Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
Requerente: D. L. L. D. L., representado por sua genitora Advogado(s): Bruno Henrique Saldanha Farias (OAB/RN 7.305)
Requerido: Hapvida Assistência Médica Ltda. Advogado: Igor Macêdo Facó (OAB/CE 16.470) Relator: Desembargador Saraiva Sobrinho (em substituição) DECISÃO 1. Pedido de concessão de efeito suspensivo à apelação formulado por D. L. L. D. L., representado por sua genitora, por ocasião da interposição do recurso em face da sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Natal, nos autos da Obrigação de Fazer nº 0879520-10.2022.8.20.5001, assim decidiu: “Diante do exposto com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, os pedidos formulados na inicial de compelir o planoJULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE de saúde réu a custear e/ou autorizar a realização do tratamento nos moldes prescritos, a saber, método ABA de intervenção precoce, em ambiente clínico; Fonoaudiologia (especializada em linguagem, capacitada para o método PROMPT e PECS avançado) – 2 vezes por semana; Terapia Ocupacional (integração sensorial e aquisição de independência nas atividades diárias) 2 vezes por semana, nos termos da prescrição médica Num. 88740425, excluído o acompanhante terapêutico. Consigno desde já que na hipótese de não dispor o plano de saúde réu junto a sua rede credenciada, ou opte a parte autora por escolha de profissional fora da rede credenciada, deverá o plano de saúde réu arcar com o pagamento dos profissionais escolhidos pela autora, limitado as tabelas de custeio estabelecidas no contrato celebrado pelas partes, de modo que, se houver diferença de preço para mais no atendimento feito fora do serviço próprio, ele ficará a cargo da parte autora. Considerando a sucumbência mínima, condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, na proporção de 10% (cinquenta por cento) do valor da causa atualizado, o que faço com fundamento no art. 85, §2º, do CPC.” (Id. 31223830) 2. Em suas razões recursais, assevera que a sentença prolatada nos autos de origem modificou a liminar anteriormente deferida, para determinar o custeio do tratamento, nos casos de indisponibilidade de prestador conveniado, ao limite do reembolso constante na tabela da operadora. Informa haver divergência no comando sentencial, com a liminar proferida no Agravo de Instrumento n. 0813116-42.2022.8.20.0000. 3. Defende, com base na RN 566/2022 da ANS, no entendimento do STJ (AgInt no AREsp n. 2.625.327/MG, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 4/11/2024, DJe de 7/11/2024), bem como na jurisprudência do TJRN, que é devida a cobertura integral fora da rede credenciada, inclusive mediante pagamento direto ao prestador. 4. Alega risco de dano grave e difícil reparação, dada a condição de saúde do menor, bem como a probabilidade de provimento do recurso. Requer, por fim, o restabelecimento da eficácia da decisão liminar, para que o tratamento seja custeado integralmente fora da rede credenciada. 5. Colaciona cópia integral do processo de origem. 6. É o relatório. Decido. 7. O requerimento de concessão de efeito suspensivo ao recurso de apelação está previsto no art. 1.012, §§ 3º e 4º, do CPC, mediante a demonstração de que a apelação já interposta provavelmente será provida ou se, sendo relevante a fundamentação do recurso, houver risco de dano grave ou de difícil reparação. 8. A pretensão do recorrente consiste em deferir efeito ativo para restabelecer a eficácia da decisão liminar que garantiu o custeio integral ou reembolso dos profissionais que prestam o atendimento das terapias, fora da rede credenciada do plano de saúde, em vista da insuficiência das terapias disponibilizadas pela operadora. 9. A ausência de profissionais disponíveis para a realização das terapias, como ocorre, autoriza até mesmo à realização do tratamento por prestador não credenciado, a expensas da operadora, conforme art. 4º da Resolução Normativa nº. 566/2022 da ANS: Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las. 10. A decisão concessiva da tutela determinou que o tratamento deveria ser fornecido por profissionais credenciados no plano de saúde aptos na aplicação do método ABA. O direito a reembolso ocorre em certas hipóteses de prestação de serviço deficitário pela operadora do plano de saúde. 11. Ademais, quanto à obrigatoriedade de custeio, ressalte-se, por oportuno, que o entendimento firmado no STJ é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS" (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023). 12. Portanto, nos casos em que não tenha profissionais credenciados suficientes a garantir a frequência do tratamento prescrito, as terapias deverão ser fornecidas por profissionais não credenciados, mediante reembolso mensal pelo plano de saúde. O reembolso nessa hipótese deve ser integral, e somente ocorre em valor limitado à tabela da operadora nos casos em que o paciente escolhe, por mera opção, profissional não credenciado. 13. Sem dissentir, menciono os seguintes julgados desta Corte de Justiça: APELAÇÃO CÍVEL, 0837144-38.2024.8.20.5001, Mag. ERIKA DE PAIVA DUARTE, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 20/05/2025, PUBLICADO em 20/05/2025; AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801197-51.2025.8.20.0000, Des. AMILCAR MAIA, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 20/05/2025, PUBLICADO em 20/05/2025; AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 0806451-05.2025.8.20.0000, Relatora: Desembargadora Berenice Capuxú. 14. Some-se a isso, o risco de dano decorrente da interrupção do tratamento do paciente restou demonstrado em vista da insuficiência de recursos da consumidora de custear o tratamento do infante na rede não credenciada, caso não seja revisto o comando sentencial. 15. Pelo exposto,
Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Desª. Lourdes de Azevedo na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 Pedido de Efeito Suspensivo à Apelação nº 0808532-24.2025.8.20.0000 defiro o pedido de efeito suspensivo à apelação, sustando a eficácia da sentença, de modo a repristinar os efeitos da antecipação de tutela deferida na origem que resguardou o direito ao reembolso integral, quando demonstrada a insuficiência do tratamento na rede credenciada. 16. Comunique-se ao Juízo de origem, para as providências cabíveis. 17. Recebida a apelação neste Tribunal, deve ela ser direcionada a esta Relatora, conforme determina o artigo 1.012, § 3°, I, do CPC. 18. Transitada em julgado esta decisão, arquivem-se os autos com a imediata baixa na distribuição. 19. Publique-se. Cumpra-se. Natal, data registrada no sistema. Desembargador Saraiva Sobrinho Relator em substituição