Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0801970-46.2016.8.20.5001 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES Polo passivo IOLANDA REZENDE XAVIER DAMASCENO e outros Advogado(s): FRANCISCO NOBREGA DA SILVA EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA POR CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA MÉDICA ENFRENTADA PELA GENITORA DOS AUTORES/SUCESSORES. LESÃO NECRÓTICA EM MEMBRO INFERIOR. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO NEGADA. TRANSFERÊNCIA PARA ATENDIMENTO PELO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE, COM O QUADRO CLÍNICO JÁ AGRAVADO. AMPUTAÇÃO DE MEMBRO. PROCEDÊNCIA PARCIAL. APELAÇÃO CÍVEL DA OPERADORA. RESPONSABILIDADE CIVIL OBJETIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de indenização por danos morais proposta pelos sucessores de beneficiária falecida, condenando a ré ao pagamento de R$ 50.000,00 em razão da negativa de cobertura de procedimento médico indicado em situação de urgência. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) estabelecer se o quadro clínico apresentado pela paciente caracteriza situação de urgência apta a afastar a cláusula de carência; e (ii) determinar se a recusa da operadora, justificada pela necessidade de cumprimento da carência contratual, configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais e, em caso afirmativo, se o o valor arbitrado mostra-se adequado. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação jurídica entre beneficiária e operadora de plano de saúde possui natureza consumerista, submetendo-se às normas do Código de Defesa do Consumidor e ao regime de responsabilidade objetiva do fornecedor de serviços. 4. A Lei nº 9.656/98 estabelece que a cobertura para atendimentos de urgência e emergência deve ocorrer após o prazo máximo de 24 horas da contratação, sendo abusiva a cláusula contratual que impõe carência superior nesses casos. 5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que é abusiva a cláusula de carência para atendimentos emergenciais após o prazo de 24 horas, conforme Súmula 597. 6. O quadro clínico apresentado pela paciente — lesão necrótica associada a úlcera de pressão, com indicação de osteotomia, desbridamento e hemotransfusão — caracteriza situação de urgência médica que exige intervenção imediata. 7. A operadora negou a autorização do procedimento por aproximadamente sete dias, sem demonstrar a inexistência de urgência, ônus que lhe incumbia à luz do art. 6º, VIII, do CDC. 8. A demora na realização do tratamento contribuiu diretamente para o agravamento do quadro clínico da paciente, culminando na amputação do membro inferior esquerdo, evidenciando conduta ilícita, dano e nexo causal. 9. O valor de R$ 50.000,00 fixado a título de danos morais, a ser rateado entre os autores/sucessores (08) da paciente mostra-se proporcional e razoável diante da gravidade da conduta, da amputação sofrida pela paciente e da capacidade econômica da operadora, além de cumprir função compensatória e pedagógica. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para internação hospitalar não se aplica às hipóteses de urgência ou emergência após o prazo máximo de 24 horas da contratação. 2. A negativa injustificada de cobertura de procedimento médico indicado em situação de urgência configura falha na prestação do serviço e gera responsabilidade civil da operadora de plano de saúde. 3. A demora na autorização de tratamento que contribui para agravamento do quadro clínico do paciente e resulta em amputação de membro configura dano moral indenizável. 4. O valor fixado (R$ 50.000,00 a ser rateado) não comporta redução, pois atende aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade e ao caráter punitivo-pedagógico, sem evidenciar enriquecimento sem causa dos autores/herdeiros. Dispositivos relevantes citados: CC, art. 188, I; CDC, arts. 6º, VIII, e 14; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C; CPC, art. 85, §11, e art. 1.026, §2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; TJRN, AC 0842566-96.2021.8.20.5001, Relator: Des. Vivaldo Otávio Pinheiro, 3ª Câmara Cível, j. 31.07.24. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento à apelação cível, nos termos do voto da relatora. RELATÓRIO Iolanda Rezende Xavier Damasceno, representada por seu filho, George Lécio Xavier Damasceno, ajuizou ação de indenização por danos morais nº 0801970-46.2016.8.20.5001 contra a Hapvida Assistência Médica Ltda. A inicial foi emendada para substituir a autora, falecida 2 dias antes do ajuizamento da ação, pelos seus sucessores: Roberta Larissa Vasconcelos Damasceno Silva, George Lécio Xavier Damasceno, Gerd Luis Xavier Damasceno, Gevacy Xavier Damasceno, Gildo Xavier Damasceno, Gustavo Xavier Damasceno, Gutemberg Xavier Damasceno e Gileno Xavier Damasceno. Ao decidir a causa, o Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN julgou-a parcialmente procedente, condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), corrigidos monetariamente pelo IPCA a partir da publicação da sentença, com incidência de juros de mora simples de 1% ao mês desde a citação até 30/08/2024, a partir de quando incidem juros moratórios à Taxa Referencial do Sistema Especial de Liquidação e Custódia (SELIC), deduzido o IPCA. Determinou, ainda, o rateio das custas processuais e honorários advocatícios entre as partes, na proporção de 50% para cada, fixando os honorários em 10% sobre o valor da condenação (Id 37205914, págs. 01/19). Inconformada, a operadora interpôs apelação cível com os seguintes argumentos (Id 37205916, págs. 01/17): a) a negativa de autorização para realização do procedimento médico não configurou ato ilícito, uma vez que a beneficiária do plano de saúde encontrava-se dentro do período de carência contratual de 180 dias para internações hospitalares, conforme previsão contratual e legal; b) não houve recusa de atendimento emergencial, tendo sido realizados todos os procedimentos necessários à estabilização do quadro clínico da paciente; c) superada a fase inicial de emergência, a continuidade do tratamento dependeria do cumprimento do prazo de carência contratual ou do custeio particular ou pelo Sistema Único de Saúde – SUS; d) agiu no exercício regular de direito, nos termos do art. 188, inc. I, do Código Civil; e) não existem elementos aptos a caracterizar dano moral indenizável. Com esses fundamentos, requereu a reforma integral da sentença, julgando-se improcedentes os pedidos autorais e, subsidiariamente, disse esperar a redução do quantum indenizatório. O preparo foi recolhido (Id´s 37205918 - 37205919). Em contrarrazões (Id 37205921, págs. 01/04), a apelada refutou as teses da parte adversa e disse esperar o desprovimento do recurso, com a majoração dos honorários na fase recursal. Sem necessidade de intervenção ministerial. É o relatório. VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço a apelação. A controvérsia devolvida à apreciação deste órgão colegiado consiste em verificar se: i) foi legítima a negativa da operadora de plano de saúde quanto à cobertura de procedimentos médicos indicados à paciente, mãe dos apelados, sob fundamento de necessidade de cumprimento de carência contratual de 180 dias; ii) se o quadro clínico apresentado configurava situação de urgência/emergência apta a afastar a cláusula de carência; e iii) se a recusa da operadora enseja responsabilidade civil e consequente indenização por danos morais. Pois bem. Antes de examinar o caso concreto, mister observar que a relação jurídica estabelecida entre as partes caracteriza-se como de natureza consumerista, incidindo, portanto, as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor que, em seu art. 14, estabelece: Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços. Por sua vez, a Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde, prevê limitação expressa quanto aos prazos de carência para atendimentos emergenciais em seu art. 12, V, “c”, assim redigido: Art. 12. (...) V – quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. No mesmo sentido, o art. 35-C da referida lei disciplina: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente; II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional. Assim, ainda que exista previsão contratual de carência de 180 dias para internações hospitalares, tal cláusula não pode ser aplicada em situações de urgência ou emergência, uma vez que a própria lei estabelece prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas. A propósito, a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça contem o seguinte enunciado: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. Aplicando a legislação de regência e o entendimento sumulado ao caso concreto, vê-se, na hipótese dos autos, que Iolanda Rezende Xavier Damasceno, beneficiária de plano de saúde administrado pela empresa Hapvida Assistência Médica Ltda., foi admitida no Hospital Antônio Prudente em 13.10.15 com diagnóstico de lesão necrótica no pé esquerdo associada a úlcera de pressão, quadro que exigia intervenção cirúrgica urgente consistente em osteotomia, desbridamento e hemotransfusão, conforme prescrição médica acostada ao Id 37205580. Ocorre que a operadora negou autorização para realização dos procedimentos, sob o argumento de que o contrato encontrava-se dentro do período de carência de 180 dias para internação/procedimento cirúrgico hospitalar, o que inviabilizaria a cobertura. A negativa perdurou por aproximadamente 07 (sete) dias, quando a paciente foi encaminhada a outro hospital, ocasião em que já se encontrava com quadro de isquemia irreversível, culminando na amputação do membro inferior esquerdo (Id´s 37205578 - 37205579). Desse modo, considerando a realidade dos autos, qual seja, que a paciente apresentava lesão necrótica com risco de agravamento irreversível, circunstância que demandava intervenção médica imediata, não há dúvida quanto a situação típica de urgência médica. Ademais, conforme consignado na sentença, cabia à operadora demonstrar a inexistência de urgência, ônus do qual não se desincumbiu, conforme regra do art. 6º, VIII, do CDC. Revela-se, pois, manifestamente abusiva, a negativa de cobertura baseada em prazo de carência, quando demonstrado quadro clínico urgente e/ou emergencial. Nessa perspectiva, considerando que a responsabilidade da operadora de plano de saúde é objetiva, basta, para que seja reconhecida a obrigação de indenizar, que estejam demonstradas a conduta ilícita, o dano e o nexo causal. Na realidade posta, todos esses elementos encontram-se configurados, seja pela recusa injustificada de cobertura médica em situação de urgência/emergência; pela amputação do membro inferior esquerdo da paciente, evento de extrema gravidade e de repercussões permanentes; e, enfim, pela demora de sete dias para realização do procedimento médico, o que, evidentemente, contribuiu diretamente para o agravamento do quadro clínico, culminando na perda irreversível do membro. Fica mantida, então, a obrigação de reparar. Quanto ao pedido de redução do valor reparatório, deve-se observar as seguintes particularidades. A ação foi proposta pelos sucessores de Iolanda Rezende Xavier Damasceno, que aos 80 anos, foi admitida, em 13.10.15, em unidade hospitalar conveniada ao plano de saúde com lesão necrótica em pé esquerdo e úlcera de pressão, mas com procedimento cirúrgico necessário, mas negado sob a justificativa de descumprimento de carência contratual, o que desencadeou em sua transferência para hospital do Sistema Único de Saúde, com quadro clínico agravado pela negativa e ausência de atendimento a contento, culminando na amputação de membro inferior, lesão permanente. Em 23.01.16, portanto, aproximadamente 03 (três) meses após sua admissão no Hospital Antônio Prudente (em 13.10.15) e 02 (dois) dias antes do ajuizamento da ação ordinária (em 25.01.16), ela veio a óbito (Id 37205583). Por outro lado, a operadora se apresenta como um plano de saúde que “conta com mais de 15,9 milhões de beneficiários e uma estrutura robusta: 86 hospitais, 80 prontos atendimentos, 365 clínicas e 301 centros de diagnóstico espalhados pelo país. O compromisso continua sendo o mesmo: democratizar a saúde, investir em tecnologia e garantir um atendimento humanizado para cada vida cuidada” (in https://www.suavidapedehapvida.com.br/nossa-historia). Nesse cenário, não há dúvida de que detém capacidade econômica expressiva, devendo a indenização cumprir as funções compensatória e pedagógica, sobretudo para desestimular a repetição de condutas semelhantes pelo plano. Nesse cenário, evidente a angústia e o sofrimento experimentado não apenas por um, mas por 8 (oito) filhos da paciente, durante dias, desde a negativa inicial ao tratamento cirúrgico necessário ao restabelecimento da saúde de sua genitora, acentuados, diante da recusa, pela necessidade de transferência da Sra. Iolanda Rezende entre hospitais e, posteriormente, do diagnóstico de imprescindibilidade de amputação de membro inferior da idosa (procedimento realizado), em face do agravamento do quadro clínico. Desse modo, não há como reconhecer que o quantum definido na sentença a título de indenização moral, qual seja, R$ 50.000,00 (acrescidos dos consectários legais), frise-se, a ser rateado para 08 (oito) filhos (R$ 6.250,00 para cada), afrontou aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Oportuno mencionar, inclusive, que em caso semelhante, a reparação extrapatrimonial estabelecida em R$ 70.000,00 (setenta mil reais) foi mantida por esta Corte de Justiça, nos termos do julgado assim ementado: EMENTA: CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA ANTECIPADA. PACIENTE ACOMETIDO POR HÁLUX (NECROSE). PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE AMPUTAÇÃO DE MEMBRO INFERIOR MAIS ARTERIOGRAFIA - QUE ERA NECESSÁRIO PARA A SAÚDE DO PACIENTE. FALECIMENTO DO AUTOR DURANTE O CURSO DO PROCESSO. DANO MORAL CONFIGURADO OBRIGAÇÃO QUE PODE SER TRANSMITIDA AOS SEUS HERDEIROS. RESPONSABILIDADE CIVIL DO ESTADO. DANO, CONDUTA OMISSIVA E NEXO CAUSAL EVIDENCIADOS. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. REPERCUSSÃO MORAL INEQUÍVOCA. DANOS MORAIS DEVIDOS. NECESSIDADE DE ARBITRAMENTO EM PATAMAR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL AO ABALO. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO APELO. (TJRN, AC 0842566-96.2021.8.20.5001, Relator: Des. Vivaldo Otavio Pinheiro, 3ª Câmara Cível, julgado e publicado m 31.07.24) Pelos argumentos expostos, nego provimento à apelação cível. Em atenção ao art. 85, § 11, do NCPC, ficam os honorários sucumbenciais, fixados na sentença em 10% sobre o valor da condenação, aumentados para 12%, a incidir sobre o mesmo parâmetro, por entender que o acréscimo nesses termos é suficiente para recompensar o trabalho adicional realizado, em segunda instância, pelos advogados constituídos pelos recorridos, que apresentaram contrarrazões simples, baseadas em tese jurídica pouco complexa. Em caso semelhante, Registre-se, por oportuno, que o valor acrescido (2%) deve ser suportado somente pela operadora, diante do desprovimento do seu recurso. Ficam os litigantes advertidos quanto à possibilidade de imposição de multa caso formulados embargos de declaração com caráter meramente protelatório (art. 1026, § 2º do CPC). É como voto. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 30 de Março de 2026.