Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0801289-84.2023.8.20.5113 Polo ativo P. H. B. D. C. e outros Advogado(s): ALEXANDRE RICARDO DE MENDONCA Polo passivo HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, ANDRE MENESCAL GUEDES EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por Hapvida Assistência Médica LTDA contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara da Comarca de Areia Branca/RN, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por menor representado por seu genitor, confirmou a tutela de urgência e julgou procedente a pretensão autoral, determinando à operadora de saúde o fornecimento de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica, e condenando-a ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer tratamento multidisciplinar conforme prescrição médica, incluindo métodos específicos como ABA e Denver; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura gera dano moral indenizável e se o valor arbitrado a título de compensação deve ser reduzido. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado no STJ (Súmula nº 608), impondo-se a aplicação de suas normas para garantir o equilíbrio contratual e a proteção do consumidor. O rol de procedimentos da ANS representa a cobertura mínima obrigatória, não podendo a operadora de saúde limitar ou negar tratamentos prescritos pelo médico assistente, conforme previsto na Resolução Normativa nº 539/2022 e na Lei nº 14.454/2022. A operadora não comprovou a disponibilização contínua e integral do tratamento multidisciplinar, sendo evidenciado nos autos que a cobertura ocorreu de forma parcial e insuficiente, o que configura prática abusiva. A recusa em fornecer tratamento essencial ao paciente com TEA representa afronta ao direito fundamental à saúde e contraria entendimento consolidado no STJ, que garante a cobertura de métodos específicos indicados pelo médico assistente. A negativa indevida de tratamento ocasiona dano moral passível de indenização, pois compromete o adequado desenvolvimento da criança, ultrapassando o mero dissabor e gerando sofrimento significativo. O valor da indenização deve ser reduzido de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), considerando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo ao caráter punitivo e compensatório da reparação. Os juros de mora incidem desde a citação, por se tratar de responsabilidade civil contratual, e a correção monetária do valor da indenização deve ocorrer a partir da data do arbitramento, conforme Súmula nº 362 do STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: O plano de saúde deve cobrir integralmente o tratamento multidisciplinar para pacientes com TEA, incluindo métodos específicos prescritos pelo médico assistente, nos termos da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS e da Lei nº 14.454/2022. A negativa indevida de cobertura para tratamento essencial configura prática abusiva e gera dever de indenizar por dano moral. O valor da indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, podendo ser reduzido caso se revele excessivo. Os juros de mora sobre a indenização por danos morais incidem desde a citação, e a correção monetária, desde a data do arbitramento, conforme Súmula nº 362 do STJ. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, 6º, 170 e 199; Código de Defesa do Consumidor, arts. 4º, 7º, 18, § 6º, III, 24, 46, 47 e 51, IV, § 1º, II; Lei nº 9.656/1998, art. 12; Lei nº 12.764/2012, art. 3º e seguintes; Lei nº 14.454/2022; Resolução Normativa da ANS nº 539/2022; Código Civil, arts. 187, 421, 422 e 405; CPC/2015, art. 240. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 1.985.618/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 30/09/2024; STJ, REsp nº 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 20/02/2024; TJRN, Apelação Cível nº 0809120-10.2023.8.20.5106, Rel. Des. Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, j. 05/12/2024; TJRN, Apelação Cível nº 0873459-07.2020.8.20.5001, Rel. Des. Sandra Elali, Segunda Câmara Cível, j. 11/04/2024. A C Ó R D Ã O Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em parcial consonância com o parecer do 17o Procurador de Justiça, Dr. Herbert Pereira Bezerra, em conhecer e prover parcialmente o apelo, tão somente para minorar o valor da indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste. R E L A T Ó R I O Apelação Cível interposta pela Hapvida Assistência Médica LTDA, em face de sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara da Comarca de Areia Branca/RN, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais nº 0801289-84.2023.8.20.5113, ajuizada por P. H. B. D. C. representado por seu genitor, P. D. C. J., em seu desfavor, confirmou a tutela anteriormente concedida e julgou procedente a pretensão autoral, proferindo sentença nos seguintes termos: “(…) Portanto, pelos motivos já elencados e acima ponderados, e em consonância com o Parecer Ministerial de ID 103811925, JULGO PROCEDENTE a pretensão autoral, confirmando a Decisão Liminar de ID 103835880, pelo que EXTINGO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, nos termos do artigo 487, I do CPC, para: DETERMINAR que o plano de saúde demandado HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. forneça o tratamento médico multidisciplinar adequado e contínuo em favor do menor e autor P. H. B. D. C., observando para tanto as terapias prescritas no Laudo Médico de ID 103352102, sobremaneira, para efetivar o acesso do menor aos seguintes procedimentos: fonoaudiólogo com especialidade em linguagem, terapia ocupacional, psicólogo - modelo Denver de intervenção precoce ou ABA - e psicopedagogia e/ou psicomotricidade. CONDENAR a parte requerida HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. ao pagamento de danos morais ao autor P. H. B. D. C., os quais fixo no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), considerando o caso concreto e precedentes do TJRN, a ser corrigido monetariamente pelo INPC, a partir da presente data de prolação de sentença, e acrescido de juros moratórios simples no percentual de 1% (um por cento) ao mês, estes a contar da citação. Ressalto que o acompanhamento da obrigação de fazer pela demandada, e eventuais penalidades a serem aplicadas no caso de descumprimento, deverão ser discutidas em sede de cumprimento de sentença. Custas na forma da lei, a cargo da parte demandada, ora vencida. CONDENO a parte demandada ao pagamento de honorários advocatícios de sucumbência no percentual de 15% (quinze) por cento do valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º do CPC.” (Id 26705534). Em suas razões recursais (id 26705537), a Hapvida sustentou, em síntese, que possui rede apta a fornecer todo o tratamento prescrito ao apelado. Alegou que a operadora de saúde oferece os tratamentos “com sessões conduzidas por profissionais específicos, que, conforme suas prerrogativas, pautando-se em critérios técnicos, contribuem na escolha e aplicação do tratamento.” Aduziu que o plano de saúde não está obrigado a fornecer tratamento com aplicação de método ou técnica específica, nos termos da legislação sobre o tema. Nesse sentido, entende que não praticou nenhuma abusividade, tendo agido dentro dos limites contratuais, inexistindo prática de ato ilícito e dever de indenizar. Firme nesses argumentos requereu, ao final, pelo conhecimento e provimento recursal, a fim de que sejam julgados improcedentes os pedidos autorais. Alternativamente, pediu que seja dado provimento ao recurso para reformar parcialmente a sentença, para afastar ou ao menos minorar o valor da condenação em danos morais e, ainda, para determinar que os juros de mora de atualização monetária desta condenação sejam fixados a partir da data de seu arbitramento. Contrarrazões pela parte autora, que pugnou pela manutenção da sentença em todos os seus termos, e prequestionou os seguintes dispositivos: Lei 14.454/2022 (Arts. 1º, 2º e 3º modificando o art. 10, § 13, I, da Lei 9.656/98), art. 12 da lei 9.656/1998, Lei 12.764/2012 (Art. 3º e seguintes), Resolução Normativa da ANS nº. 539/2022, Arts. 1º, 5º, 6º, 170 e 199 da Constituição Federal, Decreto nº. 99.710/1990, Decreto nº. 6.949/2009, arts. 4º, 7º, 18, § 6º, III, 24, 46, 47 e 51, IV, § 1º, II da Lei 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor), art. 3º e 4º do Estatuto da Criança e do Adolescente, bem como arts. 187, 421 e 422 do Código Civil e demais legislações discutidas no apelo. (Id 26705545). Com vista dos autos, a 17ª Procuradoria de Justiça, por meio do Dr. Herbert Pereira Bezerra, opinou pelo desprovimento do apelo. (Id 26881606). É o relatório. V O T O Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço dos recursos. Discute-se nos autos se a Hapvida deveria ser obrigada a fornecer tratamento multidisciplinar com fonoaudiólogo com especialidade em linguagem, terapia ocupacional, psicólogo – modelo Denver de intervenção precoce ou ABA – e psicopedagogia e/ou psicomotricidade, conforme prescrito por profissional médico que acompanha o autor da ação originária, bem como se a negativa de seu fornecimento pelo plano de saúde acarreta em dano moral a ser indenizado. De início, convém registrar que, em regra, a relação material existente entre as partes em contratos privados de plano de saúde é de consumo, na esteira do enunciado n° 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Nesse passo, estando a parte recorrente no polo vulnerável, os princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor podem buscar a manutenção do equilíbrio entre as partes, ainda que tenha o consumidor se obrigado através de contrato de adesão. De fato, não se revela razoável que tratamentos ou intervenções cirúrgicas sejam excluídos da cobertura contratual no interesse exclusivo de prestadora de serviços ou da seguradora, sendo certo que o rol de procedimentos de saúde definido pela ANS equivale à cobertura mínima a ser assegurada pelas operadoras de plano de saúde, as quais podem assegurar maior abrangência ao nível de assistência oferecido. Observadas tais premissas, não procede a alegação da recorrente de que não houve negativa de fornecimento do tratamento requerido à exordial. Isso porque, conforme explicitado pelo magistrado a quo, o plano de saúde não cuidou em fornecer o tratamento prescrito em sua totalidade, e nem, tampouco, continuamente, agindo em direta afronta às normas consumeristas e às legislações sobre o tema. Destaco, nesse ponto, as razões de decidir do juízo de primeiro grau: “A partir da documentação anexa à petição inicial, em especial nos ID’s 103352112, 103352112, 103352113, 103352115, 103352116 e 103352117, verificam-se inúmeros e-mails de contato com o plano de saúde requerido, buscando atendimento especializado, os quais são datados dos anos de 2022, evidenciando portanto, que os atendimentos médicos não estavam sendo fornecidos pela empresa demandada. De mais a mais, observando a ficha cadastral do autor junto ao plano de saúde, acostada ao ID 108498586, depreende-se que existem indicações de efetivo uso dos serviços contratados, a exemplo da realização de exames de rotina e consultas médicas. Entretanto, a pretensão autoral ora em discussão, busca atendimento especializado para tratamento de TEA. Assim sendo, vê-se que no documento ID 108498586 somente há atendimento para fonoaudiologia e psicoterapia – TEA datados de 10/07/2023 e 26/07/2023, sendo fornecido, no primeiro caso, apenas uma sessão, e na segunda data, dez sessões, para cada especialidade médica, ressaltando-se que em 26/07/2023, o atendimento ocorreu após a Decisão liminar exarada no ID 103835880. Ainda, pela leitura do ID 108498586 verifica-se que entre os anos de 2021 e 2022, existiu disponibilização de terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo, contudo, considerando as datas atribuídas aos atendimentos, bem como as sessões disponibilizadas, denota-se que a assistência não se deu de forma contínua, de certo prejudicando o tratamento do menor que teve diagnóstico do TEA em 31/08/2022 (ID 103352104). Ademais, apreciando o laudo médico no ID 103352102, vê-se que o médico responsável receitou terapia no modelo Denver ou ABA, e pela ficha médica do autor em ID 108498586, evidencia-se que nenhuma terapia nesse sentido foi disponibilizada pelo plano de saúde, desde a confecção do laudo em 03/04/2023.” (Id 26705534) Dito isso, conforme entendimento pacífico de nossos Tribunais, somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade/condição que acomete o paciente, não estando o plano de saúde habilitado e nem autorizado a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do usuário, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. Nessa toada, no que concerne especificamente ao tratamento multidisciplinar com aplicação dos métodos ABA e Denver, cumpre esclarecer que a Agência Nacional de Saúde (ANS) contempla estas terapias nas sessões de psicoterapia constantes no rol de saúde complementar, consoante disposto na Resolução Normativa n° 539, de 23 de junho de 2022. De acordo com as normas estabelecidas na referida Resolução, as regras de cobertura assistencial para pacientes com diagnóstico de transtornos globais do desenvolvimento foi ampliada, estando estabelecida a obrigatoriedade da cobertura de “método ou técnica indicados pelo médico assistente.” Ainda, a Lei nº 14.454, de setembro de 2022, reforça esse entendimento, estabelecendo que o rol de procedimentos da ANS não é exaustivo, mas apenas uma referência básica. Ainda que o rol da ANS tivesse caráter taxativo, o STJ já fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, o plano de saúde cubra tratamentos não listados, desde que atendidos determinados critérios técnicos e científicos. Sendo assim, é inconteste o dever do plano de saúde de cobrir as terapias multidisciplinares prescritas ao autor, com atenção, inclusive, à carga horária prescrita pelo médico especialista, por julgar ser este o tratamento mais adequado ao paciente. Nessa linha, cito precedente do STJ: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DE SESSÕES TERAPÊUTICAS. IMPOSSIBILIDADE. INDICAÇÃO TERAPÊUTICA. MÉTODO ABA. INCLUSÃO. ROL DA ANS. CUSTEIO. OPERADORA. ACÓRDÃO ESTADUAL EM SINTONIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA" (AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2. O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência desta Corte. Incidência da Súmula n. 83 do STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.985.618/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 30/9/2024, DJe de 3/10/2024.) (Grifos acrescidos). Impende destacar que a Resolução Normativa nº 465/2021, que estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, foi alterada pela Resolução Normativa nº 539/2022, que acrescentou o § 4º ao art. 6º daquela normativa, determinando que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Dessa forma, uma vez demonstrada a necessidade do tratamento ao beneficiário, sua negativa pelo plano de saúde configura prática abusiva. Cabe exclusivamente ao médico assistente a prescrição do tratamento, incluindo sua forma e duração, não competindo à operadora alterá-la arbitrariamente, seja reduzindo ou ampliando as horas de atendimento sem a devida autorização médica. Assim, comprovada a necessidade do tratamento prescrito pelo profissional responsável, não se justifica sua recusa, ainda que de forma tácita, pelo plano de saúde apelante. Prevalece, nesse contexto, a primazia do direito à saúde e à vida, que devem ser resguardados e não restringidos. No que concerne especificamente a Psicopedagogia e a tese de que esta terapia não apresenta correspondência com a natureza do contrato de assistência à saúde por estar atrelada à área da educação, melhor sorte não assiste ao plano de saúde. Isso porque a atuação do psicopedagogo não se confunde com a do Assistente Terapêutico e, tampouco, se restringe ao âmbito educacional, podendo seu desempenho ser atrelado à Psicologia ou à Pedagogia. Logo, quando a intervenção daquele profissional estiver relacionada ao tratamento psicoterápico ou psicológico, em ambiente clínico, o procedimento deve ser coberto pelo plano de saúde. Ademais disso, o entendimento mais recente do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que os planos de saúde estão obrigados a fornecer sessões de psicopedagogia para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista, pois a atuação do profissional é reconhecida pelo Ministério do Trabalho e a atividade é considerada especialidade da psicologia. Nessa linha, veja-se os seguintes precedentes daquela Corte e, também, deste Tribunal de Justiça: REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024; Apelação Cível n° 0809120-10.2023.8.20.5106, Desª. Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, j. em 05/12/2024; Apelação Cível n° 0873459-07.2020.8.20.5001, Desª. Sandra Elali, Segunda Câmara Cível, j. em 11/04/2024. Destaque-se que os serviços médicos prestados pela iniciativa privada, conforme permissivo constitucional (art. 199, CF), devem ser executados com ampla cobertura, salvaguardando a vida do usuário, a fim de garantir-lhe o pronto restabelecimento de sua saúde. A conduta da Hapvida, de não fornecer o tratamento prescrito por médico especialista, de extrema necessidade para assegurar a saúde da parte autora, ficou fartamente demonstrada. Assim sendo, em razão da evidente falha na prestação do serviço, resta configurado o dano moral. Isso porque o atendimento dispensado ao beneficiário mostrou-se insatisfatório, prejudicando o tratamento e, por conseguinte, o desenvolvimento do apelado, causando-lhe abalo moral injustificável, que ultrapassa o mero aborrecimento. Nesse contexto, passando à análise do quantum indenizatório arbitrado, entendo que o montante reparatório de danos extrapatrimoniais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais, mostra-se mais adequado do que os R$ 10.000,00 (dez mil reais) arbitrados pelo juízo a quo, estando dentro dos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, sendo suficiente para compensar o dano sofrido, sem, contudo, gerar enriquecimento ilícito à parte, além de atender ao caráter punitivo e pedagógico da sanção e de desestimular a prática de outras condutas danosas. Por último, registro que a incidência dos juros de mora sobre o valor fixado a título de indenização por danos morais deve ocorrer desde a citação, por se tratar de responsabilidade civil de origem contratual, nos termos do artigo 405 do Código Civil e artigo 240 do CPC. Nos termos do Enunciado n° 362 da Súmula do STJ, "a correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento". Assim, o quantum indenizatório deve ser monetariamente corrigido a partir da data da sentença, como corretamente decidido pelo juízo de primeiro grau. Face o exposto, em parcial consonância com o parecer ministerial exarado pelo 17o Procurador de Justiça, Dr. Herbert Pereira Bezerra, conheço e dou parcial provimento ao apelo interposto pela Hapvida, tão somente para minorar o valor da indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantendo os demais termos da sentença. É como voto. Natal, data de registro no sistema. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 25 de Março de 2025.