Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0800653-08.2024.8.20.5300 Polo ativo MARIA LUCIA DA SILVA Advogado(s): THAISA GAMA FERREIRA registrado(a) civilmente como THAISA GAMA FERREIRA, ELISANGELA SILVA DE PAIVA Polo passivo GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE Advogado(s): LEONARDO FARIAS FLORENTINO, LETICIA CAMPOS MARQUES EMENTA: CONSTITUCIONAL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO OPERADORA DE SAÚDE. PACIENTE COM INDICAÇÃO MÉDICA DE RESSECÇÃO DE TUMOR DA PAREDE ABDOMINAL. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA DEMONSTRADA. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO. DANOS MORAIS E MATERIAIS CONFIGURADOS. QUANTUM QUE ATENDE AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos, deles sendo partes as acima identificadas, Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da relatora, parte integrante deste acórdão. R E L A T Ó R I O Apelação Cível interposta por GEAP – Autogestão em Saúde em face da sentença proferida pelo Juízo de Direito da 9ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0800653-08.2024.8.20.5300, promovida por Maria Lúcia da Silva, julgou procedente o pedido, nos seguintes termos: a) CONDENAR o réu na obrigação de fazer consistente em prestar/custear o atendimento requerido pela parte autora, dentro de sua rede credenciada, conforme requisição juntada ao caderno processual Id 113370885, pág. 1, até o restabelecimento do seu quadro emergencial de saúde e desde que indicados por equipe médica; e b) CONDENAR o plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a sofrer correção pela SELIC - que inclui juros e correção monetária, de acordo com o §1º, art. 406, do Código Civil, a incidir desde a citação - responsabilidade contratual, obrigação ilíquida. Nas razões do apelo (ID 26419514), a empresa recorrente alega que a recorrida “não juntou nenhum documento que comprovasse que houve negativa do procedimento, ou dos materiais indicados pelo médico assistente”, afirmando que estes foram devidamente autorizados. Esclarece que “o médico assistente não encaminhou as justificativas técnicas no laudo médico, razão pela qual o procedimento não foi autorizado de imediato”. Defende, pois, que “não praticou qualquer ato ilícito que tenha provocado forte abalo emocional à Apelada, em razão de seu estado de saúde”. Ao final, requer o conhecimento e provimento do recurso para que seja reformada a sentença, julgando-se improcedente o pedido contido à exordial. Em sede de contrarrazões (ID 26419517), a apelada pugnou pelo desprovimento do apelo. Com vista dos autos, a Dra. Sayonara Café de Melo, 14ª Procuradora de Justiça, deixou de intervir no feito por entender ausente o interesse ministerial. É o relatório. V O T O Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do apelo. O cerne da questão consiste em aferir a responsabilidade da GEAP – Autogestão em Saúde quanto aos danos morais e materiais sofridos pela autora/apelada em razão da negativa de realização de procedimento cirúrgico de urgência e internação hospitalar. Inicialmente, no presente caso, cumpre destacar a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde de autogestão, de acordo com o que enuncia a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. No entanto, a inaplicabilidade da legislação consumerista não é suficiente para autorizar todo tipo de limitação ou exclusão contratual nos convênios de autogestão, na medida em que a operadora de saúde deve observar os princípios da função social do contrato e da boa-fé contratual, nos termos dos artigos 423 e 424 do Código Civil. Com efeito, ao contratar um seguro de assistência privada à saúde, o usuário tem a legítima expectativa de que, no caso de adoecimento, a empresa arcará com os custos necessários ao seu tratamento e à sua recuperação. Por isto, as cláusulas restritivas que impeçam o seu restabelecimento atentam contra a expectativa de cura, devendo-se considerar, também, os princípios constitucionais que garantem a saúde e a vida humana. Além disso, quando a empresa particular presta serviços na área da saúde, nos termos da autorização constitucional inserta no artigo 199 da Constituição Federal, deve garantir ampla cobertura, a fim de salvaguardar a vida do consumidor, inadmitindo-se qualquer negativa quando se está diante da vida humana, motivo pelo qual a conduta atacada nos autos afronta o artigo 199 da Carta Magna. Impõe-se, ainda, registrar que, mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado entre as partes, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial para devolver à relação jurídica o equilíbrio determinado pela lei, pois, estando evidenciada a relação consumerista nos contratos, é lícita a atribuição de responsabilidade por condutas abusivas. Nesta ação afigura-se inconteste que a ora apelante negou indevidamente o procedimento de urgência descrito nos autos (ID 26419484, pág. 19), fato este já reconhecido pelo magistrado de origem. Nessa linha de raciocínio, cumpre ressaltar que resta evidente o dano moral sofrido pelo consumidor autor, que, em situação de emergência, teve que passar pela angústia e constrangimento de não obter procedimento médico buscado, razão pela qual, tenho que correta a procedência da ação autoral neste ponto, persistindo o dever de indenizar ao autor. Nessa perspectiva, constatados o dano, a conduta ilícita e o liame entre tais elementos, a compensação da lesão é medida que se impõe, encontrando respaldo artigo 927, parágrafo único, do Código Civil. Nesse sentido, cito o julgado do Superior Tribunal de Justiça: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. RECUSA DE COBERTURA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a legalidade da cláusula do contrato de plano de saúde que impõe limitação à cobertura durante período de carência, desde que não impeça o atendimento do beneficiário em situação emergencial (AgInt no AREsp 1.870.602/PE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, DJe 30/9/2021). 2. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano in re ipsa ( AgRg no REsp 1.505.692/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 2/8/2016). 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2006867 DF 2022/0170584-0, Data de Julgamento: 24/10/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/10/2022). Acompanhando este entendimento esta E. Corte de Justiça já se pronunciou, em caso semelhante ao dos autos: EMENTA: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. APELAÇÃO CÍVEL. GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NÃO APLICAÇÃO DO CDC. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 608/STJ. PRINCÍPIOS DA FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS E DA BOA-FÉ CONTRATUAL. PACIENTE IDOSO COM DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO PARA IMPLANTE CIRÚRGICO DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA, FLEBOGRAFIA RETRÓGRADA POR CATETERISMO UNILATERAL E PUNÇÃO BIÓPSIA. NECESSIDADE URGENTE DE SUBMISSÃO AO TRATAMENTO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE SOB O FUNDAMENTO DE NÃO PREVISÃO EM RESOLUÇÃO NORMATIVA DISCIPLINADA PELA ANS. IMPOSSIBILIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL AO CASO. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. PRECEDENTES. (TJRN, Terceira Câmara Cível, APELAÇÃO CÍVEL Nº 0848925-62.2021.8.20.5001, Relator: Des. João Rebouças, JULGADO em 18/10/2022, PUBLICADO em 18/10/2022). Em relação ao quantum indenizatório, importa explicitar que a reparação possui função dúplice: de um lado, visa a compensar a vítima pelo dano sofrido; de outro, tem o fim de punir e educar o causador do dano, para que novas condutas lesivas sejam evitadas. No que tange ao caráter compensatório da indenização, urge considerar o abalo na honra da parte apelada. A respeito do teor punitivo da indenização, importante lembrar que a apelante, como prestadora de serviços de saúde, deveria ser diligente, ao invés de recusar o tratamento necessário à parte apelada em situação de urgência/emergência. Desta forma, sopesados os argumentos, não vejo razão para reforma da sentença, entendendo razoável a quantificação do dano moral em favor da recorrida em R$ 10.000,00 (dez mil reais), por ser medida que demonstra uma valoração justa e proporcional ao abalo sofrido, sem, contudo, acarretar enriquecimento indevido nem decréscimo patrimonial da empresa recorrente.
Diante do exposto, nego provimento à apelação para manter integramente a sentença hostilizada. Com fundamento no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários sucumbenciais para 12% (doze) sobre o valor do proveito econômico obtido. É como voto. Natal, data do registro no sistema. DESEMBARGADORA MARIA DE LOURDES AZEVÊDO Relatora VOTO VENCIDO V O T O Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do apelo. O cerne da questão consiste em aferir a responsabilidade da GEAP – Autogestão em Saúde quanto aos danos morais e materiais sofridos pela autora/apelada em razão da negativa de realização de procedimento cirúrgico de urgência e internação hospitalar. Inicialmente, no presente caso, cumpre destacar a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde de autogestão, de acordo com o que enuncia a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. No entanto, a inaplicabilidade da legislação consumerista não é suficiente para autorizar todo tipo de limitação ou exclusão contratual nos convênios de autogestão, na medida em que a operadora de saúde deve observar os princípios da função social do contrato e da boa-fé contratual, nos termos dos artigos 423 e 424 do Código Civil. Com efeito, ao contratar um seguro de assistência privada à saúde, o usuário tem a legítima expectativa de que, no caso de adoecimento, a empresa arcará com os custos necessários ao seu tratamento e à sua recuperação. Por isto, as cláusulas restritivas que impeçam o seu restabelecimento atentam contra a expectativa de cura, devendo-se considerar, também, os princípios constitucionais que garantem a saúde e a vida humana. Além disso, quando a empresa particular presta serviços na área da saúde, nos termos da autorização constitucional inserta no artigo 199 da Constituição Federal, deve garantir ampla cobertura, a fim de salvaguardar a vida do consumidor, inadmitindo-se qualquer negativa quando se está diante da vida humana, motivo pelo qual a conduta atacada nos autos afronta o artigo 199 da Carta Magna. Impõe-se, ainda, registrar que, mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado entre as partes, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial para devolver à relação jurídica o equilíbrio determinado pela lei, pois, estando evidenciada a relação consumerista nos contratos, é lícita a atribuição de responsabilidade por condutas abusivas. Nesta ação afigura-se inconteste que a ora apelante negou indevidamente o procedimento de urgência descrito nos autos (ID 26419484, pág. 19), fato este já reconhecido pelo magistrado de origem. Nessa linha de raciocínio, cumpre ressaltar que resta evidente o dano moral sofrido pelo consumidor autor, que, em situação de emergência, teve que passar pela angústia e constrangimento de não obter procedimento médico buscado, razão pela qual, tenho que correta a procedência da ação autoral neste ponto, persistindo o dever de indenizar ao autor. Nessa perspectiva, constatados o dano, a conduta ilícita e o liame entre tais elementos, a compensação da lesão é medida que se impõe, encontrando respaldo artigo 927, parágrafo único, do Código Civil. Nesse sentido, cito o julgado do Superior Tribunal de Justiça: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. RECUSA DE COBERTURA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a legalidade da cláusula do contrato de plano de saúde que impõe limitação à cobertura durante período de carência, desde que não impeça o atendimento do beneficiário em situação emergencial (AgInt no AREsp 1.870.602/PE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, DJe 30/9/2021). 2. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano in re ipsa ( AgRg no REsp 1.505.692/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 2/8/2016). 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2006867 DF 2022/0170584-0, Data de Julgamento: 24/10/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/10/2022). Acompanhando este entendimento esta E. Corte de Justiça já se pronunciou, em caso semelhante ao dos autos: EMENTA: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. APELAÇÃO CÍVEL. GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NÃO APLICAÇÃO DO CDC. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 608/STJ. PRINCÍPIOS DA FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS E DA BOA-FÉ CONTRATUAL. PACIENTE IDOSO COM DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO PARA IMPLANTE CIRÚRGICO DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA, FLEBOGRAFIA RETRÓGRADA POR CATETERISMO UNILATERAL E PUNÇÃO BIÓPSIA. NECESSIDADE URGENTE DE SUBMISSÃO AO TRATAMENTO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE SOB O FUNDAMENTO DE NÃO PREVISÃO EM RESOLUÇÃO NORMATIVA DISCIPLINADA PELA ANS. IMPOSSIBILIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL AO CASO. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. PRECEDENTES. (TJRN, Terceira Câmara Cível, APELAÇÃO CÍVEL Nº 0848925-62.2021.8.20.5001, Relator: Des. João Rebouças, JULGADO em 18/10/2022, PUBLICADO em 18/10/2022). Em relação ao quantum indenizatório, importa explicitar que a reparação possui função dúplice: de um lado, visa a compensar a vítima pelo dano sofrido; de outro, tem o fim de punir e educar o causador do dano, para que novas condutas lesivas sejam evitadas. No que tange ao caráter compensatório da indenização, urge considerar o abalo na honra da parte apelada. A respeito do teor punitivo da indenização, importante lembrar que a apelante, como prestadora de serviços de saúde, deveria ser diligente, ao invés de recusar o tratamento necessário à parte apelada em situação de urgência/emergência. Desta forma, sopesados os argumentos, não vejo razão para reforma da sentença, entendendo razoável a quantificação do dano moral em favor da recorrida em R$ 10.000,00 (dez mil reais), por ser medida que demonstra uma valoração justa e proporcional ao abalo sofrido, sem, contudo, acarretar enriquecimento indevido nem decréscimo patrimonial da empresa recorrente.
Diante do exposto, nego provimento à apelação para manter integramente a sentença hostilizada. Com fundamento no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários sucumbenciais para 12% (doze) sobre o valor do proveito econômico obtido. É como voto. Natal, data do registro no sistema. DESEMBARGADORA MARIA DE LOURDES AZEVÊDO Relatora Natal/RN, 16 de Dezembro de 2024.