Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
ESTADO DE RONDÔNIA Tribunal de Justiça de Rondônia Cacoal - 1ª Vara Cível Avenida Cuiabá, nº 2025, Bairro Centro, CEP 76963-731, Cacoal, - de 1727 a 2065
SENTENÇA
Processo: 7011208-46.2023.8.22.0007.
REQUERENTE: ABADIA DOMINGA DE JESUS ADVOGADO DO
REQUERENTE: JEAN DE JESUS SILVA, OAB nº RO2518
REQUERIDO: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE ADVOGADOS DO
REQUERIDO: LUISA CAROLINE GOMES, OAB nº DF49198, LETICIA DE AMORIM PEREIRA, OAB nº DF67364, PROCURADORIA DA GEAP AUTO GESTÃO EM SAÚDE SENTENÇA ABADIA DOMINGA DE JESUS ingressou em juízo com este pedido de obrigação de fazer contra GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE, narrando, como causa de pedir, que é pessoa idosa e beneficiária de um plano de saúde administrado pela requerida. Assevera que desenvolveu carcinoma pulmonar e que se submete a quimioterapia. Informa sua situação domiciliar, relatando que necessita de ajuda em tempo integral. Aponta existência de laudo indicando necessidade de cuidador, fisioterapia, nutricionista e atendimento médico. A firma que buscou atendimento com a operadora, oportunidade em que lhe foi informada a negativa, baseada no argumento de que a cobertura não é obrigatória pelas regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar e que somente oferece o serviço em regiões específicas conforme disponibilidade de prestadores conveniados. Pelo que, responderam, não havendo prestador cadastrado em Cacoal, não há atendimento ao serviço. Pretendia que fosse, em sede de tutela provisória, obrigada a requerida a entregar imediatamente serviços de assistência domiciliar. No mérito, confirmação da liminar e condenação no mérito secundário. Juntou procuração (doc. Id. 94933010), laudo (doc. Id. 94933013 e 94933021), e-mails (doc. Id. 94933020). À causa foi atribuído o valor de R$ 328.200,00. Os pedidos são certos e determinados. Por preencher os requisitos do art. 319 do CPC, a petição inicial, depois de registrada e distribuída, foi recebida, tendo ainda este juízo concedido os benefícios da gratuidade judiciária ao autor. Tutela provisória de urgência foi concedida (decisão de id. 95121400), determinando que a requerida entregasse à autora, em no máximo 5 dias, a prestação de saúde referente ao serviço de assistência domiciliar indicado pelo médico assistente (doc. Id. 94933013 e 94933014). Depois, o Tribunal deferiu a suspensão da medida (doc. Id. 96184317, p. 4) Nos termos do art. 334 do CPC, foi designada audiência de conciliação, bem como ordenada a citação da demandada (doc. id. 95121400). Em audiência preliminar de conciliação/mediação, as partes não conseguiram pôr fim à demanda mediante composição consensual (doc. id. 98672505). Ato contínuo, a parte demandada ofertou contestação (doc. id. 96072703), oportunidade em que impugnou a gratuidade concedida. No mérito, afirma que não houve negativa de atendimento mas que, conforme critérios que aponta, a autora fora avaliada e não se enquadrou nos requisitos para obtenção da prestação pretendida. Afirma que a prova anexada com a inicial não ampara a pretensão e que a cobertura na espécie não é obrigatória aos planos de saúde e que o procedimento não consta do rol da agência reguladora. Juntou documentos (doc. Id. 96072707). Intimadas, as partes disseram não ter outras provas a serem produzidas e pugnaram pelo julgamento do feito no estado. Eis o relatório. A DECISÃO. A preliminar de impugnação à gratuidade não veio acompanhada de elementos, de modo que não há razões para revisão do decidido. O feito comporta julgamento antecipado, uma vez que, nos termos do art. 355, inc. I, do CPC, embora a questão de mérito envolva temas de direito e de fato, não se vislumbra a necessidade de produção de prova oral em audiência, mormente diante da prova documental anexada aos autos e do que dispõe o art. 320 do Código de Processo Civil (A petição inicial será instruída com os documentos indispensáveis à propositura da ação.)
PODER JUDICIÁRIO DO Classe: Tutela Antecipada Antecedente
Trata-se de pedido condenação da requerida, que é uma administradora de plano de saúde, à entrega de prestação de saúde consistente na entrega de serviços de assistência domiciliar. Conforme contestação, a razão para negativa no atendimento é de que não há prestadores cadastrados no domicílio da autora e que a ANS não prevê a cobertura como obrigatória. Assevera, mais, que a situação da autora foi avaliada por profissionais que não indicaram a necessidade da cobertura pretendida. Incontroverso pela prova dos autos que a autora é beneficiária de plano de saúde gerido pela requerida. Com a inicial, trouxe a autora laudo com indicação de que ela é “dependente de cuidados de terceiros para atividades diárias, devendo ter acompanhamento contínuo nas 24 horas do dia, devido ao risco de quedas e cuidados gerais” (doc. Id. 94933013). Neurologista (doc. Id. 94933014, p. 2) afirma que ela “necessita de cuidados de terceiros continuamente”. Psiquiatra anotou que a autora “está em tratamento psiquiátrico, seu quadro lhe traz restrições e prejuízo da autonomia” (doc. Id. 94933015). Em agosto de 2023, médico afirmou que a “paciente necessita cuidados permanentes, seja por familiares, por Médico profissional da área de Geriatria ou Médico que já acompanha o quadro clínico da paciente, em período regular. […]”. São esses os documentos que a autora indica como demonstrativos de seu direito à cobertura. Já a requerida indica que realizou avaliação da situação da autora em agosto de 2023 (doc. Id. 96072707) e que a pontuação obtida (4 pontos de uma escala que vai até 20) não serve de indicação para internação domiciliar. Em outra avaliação, declara que a autora apresenta dependência total (doc. Id. 96072707, p. 3). Ora, apesar de não estar previsto no rol de coberturas obrigatórias da ANS, o procedimento deve ser coberto pelo plano de saúde quando houver justificativa médica – o que já está nos autos. Ademais, interpretação do regulamento da ANS não pode ser feito em desfavor do consumidor. Vejam a redação da Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS: Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. A conjunção “ou” explicita que a decisão é necessariamente do plano de saúde, ainda mais quando: 1) há prestador no município do beneficiário; 2) a prestação em cidade distante gera prejuízo ao beneficiário. Aliás, vejam o que divulga a própria ANS em seu site: Quando não houver prestador credenciado disponível no município onde você está, você deve entrar em contato com a operadora de seu plano de saúde, que deverá oferecer uma das soluções abaixo: Garantir o atendimento em prestador de serviços de saúde particular no município onde o beneficiário está: Havendo um prestador particular que possa atender, você deve entrar em contato com a operadora de seu plano de saúde e pedir autorização para ser atendido por este profissional ou estabelecimento de saúde. Após a autorização para o atendimento pela operadora, você deve ir por conta própria até este profissional ou estabelecimento. O pagamento ao profissional ou estabelecimento de saúde deverá ser feito diretamente a ele pela operadora.” (Disponível em https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor/prazos-maximos-de-atendimento-1/situacoes-de-garantia-de-acesso-a-cobertura-assistencial, acesso em 24/8/2023). Não é outra a visão do Tribunal: Agravo de instrumento. Serviço home care. Tutela de urgência. Indicação médica. Quadro clínico grave. Desnecessidade de regra contratual específica. Pressupostos presentes. Urgência demonstrada. Recurso desprovido. O serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar, contratualmente, previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor. (RONDÔNIA. Tribunal de Justiça. 2ª Câmara Cível. AGRAVO DE INSTRUMENTO 0800539-41.2023.822.0000. Relator Des. Isaias Fonseca Moraes. Julgamento: 26/04/2023.) Apelação cível. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tratamento domiciliar. Home care. Indicação médica. Não autorizado. Dano moral configurado. Quantum indenizatório. Manutenção. Recurso desprovido. Comprovada a ilicitude praticada com a negativa de prestação de serviço, tratamento domiciliar no caso, impõe-se a responsabilização da operadora do plano de saúde pelos danos decorrentes do ato. Mantém-se o valor da indenização a título de danos morais, quando fixada com razoabilidade e proporcional ao dano experimentado pela vítima. (RONDÔNIA. Tribunal de Justiça. 2ª Câmara Cível. APELAÇÃO CÍVEL 7000639-38.2022.822.0001. Relator Des. Isaias Fonseca Moraes. Julgamento: 06/07/2023.) Entretanto, conforme julgados acima, é requisito para entrega da prestação a indicação médica. Em que pese a juntada dos documentos médicos pela autora, nenhum recomenda que ela receba os cuidados indicados na peça de abertura (itens “a” a “f” doc. Id. 94932103, p. 7). Se vê, por exemplo que a autora invoca entrega de acompanhamento por cuidadoras, fisioterapeuta, profissional de educação física, nutricionista e clínico geral – mas nada disso está expresso nos documentos anexados. Logo, em que pese a situação lamentada noa autos, a prova produzida não socorre à autora. Ora, a parte que alega deve buscar os meios necessários para convencer o juiz da veracidade dos fatos deduzidos como base de sua pretensão (art. 373. CPC), haja vista ser ela a maior interessada no acolhimento de seu pedido. Deveras, allegatio et non probatio, quasi non allegatio – alegação sem prova é como se não houvesse alegação. Logo, não o fazendo, deve suportar as consequências pelo descumprimento do ônus probatório que lhe incumbia. DISPOSITIVO. Isso posto, julgo IMPROCEDENTES os pedidos de ABADIA DOMINGA DE JESUS, aqui formulados contra GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE, para: A) REVOGAR a tutela provisória concedida inicialmente. B) CONDENAR a autora ao pagamento das custas processuais. C) CONDENAR, com base no artigo 85, § 2º, do CPC, a parte demandante a pagar aos patronos da parte requerida honorários advocatícios em 10% do valor da ação. Deveras, os patronos da requerida atuaram com adequado grau de zelo. Contudo, o lugar de prestação do serviço não exigiu grandes despesas do vencedor. A natureza singela e a natural importância da causa – sem questões de alta complexidade –, assim como o sóbrio e equilibrado trabalho realizado pelos advogados da demandada, próprio desse tipo de demanda, e sem consumo imoderado de tempo para a sua consecução, sustentam a fixação dos honorários no limite mínimo previsto em lei. D) SUSPENDO, com base no art. 98, § 3º, do CPC, as obrigações da sucumbência (custas e honorários sucumbenciais), uma vez que a autora é beneficiária da gratuidade judiciária. Soluciono esta fase do processo com resolução de mérito, o que faço com fundamento no art. 487, inc. I, do Código de Processo Civil. Sentença registrada eletronicamente pelo PJe e publicada no DJe. A intimação das partes dar-se-á por meio do DJe, eis que regularmente representadas por advogados. Transitada em julgado esta decisão e nada sendo requerido pelas partes, arquivem-se os autos. À CPE: Em caso de recurso, desnecessária conclusão. Intime-se para contrarrazões no prazo de 15 dias e, após, remetam-se os autos ao segundo grau. Após o trânsito em julgado, e ausentes outros requerimentos, arquivem-se. Cacoal, 8 de dezembro de 2023 Gustavo Nehls Pinheiro Juiz(a) de Direito