Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0808490-75.2023.8.20.5001 Polo ativo DANIELLE COUTINHO DE MEDEIROS Advogado(s): MARIANA BONFIM DE ARAUJO Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE APARELHO FREESTYLE LIBRE PARA PACIENTE COM DIABETES MELLITUS TIPO 1. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL RECONHECIDO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença da 12ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Danos Morais e Tutela de Urgência ajuizada por Danielle Coutinho de Medeiros, confirmou a tutela antecipada e julgou procedente o pedido para condenar a operadora ao fornecimento do aparelho FreeStyle Libre da Abbott, com sensor e leitor, conforme prescrição médica, e ao pagamento de R$ 3.000,00 a título de danos morais, além das custas e honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de fornecimento, por plano de saúde, de dispositivo médico prescrito, sob o argumento de ausência no rol da ANS; (ii) estabelecer se é devida indenização por danos morais decorrente dessa negativa. III. RAZÕES DE DECIDIR Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, o que impõe interpretação das cláusulas contratuais em favor do consumidor e veda limitações abusivas ao tratamento médico necessário. O rol da ANS é taxativo apenas em regra, admitindo exceções quando o tratamento prescrito for essencial, não houver substituto terapêutico e houver respaldo técnico e científico, como no caso do aparelho FreeStyle Libre, indicado como último recurso terapêutico viável. A negativa de fornecimento do equipamento essencial para controle de diabetes mellitus tipo 1, com prescrição médica expressa e evidência de ineficácia de tratamentos anteriores, configura conduta abusiva e comprometedora da saúde e vida da paciente. A jurisprudência do TJRN reconhece como devida a cobertura do aparelho FreeStyle Libre por planos de saúde em situações similares, especialmente quando justificada sua necessidade por profissional médico. A recusa de cobertura em tais circunstâncias implica violação à dignidade da pessoa humana e ao direito à saúde, ensejando reparação por danos morais. O valor arbitrado a título de dano moral (R$ 3.000,00) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo adequado ao caráter compensatório e pedagógico da indenização. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: É abusiva a negativa de fornecimento, por plano de saúde, de aparelho médico prescrito como necessário ao tratamento de doença grave, ainda que o item não conste do rol da ANS. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial, quando caracterizada urgência e ausência de alternativa terapêutica eficaz, gera dever de indenizar por danos morais. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade, razoabilidade e função pedagógica. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, 5º, 6º e 196; CDC, arts. 3º, § 2º, 6º, I, 14, 47 e 54, § 4º; CPC, arts. 85, § 11, e 487, I; Lei nº 9.656/98. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.949.033/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 29.06.2022; STJ, REsp 1.639.018/SC, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 27.02.2018; TJRN, ApCiv 0802023-90.2022.8.20.5106, Rel. Des. Maria de Lourdes de Azevedo, j. 26.03.2024; TJRN, ApCiv 0801030-26.2022.8.20.5113, Rel. Des. Maria Zeneide Bezerra, j. 31.08.2023. A C Ó R D Ã O Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer do 17º Procurador de Justiça, Dr. Herbert Pereira Bezerra, em conhecer e negar provimento ao apelo, mantida a sentença vergastada, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste. R E L A T Ó R I O Apelação Cível interposta pela Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 12ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Danos Morais e Tutela de Urgência nº 0808490-75.2023.8.20.5001, ajuizada por Danielle Coutinho de Medeiros em desfavor do plano de saúde recorrente, confirmou a tutela anteriormente concedida e julgou procedente o pedido autoral, nos seguintes termos: “Diante do exposto, rejeito a defesa preliminar apresentada e na forma do art. 487, inc. I, do CPC, JULGO PROCEDENTE o pedido autoral, para tornar definitiva a decisão de id. 95671689, condenando a demandada a fornecer à suplicante o aparelho FreeStyle Libre da Abbott, kit sensor e leitor, conforme prescrição médica. Condeno também a ré ao pagamento de indenização por danos morais, na importância de R$ 3.000,00 (três mil reais), a ser atualizado pela IPCA, desde a publicação desta sentença (súmula 362 do STJ), e acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, na forma simples, também a partir da publicação desta sentença, uma vez que o dano moral está sendo reconhecido neste ato. Condeno, ainda, a demandada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, que arbitro em 10% (dez por cento) do valor da condenação, que inclui o custo efetivo do tratamento e os danos morais, sopesados os requisitos do art. 85 do CPC.” (Id 29084438). Em suas razões recursais (id 29084441), a Unimed Natal, ora recorrente, aduziu, em síntese, que: a) inexiste cobertura contratual para o equipamento requerido pela parte autora, de uso domiciliar; b) o rol da ANS é taxativo, não havendo obrigatoriedade de fornecer ou custear procedimentos nele não incluídos; c) a sentença afronta a legislação que rege os contratos de plano e saúde e as normativas da ANS; d) a negativa da operadora de saúde não foi arbitrária, tendo agido dentro dos termos contratuais, sendo legítima a exclusão do custeio do aparelho FreeStyle Libre. Ao final, pleiteou pelo conhecimento e provimento do recurso para que seja a sentença totalmente reformada, com a improcedência da demanda ou, ao menos, reduzidos os danos morais. A apelada ofereceu contrarrazões ao recurso e pugnou pela manutenção da sentença em todos os seus termos. (Id 29084446). Com vista dos autos, o 17º Procurador de Justiça, Dr. Herbert Pereira Bezerra, opinou pelo conhecimento e desprovimento do apelo. (Id 29403787). É o relatório. V O T O Conheço da apelação cível interposta, presentes seus requisitos de admissibilidade intrínseco e extrínseco. De início, tem-se que a relação jurídico-material estabelecida entre as partes litigantes é dotada de caráter de consumo, fazendo subsumir a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, consoante traduz o artigo 3º,§2º, do referido Código. Frise-se, por conseguinte, conforme disposição da referida Súmula 608 do STJ, que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Portanto, a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, consoante previsto na mencionada súmula, possibilita a concretização dos direitos fundamentais à vida e à saúde, à luz da dignidade da pessoa humana, sendo vedado ao plano de saúde limitar os tratamentos terapêuticos indicados pelo profissional para a cura do paciente. Assim, a Lei nº 9.656/98, que regula os contratos de plano de saúde, deve ser aplicada de acordo com os princípios e normas gerais da Lei nº 8.078/90. Logo, as cláusulas de limitações à eficácia do contrato para determinadas doenças e espécies de tratamentos ou períodos de carência, não podem prevalecer quando se tratar de situação em que há flagrante responsabilidade pelo atendimento ao contratante na rede conveniada, principalmente em relação ao tratamento médico de extrema necessidade a ser realizado pela operadora do plano de saúde. Não obstante o fato da Segunda Seção do STJ, em julgamento datado de 08/06/2022, ter firmado o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista; fixou o Colegiado parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor, senão veja-se: CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. USO DOMICILIAR. MÉTODO PRESCRITO PELO MÉDICO. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016). serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. O entendimento dominante nesta Corte é de que é abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar e independentemente de figurar no rol da ANS. [...] 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp n. 1.949.033/SP - Relator Ministro Moura Ribeiro - 3ª Turma - j. em 29/6/2022). Pois bem. Cinge-se a controvérsia em analisar eventual abusividade perpetrada pela operadora de saúde quanto à negativa de fornecimento do aparelho Freestyle Libre, prescrito à apelada, pessoa com diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 (id 29083709), sob justificativa de que o aparelho não estaria previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS. Em se tratando de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor (art. 47 do CDC), assim como aquelas que limitem seus direitos necessitam ser previstas de forma expressa e clara (art. 54, § 4º, do CDC). Nesse sentido, é o Superior Tribunal de Justiça, consoante o entendimento esposado nos seguintes julgados: STJ - REsp: 2001532 SP 2022/0136696-1, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Publicação: DJ 01/06/2022; REsp n. 1.639.018/SC, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 27/2/2018, DJe de 2/3/2018; AREsp n. 2.780.838, Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 20/12/2024; REsp n. 1.996.540, Ministro Humberto Martins, DJe de 20/12/2024. Nesse contexto, considero presente o dever reconhecido em primeiro grau, uma vez que o uso do aparelho citado foi recomendado por profissional médico habilitado que acompanha a recorrida (prescrição médica – id nº 29083709) ressaltando a sua urgência e imprescindibilidade para o tratamento, máxime por já ter feito uso de outros tipos de insulinas, inclusive as fornecidas pelo SUS, apresentando, ainda assim, oscilação com hiperglicemia, sendo necessário um acompanhamento adequado, “(...) visando evitar hipoglicemuas graves, recorrentes e assintomáticas, sequelas das mesmas, além de evitar o risco de óbito por hipoglicemia, sendo o tratamento aqui prescrito, como último recurso terapêutico imprescindível e único tratamento capaz, no atual momento, de controlar sua patologia.” Assim, a eventual ausência de previsão no rol da ANS não é suficiente para isentar a responsabilidade da apelante. Cito a jurisprudência desta Corte de Justiça em casos análogos, demonstrando a concessão do aparelho freestyle libre, objeto desta lide: EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. GESTANTE PORTADORA DE DIABETES MELLITUS. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM O APARELHO FREE STYLE LIBRE. NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO ATESTADO POR MÉDICO COMO ADEQUADO AO TRATAMENTO DA PACIENTE DE RISCO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM QUE NÃO ATENDE AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SENTENÇA PARCIALMENTE MODIFICADA. PRECEDENTES DA CORTE. APELO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. (APELAÇÃO CÍVEL, 0802023-90.2022.8.20.5106, Des. MARIA DE LOURDES MEDEIROS DE AZEVEDO, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 26/03/2024, PUBLICADO em 31/03/2024) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CONSTITUCIONAL, E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA OBJETIVANDO O FORNECIMENTO DE SENSORES FREESTYLE LIBRE NECESSÁRIOS PARA A SUA UTILIZAÇÃO NO APARELHO LEITOR DE GLICEMIA. NECESSIDADE DO INSUMO PARA PACIENTE PORTADOR DE “DIABETES MELLITUS TIPO “1”. PRESCRIÇÃO MÉDICA. OBRIGAÇÃO DE ASSEGURAR O MELHOR TRATAMENTO AO AUTOR, ISTO É, AQUELE INDICADO PELO PROFISSIONAL DA SAÚDE QUE LHE ASSISTE. IMPOSSIBILIDADE DE ARCAR COM OS CUSTOS. DIGNIDADE DA PESSOA. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. ARTS. 1º, INCISO III, 5º, 6º E 196, DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL. PRECEDENTES DE TRIBUNAIS PÁTRIOS E DO TJRN. REFORMA DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE. APELO CONHECIDO E PROVIDO.(TJRN, Segunda Câmara Cível, APELAÇÃO CÍVEL Nº 0801030-26.2022.8.20.5113, Relatora: Desª. Maria Zeneide Bezerra, JULGADO em 31/08/2023, PUBLICADO em 04/09/2023). Outrossim, conforme registrado pelo magistrado a quo, “(...) pelo que se extrai dos autos, a autora é usuária do plano de saúde da operadora ré (ID nº 95540450), que se recusou ( ID nº 95540453) a fornecer o aparelho FreeStyle Libre da Abbott, kit sensor e leitor, conforme indicação médica realizado por médica assistente (ID nº 95540451 e 95540452), sendo o único protocolo para cuidar da enfermidade da autora, de modo que não se pode confundir essa situação com o simples fornecimento de medicamento para uso domiciliar, até porque, como pode ser vislumbrado nos autos a autora já vem realizando o tratamento, fazendo uso de insulina de 5 a 6 vezes por dia, com aferição de glicemias capilares (teste da ponta do dedo) em torno de 06 vezes ao dia, porém, diante do agravamento do seu quadro, por episódios de hipoglicêmicos assintomáticos e graves, principalmente noturnos, necessitando assim do aparelho. (...) É importante frisar que não se trata, aqui, de hipótese de simples fornecimento de medicamentos/aparelho, comprável em qualquer farmácia, o que, como regra, dispensa-se o plano de fazê-lo, mas sim, de um tratamento para pessoa com diabetes mellius tipo I, que já tentou diversos tratamentos, todavia sem sucesso, feito sob os cuidados e a orientação médica, como única medida viável à proteção da vida. (...).” (Id 29084438). Desse modo, evidencia-se que o que deve ser sobrelevado é o direito à saúde e à própria vida, cujos cuidados não devem ser obstados, mas sim, priorizados, devendo ser executados com ampla cobertura, de modo que resta inegável a responsabilidade do plano de saúde em ressarcir os prejuízos causados à autora. No que concerne a irresignação quanto ao arbitramento de indenização por danos morais, importa explicitar que a reparação possui função dúplice: de um lado, visa a compensar a vítima pelo dano sofrido; de outro, tem o fim de punir e educar o causador do dano, para que novas condutas lesivas sejam evitadas. Nesse contexto, passando à análise do quantum indenizatório arbitrado, entendo que o montante reparatório arbitrado no juízo de primeiro grau se adequa ao caso sob espeque, mostrando-se adequado e dentro dos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, sendo suficiente para compensar o dano sofrido pela parte, sem, contudo, lhe gerar enriquecimento ilícito, além de atender ao caráter punitivo e pedagógico da sanção e de desestimular a prática de outras condutas danosas.
Ante o exposto, em consonância com o parecer do 17º Procurador de Justiça, Dr. Herbert Pereira Bezerra, conheço e nego provimento ao recurso, mantendo a sentença a quo inalterada, pelos seus próprios termos. Majoro em 2% (dois por cento) os honorários sucumbenciais, (artigo 85, § 11, do CPC). Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões. Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão da Câmara (art.1.026, § 2º do CPC). É como voto. Natal, data de registro no sistema. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 9 de Junho de 2025.