Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Processo: 0800906-98.2021.8.20.5300.
AUTOR: ESTER BARBOSA DA CAMARA SANTOS REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: STELLAMARIS DA CAMARA SANTOS MARINHO
REU: HAPVIDA - ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 12ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972
Vistos, etc. I - RELATÓRIO Ester Barbosa da Câmara Santos, qualificada nos autos, por intermédio de advogado regularmente habilitado, propôs a presente Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Provisória de Urgência, em face da Hapvida Assistência Médica LTDA, também qualificada, aduzindo, em síntese, que: Possuía 94 (noventa e quatro) anos de idade e era a titular do plano de saúde da operadora ré, estando quite com o pagamento das respectivas mensalidades. Aduziu que havia acordado de forma divergente da habitual, com olhar fixo, paralisado, apresentando tremores em uma das mãos, sem fala e sem reação, cujos sintomas a levaram ao atendimento inicialmente pelo SAMU Metropolitano e, em seguida, pelo Hospital Antônio Prudente da Hapvida. Na Unidade de Saúde foram realizados exames clínicos, de imagem e laboratoriais, sendo diagnosticada pelo médico plantonista com AVC, o que demandou sua internação de imediato. Destaca ter sido, então, surpreendida com a negativa do plano de saúde para cobertura do procedimento de internação, sob o argumento de “carência contratual”. Salienta que o médico responsável pelo acompanhamento elaborou relatório e guia de internação, descriminando o quadro clínico da paciente, o seu estado de saúde, e a urgência na realização do procedimento, bem como os graves riscos que este se encontra com a negativa do plano. Baseada nos fatos narrados, diante do risco de morte e complicações, requereu em sede de tutela provisória de urgência, que fosse a demandada compelida a autorizar, de imediato, a internação da autora no Hospital Antônio Prudente (conveniado a ré) e todos os procedimentos necessários ao caso, além dos exames e medicações imprescindíveis, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais). No mérito, requereu a procedência da ação e a condenação da demandada em indenização por danos morais no montante de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Acostou documentos à exordial. Deferida a medida antecipatória em plantão judiciário id. 65789690. Devidamente citada, a parte ré apresentou contestação no id. nº 67444142, aduzindo, que na época do ocorrido a parte requerente não havia cumprido o prazo de carência contratual e legal para ter autorizado à realização da internação hospitalar. Relatou que, a autora aderiu ao plano em 18/12/2020 e, em 24/02/2021, solicitou internação clínica, oportunidade em que fora identificado existência de carência contratual, visto que possuía apenas 68 (sessenta e oito) dias de adesão, não tendo preenchido o período de 180 (cento e oitenta) dias necessários para ter direito a internação nos termos da lei. Alegou que não houve a negativa de cobertura de atendimento em regime de emergência/urgência, e que não descumpriu os artigos 12, V, "c", e 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, visto que, como estava em carência, tal cobertura se equipara a do plano ambulatorial, ou seja, restringe-se ao atendimento de 12 horas. Concluiu impugnando os danos morais. Ao final, requereu a improcedência da ação. Réplica pela autora no id. 71582510 e informação do óbito. O processo foi suspenso para habilitação de herdeiros (id.73225163), tendo se habilitado a inventariante, senhora Stellamaris Câmara Santos Marinho (id.137904346). Instadas as partes para se pronunciar sobre a necessidade de novas provas, ambas requereram o julgamento antecipado da lide. É o que importava relatar. DECIDO. II – FUNDAMENTAÇÃO O feito comporta julgamento antecipado do pedido, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a matéria sub judice é de direito e sua cognição não demanda instrução adicional, além do que a prova é destinada ao Juiz, a quem incumbe verificar a efetiva necessidade e pertinência para formar seu convencimento motivado, o que in casu, ocorre. No mérito, o cerne da questão consiste em verificar a demandada tem o dever de realizar a internação hospitalar da autora decorrente de um AVC, prescrito por se médico assistente, ou se é cabível a alegação de carência contratual. De início, importa destacar que a relação jurídica formada entre as partes rege-se pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, que enuncia: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Portanto, os contratos de assistência à saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual suas cláusulas precisam estar de acordo com as disposições do referido diploma legal, devendo ser respeitadas as formas de interpretação e elaboração contratuais, especialmente a respeito do conhecimento ao consumidor do conteúdo do contrato, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, mormente em razão da hipossuficiência e vulnerabilidade do consumidor em relação ao fornecedor. Outrossim, não é demais registrar que o direito à vida e à saúde, amplamente presente no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque os procedimentos buscados pela paciente eram destinados ao restabelecimento de sua saúde. Forçoso registrar que, mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado entre as partes, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial para devolver à relação jurídica o equilíbrio determinado pela lei pois, estando evidenciada a relação consumerista nos contratos celebrados após o advento do Código de Defesa do Consumidor, é lícita a atribuição de responsabilidade por condutas abusivas. Volvendo-se ao caso, constata-se pela análise dos documentos anexados aos autos, que a parte autora comprovou a existência de enlace contratual com a demandada (id. 65788178), ainda a necessidade de internação hospitalar (id. 65788177), explicam o quadro da autora e a necessidade do internamento de urgência, bem como a negativa perpetrada pela demandada. Ou seja, a mencionada internação se mostrou indispensável, e fez parte do atendimento emergencial, visto que este não se direciona apenas a atendimento ambulatorial paliativo, mas sim à efetiva solução do grave quadro de saúde da autora que havia sofrido um AVC. Sobre o tema, a Resolução do Conselho de Saúde Suplementar nº 13/98, em seu artigo 3º, é expressa ao estabelecer: Art. 3° Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções. De mais a mais, de acordo com o art. 35-C, da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, tem-se caracterizada a situação de emergência quando: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar" Assim, limitar o atendimento hospitalar, sobretudo, a internação da paciente, que se encontra em situação de risco à sua saúde e, por vezes, à própria vida, somado ao potencial risco de contaminação desta pela COVID -19, ao permanecer exposta junto com os demais pacientes que se encontram infectados com o vírus, ao cumprimento de prazo superior ao exigido para urgência e emergência, implica em fugir de responsabilidade contratual, mormente quando se pensa que a usuária do plano pretende se desvencilhar das dificuldades do atendimento prestado pelo Sistema Único de Saúde. Dentro dessa ótica, foram editadas as súmulas pelo Superior Tribunal de Justiça, com as seguintes redações: nº 302 - É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. nº 597 - A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de24 horas contado da data da contratação. A legislação permite que o contrato estipule prazo de carência (art. 12, da Lei nº 9.656/1998). No entanto, mesmo havendo carência, os planos de saúde e seguros privados de saúde são obrigados a oferecer cobertura nos casos de urgência e emergência a partir de 24 horas depois de ter sido assinado o contrato (art. 12, V, c). Portanto, se o atendimento emergencial evoluir para internação, isso deve ser continuado até a alta do paciente, adotando-se todos os cuidados necessários à preservação da vida. Nesse sentido, veja-se a seguinte recente decisão do Superior Tribunal de Justiça, aplicável ao caso, mutatis mutandis: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. SESSÕES DE FISIOTERAPIA. CARÁTER EMERGENCIAL. PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA 568 DO STJ. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE. REVISÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de sessões de fisioterapia determinadas em caráter emergencial no período de carência contratual. 2. Consoante a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a negativa de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência com base na cláusula de carência, tendo em vista que o valor "vida humana" sobrepõe-se a qualquer outro interesse de índole patrimonial. Precedentes do STJ. 3. O quantum arbitrado a título de danos morais - R$ 5.000,00 (cinco mil reais) não se revela exorbitante para reparar o dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura do tratamento médico. 4. Não demonstrada a excepcionalidade capaz de ensejar revisão pelo Superior Tribunal de Justiça, o conhecimento das alegações recursais acerca do montante fixado a título de danos morais pelas instâncias ordinárias implicaria reexame de questões fático-probatórias presentes nos autos, providência inviável, conforme a Súmula nº 7/STJ.5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.718.056/RN, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 2/12/2024, DJe de 6/12/2024.) Conforme já mencionado anteriormente, a parte autora foi diagnosticada com quadro de Acidente Vascular Cerebral (AVC), necessitando ser internada de forma imediata. À vista disso, não poderia a ré negar autorização para a internação solicitada sob a alegação que o contrato ainda estava no prazo de carência, até porque a autora já se encontrava com o plano de saúde ativo a 68 (sessenta e oito) dias. Como se trata de situação limite, em que há nítida possibilidade de violação de direito fundamental à vida, não é possível à operadora invocar prazo de carência contratual para restringir o custeio dos procedimentos de emergência ou de urgência. Dessa forma, é patente que se cuida de hipótese de atendimento de emergência, à luz da legislação supra transcrita. Deste modo, há evidente ofensa ao art. 35-C, inc. I c/c art. 12, inc. V, ambos da Lei 9.656/98 e ao princípio da dignidade da pessoa humana, sem contar o desprestígio às normas do Código de Defesa do Consumidor, existindo cláusula contratual estipulando prazo de cobertura parcial temporária ou não, deve ser prestada cobertura ao paciente em caso de urgência ou emergência, como se deu na hipótese dos autos. Outrossim, a negativa pela demandada traduz, violação à boa fé existente entre as partes ao firmar o contrato, bem como ofensa à dignidade humana, pois impõe sofrimento desmedido à autora, que, após pagar o plano de saúde por longo período, vê-se impossibilitada de ter o mais adequado tratamento para curar a doença que a acometeu, embora inexista cláusula pactuada denegando-o. Pois bem, o Código Civil, em seus arts. 186 e 927, estabelecem, respectivamente, que: 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito. 927. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo. O subjetivismo do dano moral não comporta uma definição específica do que venha a caracterizá-lo, cabendo ao juiz analisar cada situação a fim de constatar ou não sua ocorrência. Como norte, podem ser destacadas as situações vexatórias, angustiantes e dolorosas que fogem do cotidiano e de certa forma interferem na vida do cidadão, causando-lhe um sentimento de dor psicológica, repulsa e mal-estar. A doutrina e jurisprudência pátrias possuem o entendimento de que o mero descumprimento contratual não gera, automaticamente, danos morais compensáveis. Somente em situações extremas que o dano deve ser reconhecido, levando em consideração as características particulares de cada caso concreto. No caso dos autos, a falha na prestação do serviço contratado, qual seja, negativa de internamento prescrito pelo médico assistente, certamente, constituiu verdadeira ofensa ao mandamento legal, o que, sem sombra de dúvidas, representou conduta apta a gerar angústia constante acerca do quadro de saúde da autora, caracteriza-se por uma ofensa a direitos ou interesses juridicamente protegidos (direitos da personalidade). Demonstrado, então, o nexo de causalidade. Já em relação ao elemento culpa, mostra-se despicienda sua verificação, visto que a responsabilidade civil do caso possui natureza objetiva (relação consumerista). Desse modo, passo à delimitação do valor pecuniário para a reparação dos danos imateriais, levando em conta alguns fatores relevantes, dentre os quais destaca-se a posição social da ofendida, a capacidade econômica do ofensor e seu maior dever de cautela, a extensão do dano e, principalmente, a proporcionalidade, pelo que se tem como justa a indenização de dano moral na quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). III – DISPOSITIVO
Diante do exposto, com fulcro no art. 487, inc. I, do CPC, JULGO PROCEDENTE o pedido autoral para, tornar definitiva os termos da tutela de urgência concedida (id. nº 65789690), conforme prescrito pelo médico assistente da autora (id. 65788177). Ato contínuo, condeno a demandada a pagar ao espólio da de cujus Ester Barbosa da Camara Santos uma indenização a título de danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser atualizado pela IPCA, e acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, na forma simples, a partir da publicação desta sentença. Condeno, ainda, a demandada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, que arbitro em 10% (dez por cento) do valor da condenação, que inclui o custo efetivo do tratamento e os danos morais, sopesados os requisitos do art. 85 do CPC. Na hipótese de interposição de recurso de apelação, por não haver mais juízo de admissibilidade a ser exercido pelo juízo “a quo” (art. 1.010, CPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária, para oferecer resposta, no prazo de 15 (quinze) dias. Em havendo recurso adesivo, também deve ser intimada a parte contrária para oferecer contrarrazões. Em seguida, encaminhem-se os autos ao E. Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para Julgamento do apelo. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Natal/RN, data conforme assinatura digital. CLEANTO FORTUNATO DA SILVA Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)