verifica-se que resta preclusa, nos termos do art. 293 do Código de Processo Civil. Quanto aos honorários advocatícios, pretende a parte demandada a alteração da base de cálculo. A sentença estabeleceu como parâmetro o valor da causa. Considerando a reforma da sentença para fixar agora o dano moral, temos um valor de condenação. A condenação em honorários advocatícios, nos termos do Código de Processo Civil, deve observar uma ordem de preferência clara e hierárquica para a fixação de sua base de cálculo, de forma que havendo uma quantia líquida e certa fixada em sentença, o valor da condenação tem primazia absoluta sobre qualquer outro critério, como o proveito econômico, com fundamento no art. 85, § 2º, que estabelece: § 2º Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos: I - o grau de zelo do profissional; II - o lugar de prestação do serviço; III - a natureza e a importância da causa; IV - o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço. Assim, o valor da condenação é o critério principal e preferencial. Se o juiz proferir uma sentença condenatória que fixe uma quantia exata a ser paga, os honorários devem, obrigatoriamente, ser calculados sobre esse valor. Com efeito, a lei privilegia este critério por sua objetividade e segurança jurídica, pois é um valor já definido no próprio título judicial. Já o proveito econômico obtido é subsidiário e só deve ser utilizado quando a sentença não for condenatória e não fixar um valor específico a ser pago e o valor atualizado da causa é o critério residual, aplicado apenas na ausência de condenação e na impossibilidade de se mensurar o proveito econômico, de forma que o juiz só pode recorrer a ele quando os dois primeiros critérios não se aplicarem ao caso concreto. Desta feita, quanto à base de cálculo dos honorários advocatícios, correta a sentença que fixou em 10% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. Importa ressaltar, ainda, que, em se tratando em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização, onde se discute direito material entre operadora de plano de saúde e seus beneficiários, acerca do alcance da cobertura de procedimentos médico-hospitalares, o Superior Tribunal de Justiça vem se manifestando no sentido de que: “Esta Corte de Justiça tem entendimento no sentido de que ‘O título judicial que transita em julgado com a procedência dos pedidos de natureza cominatória (fornecer a cobertura pleiteada) e de pagar quantia certa (valor arbitrado na compensação dos danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas condenações. Nessas hipóteses, o montante econômico da obrigação de fazer se expressa pelo valor da cobertura indevidamente negada (REsp 1738737/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/10/2019, DJe 11/10/2019)’”. (STJ - AgInt no REsp: 1891571 SP 2019/0361525-1, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 29/03/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 06/04/2021). Nestes termos, considerando que o art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil prevê que a sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor, fixados estes sobre o valor da condenação ou do proveito econômico obtido, bem como levando em consideração a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no que se refere à Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização, onde se discute direito material entre operadora de plano de saúde e seus beneficiários, acerca do alcance da cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente, a fixação da verba advocatícia de sucumbência deve recair sobre o valor da condenação, que no caso dos autos, corresponde ao valor da cobertura negada e ao quantum fixado a título de indenização. Desta feita, a base de cálculo dos honorários sucumbenciais no caos concreto deve ser a condenação, que é composto pelo valor da obrigação de fazer e da indenização. Neste diapasão, válida a transcrição: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE PARA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO. ALEGAÇÃO DE QUE NÃO SE ENCONTRA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. IRRELEVÂNCIA. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DANO MORAL IN RE IPSA. DEVER DE INDENIZAR CARACTERIZADO. VALOR INDENIZATÓRIO QUE DEVE SER FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. VALOR DA CONDENAÇÃO, NOS TERMOS DO ARTIGO 85, § 2º DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. PROVEITO ECONÔMICO QUE ENGLOBA O MONTANTE FIXADO A TÍTULO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E O VALOR DA COBERTURA INDEVIDAMENTE NEGADA. PRECEDENTE DO STJ. REFORMA DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE. APELO DO RÉU CONHECIDO E DESPROVIDO. APELO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO (AC 0832275-08.2019.8.20.5001 – Primeira Câmara Cível do TJRN – Rel. Des. Expedito Ferreira – J. 09.05.2022 – Destaque acrescido).
Ante o exposto, voto pelo conhecimento e provimento do recurso adesivo da parte autora, reformando a sentença para estabelecer o dano moral no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), devidamente atualizados na forma da lei, bem como pelo conhecimento e provimento parcial do apelo da parte demandada para determinar que os honorários advocatícios recaiam sobre o valor da condenação. Por fim, deixo de aplicar § 11 do art. 85 do Código de Ritos, em face do provimento parcial do apelo, nos termos do Tema 1059 do Superior Tribunal de Justiça. É como voto. Natal/RN, 10 de Fevereiro de 2026.