Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0805684-96.2025.8.20.5001 Polo ativo HAPVIDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES Polo passivo I. L. C. e outros Advogado(s): DARWIN CAMPOS DE LIMA EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PROCEDÊNCIA NA ORIGEM. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. INDISPONIBILIDADE E LIMITAÇÃO DE SESSÕES. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DO DECISUM DE ORIGEM QUE SE IMPÕE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer ajuizada por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), representado por seu genitor, para condenar a operadora à cobertura integral e ilimitada das terapias multidisciplinares prescritas, inclusive mediante custeio fora da rede credenciada quando inexistente profissional apto, além do pagamento de danos morais, custas e honorários advocatícios. A recorrente sustenta a inaplicabilidade da cobertura diante da ADI nº 7.265/DF e da ausência de previsão expressa no rol da ANS, inexistência de comprovação técnica da imprescindibilidade dos tratamentos, ausência de negativa formal de cobertura, inexistência de urgência e suficiência da rede credenciada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear terapias multidisciplinares prescritas para paciente com TEA, ainda que não previstas expressamente no rol da ANS; (ii) estabelecer se os documentos médicos apresentados comprovam a imprescindibilidade e adequação técnica dos tratamentos indicados; (iii) determinar se a limitação de sessões e a demora na disponibilização do tratamento caracterizam resistência apta a configurar interesse de agir; e (iv) verificar se a prestação inadequada da cobertura médica enseja danos morais indenizáveis. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A regulamentação da saúde suplementar assegura cobertura obrigatória e ilimitada de terapias multidisciplinares destinadas ao tratamento de pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, especialmente quando prescritas pelo médico assistente e necessárias ao desenvolvimento da criança. 4. A interpretação firmada pelo STF na ADI nº 7.265/DF não afasta a obrigatoriedade de cobertura de terapias multidisciplinares para pacientes com TEA quando houver prescrição médica idônea e respaldo técnico adequado. 5. Os laudos e prescrições médicas apresentados comprovam a necessidade das terapias na frequência indicada, inexistindo prova técnica produzida pela operadora apta a infirmar as conclusões do profissional responsável pelo acompanhamento do paciente. 6. A resistência da operadora se configura não apenas por negativa formal de cobertura, mas também pela limitação indevida de sessões e pela demora injustificada na disponibilização do tratamento prescrito. 7. A continuidade do tratamento multidisciplinar de criança diagnosticada com TEA revela-se essencial ao desenvolvimento cognitivo e comportamental do paciente, evidenciando o perigo de dano decorrente da interrupção ou inadequação terapêutica. 8. A mera alegação de existência de rede credenciada apta não afasta o dever de custeio integral quando as sessões disponibilizadas se mostram insuficientes e incompatíveis com a frequência prescrita. 9. A prestação inadequada de cobertura médica indispensável ao tratamento de criança com TEA ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso conhecido e, no mérito, desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve assegurar cobertura integral e ilimitada de terapias multidisciplinares prescritas para paciente com TEA quando demonstrada sua necessidade clínica. 2. A taxatividade mitigada do rol da ANS não impede a cobertura de terapias essenciais ao tratamento de paciente com TEA respaldadas por prescrição médica idônea. 3. A limitação de sessões terapêuticas ou a demora injustificada na disponibilização do tratamento configuram resistência apta a caracterizar interesse de agir. 4. A prestação inadequada de cobertura médica essencial ao tratamento de criança com TEA enseja compensação por danos morais. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 300, 487, I, e 85, §§ 2º e 11. Jurisprudência relevante citada: STF, ADI nº 7.265/DF. STJ, AgInt no REsp nº 1.963.064/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 07/10/2025, DJe 28/10/2025. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, reunidos em Turma, por unanimidade de votos, em consonância com o parecer ministerial, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que integra este Acórdão. RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, em face de sentença proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência (Processo n° 0805684-96.2025.8.20.5001), ajuizada por I. L. C., representado pelo genitor, - WAGNER CASSIANO MINERVINO -, julgou procedente a pretensão autoral, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: a) condenar a demandada a garantir à demandante a cobertura das terapias indicadas, sem limitações de sessões, a serem realizadas em clínicas especializadas e por profissionais devidamente capacitados, habilitados, especializados e cooperados ou da rede credenciada, e caso não haja profissional cooperado ou da rede credenciada, custear o tratamento, conforme laudo e requisições ofertados. Demais disso, condenou a parte em custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, conforme o art. 85, §2º, do CPC (ID 35027407). Em suas razões recursais (ID 35027413), assevera a apelante (HAPVIDA), preliminarmente, a tempestividade da apelação e requer seu recebimento nos efeitos suspensivo e devolutivo. Sustenta que a sentença merece suspensão imediata pois teria desconsiderado as normas contratuais e regulatórias aplicáveis ao caso, havendo probabilidade de reforma do julgado e risco de dano grave à operadora caso a decisão continue produzindo efeitos antes do julgamento do recurso. Aduz, como principal tese de mérito, a obrigatoriedade de observância ao entendimento firmado pelo STF na ADI nº 7.265/DF, segundo o qual tratamentos fora do rol da ANS somente podem ser impostos judicialmente quando preenchidos requisitos técnicos rigorosos e cumulativos. Defende que os tratamentos pleiteados não possuem previsão expressa no rol da ANS e que a parte autora, ora apelada, não comprovou, por evidências científicas robustas, a imprescindibilidade ou superioridade terapêutica das terapias indicadas. Argumenta, assim, que a mera prescrição médica não basta para impor cobertura extra rol à operadora. Pontua que não houve negativa de cobertura, mas apenas alegação de demora ou indisponibilidade momentânea de vagas. Afirma que o beneficiário sempre utilizou os serviços contratados e que inexistiu emissão de “Termo de Indeferimento”, documento que formalizaria eventual recusa da operadora. Com base nisso, sustenta ausência de interesse de agir da parte autora, ora apelada, invocando os Enunciados nº 03 e nº 32 do CNJ, os quais exigem comprovação prévia de negativa administrativa para legitimar a judicialização da demanda. Acrescenta que não ficou demonstrada situação de urgência ou emergência apta a justificar a tutela antecipada, pois os documentos médicos não indicariam risco imediato nem conteriam relatório circunstanciado capaz de preencher os requisitos do art. 300 do CPC. Defende também que a rede credenciada da operadora é apta e suficiente para realização das terapias prescritas, inexistindo prova de incapacidade técnica ou desassistência do paciente. Ao final, requer a reforma integral da sentença para julgar improcedentes os pedidos autorais e, subsidiariamente, o afastamento ou redução da condenação por danos morais. Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento do recurso, reformando-se a sentença, para: a) aplicar a ADI nº 7.265/DF; b) receber a apelação nos efeitos suspensivo e devolutivo; c) julgar improcedentes os pleitos autorais; d) afastar ou reduzir os danos morais. Contrarrazões rechaçando os argumentos do apelo, pugnando pela manutenção da sentença (ID 35027417). Instado a se manifestar, o Ministério Público, por intermédio da 12ª Procuradoria de Justiça, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID 35761681). É o relatório. VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Consoante relatado, insurge-se a apelante contra a sentença, impugnando: (1) a determinação de cobertura das terapias pleiteadas, sob o argumento de inobservância da ADI nº 7.265/DF e do rol da ANS; (2) o reconhecimento da obrigação de custeio, alegando ausência de comprovação técnica da imprescindibilidade dos tratamentos; (3) a caracterização de negativa de cobertura e do interesse de agir, sustentando inexistência de recusa formal da operadora; e (4) a concessão da tutela de urgência e a procedência da demanda, defendendo a inexistência de urgência médica, bem como a aptidão da rede credenciada, requerendo a reforma da sentença ou, subsidiariamente, o afastamento ou redução dos danos morais. Compulsando os autos, verifica-se que a irresignação recursal não merece prosperar, conforme passo a expor. Isso porque, diversamente do que sustenta a apelante, a sentença recorrida apreciou corretamente o conjunto probatório e observou a legislação aplicável à saúde suplementar. Restou incontroversa a necessidade de acompanhamento multidisciplinar do autor, ora apelado, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA, conforme laudos e prescrições médicas constantes dos autos. No tocante à alegação de inaplicabilidade da cobertura em razão da ADI nº 7.265/DF e do rol da ANS, não assiste razão à recorrente. Embora o rol da ANS possua natureza taxativa mitigada, a regulamentação vigente assegura cobertura obrigatória e ilimitada de terapias multidisciplinares para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, sobretudo quando prescritas pelo médico assistente e necessárias ao adequado desenvolvimento da criança. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça tem reconhecido que a interpretação conferida pelo STF à ADI nº 7.265/DF não afasta, por si só, a obrigatoriedade de cobertura de terapias multidisciplinares destinadas ao tratamento de pacientes diagnosticados com TEA, especialmente quando prescritas por profissional habilitado e respaldadas por evidências técnicas adequadas (STJ, AgInt no REsp nº 1.963.064/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 07/10/2025, DJe 28/10/2025). De igual modo, não prospera a tese de ausência de comprovação técnica da imprescindibilidade dos tratamentos. Os documentos médicos apresentados demonstram a necessidade das terapias na frequência prescrita, inexistindo prova técnica produzida pela operadora apta a afastar as conclusões do profissional responsável pelo acompanhamento do paciente. Ademais, a própria recorrente reconhece a cobertura das terapias, insurgindo-se apenas quanto à forma de disponibilização das sessões. Também não merece acolhimento o argumento de inexistência de negativa de cobertura e ausência de interesse de agir. A resistência da operadora pode se caracterizar não apenas por negativa formal, mas também pela limitação indevida das sessões ou pela demora injustificada na disponibilização do tratamento, circunstâncias verificadas no caso concreto e suficientes para legitimar o ajuizamento da demanda. Quanto à alegada inexistência de urgência, igualmente não há reparos à decisão recorrida. Em se tratando de criança diagnosticada com TEA, a continuidade do tratamento multidisciplinar revela-se essencial ao desenvolvimento cognitivo e comportamental do paciente, sendo evidente o risco de prejuízo decorrente da interrupção ou inadequação terapêutica. Outrossim, a mera alegação de existência de rede credenciada apta não afasta o dever de cobertura integral. Conforme reconhecido na sentença, as sessões disponibilizadas pela operadora eram insuficientes e incompatíveis com a frequência prescrita, razão pela qual se mostra legítima a determinação de custeio integral do tratamento. Por fim, tampouco merece acolhimento o pedido subsidiário de afastamento ou redução dos danos morais. A prestação inadequada de cobertura médica essencial ao tratamento de criança com TEA ultrapassa o mero inadimplemento contratual e enseja dano moral indenizável, conforme entendimento consolidado do STJ. Em suma, verifica-se que a sentença recorrida apreciou adequadamente os fatos e aplicou corretamente a legislação e a jurisprudência pertinentes ao caso concreto, assegurando ao menor o acesso ao tratamento multidisciplinar indispensável ao seu desenvolvimento. Não havendo elementos capazes de infirmar os fundamentos adotados pelo Juízo de origem, impõe-se a manutenção integral do decisum, inclusive quanto à obrigação de cobertura das terapias prescritas e à condenação por danos morais.
Ante o exposto, conheço e nego provimento ao recurso, mantendo-se o decisum de primeiro grau, por seus próprios e jurídicos fundamentos. Por conseguinte, ante o desprovimento do apelo, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §11, do CPC. É como voto. Des. Dilermando Mota Relator D Natal/RN, 25 de Maio de 2026.