Procedimento Comum Cível 0862178-49.2023.8.20.5001 - TJRN

Procedimento Comum Cível 0862178-49.2023.8.20.5001 - TJRN | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Ato ordinatório ATO ORDINATÓRIO Processo: 0862178-49.2023.8.20.5001. autora: TIBURCIO FRANCISCO FONTENELE NETO Parte ré: ASSOCIACAO PETROBRAS DE SAUDE - APS S E N T E N Ç A TIBURCIO FRANCISCO FONTENELE NETO, qualificado nos autos, por intermédio de advogado, ajuizou a presente “AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA – INAUDITA ALTERA PARS – NOS TERMOS DO ART. 300 DO CPC, C/C DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS” em desfavor da ASSOCIAÇÃO PETROBRAS DE SAÚDE, igualmente qualificada. Afirma que é usuário do plano de saúde demandado, tendo sido diagnosticado com deformidade dento-facial, razão pela qual pretende obter a cobertura de procedimento necessário a reconstrução extensa em toda a maxila de região piterigomaxilar esquerda completa até região piterigomaxilar direita, em ambiente hospitalar e sob anestesia geral. Alega para tanto que, após solicitar os procedimentos ao réu, obteve negativa do plano demandado quanto aos materiais e ao procedimento indicado. Amparada em tais fatos, requer, para além dos benefícios da gratuidade judiciária, a concessão de tutela de urgência para que seja determinado que o plano demandado autorize os procedimentos de SINUSCTOMIA MAXILAR – VIA ORAL (CALDWELL-LUC) (Código 30502233), RECONSTRUÇÃO TOTAL DE MANDÍBULA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO (30208114), OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS (Código 30208033), incluindo o internamento, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos que forem utilizados durante a intervenção cirúrgica, sob pena de multa. No mérito, pugna pela procedência da demanda, requer a confirmação da tutela de urgência, além da condenação da ré ao pagamento de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), a título de danos morais. A tutela de urgência foi indeferida por este juízo, deferindo-se, contudo, a gratuidade judiciária em favor da autora (Id. 109726719). Citada, a ré apresentou contestação em Id. 111617473, arguindo, preliminarmente, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor por se tratar de plano de autogestão. No mérito, defendeu a legalidade da negativa baseada em divergência técnica dirimida por junta médica, alegando que o autor optou por profissional fora da rede credenciada e que os procedimentos solicitados não seriam pertinentes nos moldes requeridos. Requer, ao fim, a total improcedência da demanda. Réplica à contestação apresentada (Id. 118197303). Audiência de conciliação realizada, sem sucesso na composição (Id. 111940120). Ato ordinatório em Id. 118224825 intimou as partes a manifestarem interesse na produção de outras provas. A requerimento da parte ré, foi deferida a produção de prova pericial na especialidade bucomaxilofacial (Id. 129032811). O laudo pericial e o complementar foram acostados aos autos (Ids. 146662372 e 156540084). Sem mais, vieram conclusos. Passo a decidir. A lide versa sobre a obrigação de operadora de plano de saúde em custear cirurgia bucomaxilofacial e materiais especiais negados administrativamente. De início, conforme a Súmula 608 do STJ, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, como é o caso da Associação Petrobras de Saúde, senão veja-se: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” O ponto central da divergência reside na necessidade técnica dos procedimentos prescritos ao autor e materiais solicitados pelo cirurgião assistente em face da negativa da junta médica da ré. Para dirimir tal questão, foi realizada perícia judicial por expert de confiança do juízo. Ao responder aos quesitos, a Sra. Perita concluiu que: “O Autor (apresenta 59 anos no período da elaboração deste Laudo Pericial), faz uso de prótese dentária convencional, sendo esta insatisfatória (sem retenção e sem estabilidade), mesmo fazendo uso de material adesivo protético, como Corega, não há possibilidade de mastigar sem a prótese ser deslocada do arco superior (maxila). O periciado relatou queixas de dificuldade mastigatória, prótese folgada. Demandando intervenção de tratamento cirúrgico para reabilitação oral com objetivo de solucionar o problema de edentulismo parcial e atrofia óssea, com melhora do quadro mastigatório, fonético e estético do Autor. (…) O objeto da perícia é voltado para o procedimento cirúrgico de múltiplas extrações e reconstrução do rebordo alveolar da maxila. A junta técnica concluiu pela autorização parcial dos procedimentos SINUSECTOMIA MAXILAR VIA ORAL - CALDWELL-LUC) (2x); e autorização parcial dos materiais solicitados (BROCA ESFERICA E PONTA PIEZO OT12), conforme parecer emitido pelo desempatador no (ID 111617473 - Pág. 7). É nítido que o Autor tem necessidade de procedimento de extração dos dentes deteriorados, de tratamento reconstrutivo com enxertia óssea e reabilitação oral com prótese sobre implantes. Dessa forma, outras técnicas de tratamento estão indicadas, que não o “tratamento reconstrutivo com placa/prótese customizada”. Portanto, concluo pela não pertinência da indicação cirúrgica com prótese customizada solicitada pelo cirurgião assistente e desnecessidade de realização da cirurgia em ambiente hospitalar, diante do quadro clínico e sintomatológico do Autor os procedimentos e materiais específicos prescritos pelo médico assistente (como a prótese customizada) não eram os mais indicados para a solução das anomalias do autor.” grifos nossos Segundo o laudo, existem outras opções de tratamento mais viáveis, seguras e menos onerosas consagradas na literatura, tanto é que, ao responder a impugnação apresentada pelo autor, acrescentou a perita que: “Há o reconhecimento pela necessidade de procedimento de extração dos dentes deteriorados, de tratamento reconstrutivo com enxertia óssea e reabilitação oral com prótese sobre implantes, deixando claramente a indicação da reabilitação oral para o Autor. Tendo em vista que consta da ausência de múltiplos elementos dentários na maxila, e sabe-se que traz alteração à mastigação do paciente. Todavia, outras técnicas de tratamento estão indicadas, que não o “tratamento reconstrutivo com placa/prótese customizada”. Pois, a técnica com placas customizadas é indicada para casos de maxilares severamente atróficos, mutilações graves, e/ou quando houve insucesso com outros tratamentos mais convencionais – anteriores – de reconstrução com enxertia óssea. Não é o caso em tela.” Destaca-se para a não necessidade de ser realizado o procedimento cirúrgico em ambiente hospitalar, sob anestesia geral. Não consta nos autos nenhum documento (laudo/atestado médico) que ateste outras comorbidades no Autor. Não restando dúvidas sobre tal fato.” grifos nossos Diante desse contexto, e mediante fundamentações que levaram em conta o caso específico do autor e a literatura aplicável em relação aos procedimentos pretendidos, a perícia confirmou que a decisão da junta médica da operadora ré foi devidamente fundamentada e suficiente para justificar a negativa dos procedimentos nos moldes pretendidos. Quanto ao local da cirurgia, o laudo pericial e o parecer do assistente técnico convergiram para a desnecessidade de ambiente hospitalar, tratando-se de procedimentos passíveis de realização em ambiente ambulatorial. A prova técnica corroborou a tese da defesa, evidenciando que a conduta da ré não foi abusiva, mas pautada em critérios técnicos validados pela perícia judicial. Inexistindo ato ilícito pela operadora, uma vez que a negativa de cobertura foi tecnicamente ratificada pelo perito judicial como legítima e fundamentada, não há que se falar em dever de indenizar. A divergência clínica foi razoável e dirimida em favor da conduta administrativa da ré. DISPOSITIVO Face ao exposto, com fundamento no art. 487, inciso I, do CPC, JULGO IMPROCEDENTES OS PEDIDOS contidos na inicial. Em razão da sucumbência, CONDENO a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Contudo, suspendo a exigibilidade de tais verbas por ser o autor beneficiário da justiça gratuita, nos moldes do art. 98, § 3º, do CPC. Publique-se. Intimem-se as partes. Em caso de interposição de apelação, Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 13ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Parte intime-se a parte contrária para apresentar contrarrazões ao recurso, no prazo de 15 (quinze) dias. Em seguida, encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do(s) apelo(s). Caso contrário, após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos, com baixa na distribuição. Em Natal, data/hora de registro no sistema. ROSSANA ALZIR DIOGENES MACEDO Juíza de Direito Titular (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

03/03/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO Processo: 0862178-49.2023.8.20.5001. autora: TIBURCIO FRANCISCO FONTENELE NETO Parte ré: ASSOCIACAO PETROBRAS DE SAUDE - APS D E C I S Ã O Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 13ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Parte Vistos. TIBURCIO FRANCISCO FONTENELE NETO, qualificado nos autos, por intermédio de advogado, ajuizou a presente “AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA – INAUDITA ALTERA PARS – NOS TERMOS DO ART. 300 DO CPC, C/C DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS” em desfavor da ASSOCIAÇÃO PETROBRAS DE SAÚDE, igualmente qualificada. Afirma que é usuário do plano de saúde demandado, tendo sido diagnosticado com deformidade dento-facial, razão pela qual pretende obter a cobertura de procedimento necessário a reconstrução extensa em toda a maxila de região piterigomaxilar esquerda completa até região piterigomaxilar direita, em ambiente hospitalar e sob anestesia geral. Alega para tanto que, após solicitar os procedimentos ao réu, obteve negativa do plano demandado quanto aos materiais e ao procedimento indicado. Amparada em tais fatos, requer, para além dos benefícios da gratuidade judiciária, a concessão de tutela de urgência para que seja determinado que o plano demandado autorize os procedimentos de SINUSCTOMIA MAXILAR – VIA ORAL (CALDWELL-LUC) (Código 30502233), RECONSTRUÇÃO TOTAL DE MANDÍBULA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO (30208114), OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS (Código 30208033), incluindo o internamento, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos que forem utilizados durante a intervenção cirúrgica, sob pena de multa. Com a inicial juntou documentos. É o que importa relatar. Fundamento e decido. I – DA JUSTIÇA GRATUITA No caso em análise e tomando em conta a documentação acostada, não enxergo elementos que afastem a hipossuficiência alegada pela parte autora, pelo que DEFIRO o pedido de gratuidade da justiça formulado pela demandante, com esteio no art. 98, do CPC. II - DA TUTELA DE URGÊNCIA Nos termos do que dispõe o art. 300 do CPC, para a concessão da tutela de urgência, além do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve a parte autora demonstrar a probabilidade do direito alegado, sendo possível a sua concessão em caráter liminar (inaudita altera parte). Demais disso, deve-se atentar, também, para a reversibilidade da medida. No caso presente, a negativa de cobertura fundamenta-se em conclusões da junta médica constituída pelo plano réu, conforme observação constante do documento em Id. 109724575. A junta odontológica está prevista na Resolução Normativa nº 424 de 2017, formada para dirimir divergências técnico-assistenciais em relação a procedimentos e materiais indicados por profissional assistente, a serem cobertos pelas operadoras de planos de saúde, como a requerida. Nesse sentido, conforme art. 6º da mencionada Norma, havendo discordâncias entre o profissional da operadora e o profissional assistente, a operadora de plano de saúde deverá instaurar a mencionada junta, a qual será composta pelos médicos/cirurgiões-dentistas acima citados acompanhados de um terceiro – o desempatador (§ 1º) –, de modo que o parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura (§ 4º). Na situação dos autos, configurado o motivo legal supracitado, a demandada instaurou a junta odontológica, na forma da citada Resolução Normativa nº 424. Nesse seguimento, diante da legalidade seguida pela parte demandada na instauração da junta odontológica, carece a parte autora do pressuposto tutelar da relevância do direito. No mesmo sentido, trago à baila decisões emanadas da Corte Potiguar de Justiça: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA BUCO-MAXILO. NEGATIVA QUE SE MOSTRA LÍCITA NO MOMENTO PROCESSUAL. DIVERGÊNCIA MÉDICO DESEMPATADOR. ART. 4º, INCISO V, DA RESOLUÇÃO Nº 08/98 DO CONSU. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0802559-59.2023.8.20.0000, Dra. Martha Danyelle Barbosa substituindo Des. Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 29/07/2023, PUBLICADO em 31/07/2023) “EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO AGRAVADA QUE DEFERIU O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA FORMULADO PELO AGRAVADO, CONSISTENTE NA AUTORIZAÇÃO OU CUSTEIO DA REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS DE OSTEOTOMIA E ENXERTO ÓSSEO EM HOSPITAL CREDENCIADO E DOS MATERIAIS INDICADOS NO LAUDO MÉDICO. OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE QUE AUTORIZOU ADMINISTRATIVAMENTE A REALIZAÇÃO DAS CIRURGIAS, TENDO RECUSADO O FORNECIMENTO DE ALGUNS MATERIAIS SOLICITADOS, COM FUNDAMENTO EM PARECER DA JUNTA MÉDICA OU ODONTOLÓGICA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. PRECEDENTES. REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA ANTECIPADA NÃO PREENCHIDOS. REFORMA DO DECISUM. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0811152-14.2022.8.20.0000, Dra. Martha Danyelle Barbosa substituindo Des. Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, assinado em 23/03/2023) De outro pórtico, numa análise superficial, inerente a este primeiro momento, em conformidade com as provas carreadas aos autos, não vislumbro o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, em sede de tutela de urgência, a fim de justificar a realização dos procedimento cirúrgico na parte autora logo no início do processo, não havendo, no presente caso, a urgência necessária que justifique, de forma in limine, que referido procedimento seja realizado nesta fase processual, podendo aguardar o julgamento do mérito. É que a guia de solicitação dos procedimentos data do mês de maio de 2023 (Id. 109724556) e não consta qualquer observação quanto à possível urgência para o caso O mesmo entendimento aplica-se ao laudo de Id. 109724571, que igualmente não menciona nenhuma urgência/emergência para o caso, a fim de subsidiar a obrigação da ré arcar com o procedimento cirúrgico antes do julgamento de mérito da deanda. Saliente-se por fim que, de acordo com a já citada Resolução Normativa nº 424, é vedada a realização de junta médica/odontológica em casos de urgência ou emergência (art. 3º, I). Contudo, muito embora a parte autora defenda a necessidade de realização da cirurgia de forma urgente, não consta nos autos, como dito, qualquer documentação a corroborar suas alegações, uma vez que o laudo médico apresentado pela autora não deixa clara a urgência alegada, corroborando a licitude do procedimento adotado pela ré. Ademais, existe o risco de impossibilidade de retornar ao status quo ante, caso a tutela seja deferida e venha a ser revogada ou reformada, hipótese em que a parte autora seria obrigada a arcar com o pagamento (ressarcimento) das despesas médicas porventura custeadas pelo plano, inclusive os pretendidos honorários médicos de profissional descredenciado, quando sequer os autos versam sobre contrato de SEGURO SAÚDE. DA CONCLUSÃO Ante o exposto, INDEFIRO a tutela de urgência pretendida na exordial, por reconhecer ausentes os requisitos previstos no art. 300 do CPC. DEFIRO o pedido de justiça gratuita formulado pela parte autora. A Secretaria APRAZE audiência de conciliação, a ser realizada no CEJUSC-Saúde, nos termos do artigo 334 do Código de Processo Civil, intimando-se a parte autora por seu advogado. Registre-se que o comparecimento das partes ao ato processual é obrigatório, pessoalmente ou por intermédio de representante com poderes específicos para negociar e transigir, acompanhadas dos seus respectivos advogados (art. 334, §§ 9º e 10, CPC). A ausência injustificada caracteriza ato atentatório à dignidade da justiça, sancionado com multa de até dois por cento da vantagem econômica pretendida ou do valor da causa (art. 334, §8º, CPC). CITE-SE e intime-se a parte ré, com antecedência mínima de 20 (vinte) dias da data da audiência. Logo, determino que a secretaria dessa Vara providencie a citação do réu, no prazo de 02 (dois) dias úteis, contados desta decisão, por meio dos endereços eletrônicos (portal do PJE, e-mail ou WhatsApp), conforme artigo 246 do Código de Processo Civil (CPC), diante da nova redação dada pela Lei n.º 14.195, de 26 de agosto de 2021, utilizando-se o endereço eletrônico indicado pelo citando no banco de dados do Poder Judiciário. Na falta de endereço eletrônico cadastrado perante o Poder Judiciário, será utilizado o endereço da empresa cadastrado no sistema integrado da Redesim (art. 246, § 5º, do CPC). A Secretaria deverá fazer constar da citação que “a parte ré tem a obrigação de confirmar o recebimento da citação enviada eletronicamente em até 3 (três) dias úteis, contados do recebimento da citação eletrônica, sob pena de multa de 5% (cinco por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 246, § 1º-C e § 4º do CPC”. O prazo de contestação dos réus será contado do quinto dia útil seguinte à confirmação do recebimento da citação pela parte ré (art. 231, IX, do CPC). Não havendo a confirmação do recebimento no prazo acima, cite-se a parte ré pelo correio ou por oficial de justiça, nessa ordem (art. 246, §1º-A, I e II, CPC/15). Se vier a ser realizada a citação pelo correio ou por oficial de justiça, o dia de começo do prazo será contado da data da juntada do aviso de recebimento ou do mandado cumprido, respectivamente (art. 231, I e II, CPC/15). Caso não haja interesse na autocomposição, as partes deverão manifestar o desinteresse por petição com antecedência mínima de 10 (dez) dias da audiência, ressalvando-se que a audiência somente será cancelada se ambas as partes não desejarem a conciliação. O prazo para contestar se iniciará da data da audiência de conciliação ou da última sessão de conciliação, quando qualquer parte não comparecer ou, comparecendo, não houver autocomposição ou do protocolo do pedido de cancelamento da audiência de conciliação apresentado pelo réu, no caso de ambas as partes não possuírem interesse em transigir, nos termos do artigo 335, I e II do CPC. Após a contestação, intime-se a parte autora para réplica, via ato ordinatório. Na sequência, INTIMEM-SE as partes, através de ato ordinatório, para, no prazo comum de 15 dias, manifestarem interesse na produção de provas, devendo especificá-las, justificando a necessidade e dizendo o que com elas pretendem demonstrar. Havendo manifestação expressa pelo julgamento antecipado ou silenciando as partes, faça-se conclusão para sentença. Caso exista requerimento de produção de prova, venham os autos conclusos para decisão saneadora (etiqueta "SANEAMENTO E ORGANIZAÇÃO DO PROCESSO"). P.I.C. NATAL/RN, data de registro no sistema ROSSANA ALZIR DIÓGENES MACÊDO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

30/10/2023, 00:00

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