Publicacao/Comunicacao
Intimação - decisão
DECISÃO
Autor: EMILLY VITÓRIA SILVA OLIVEIRA
Réu: MUNICÍPIO DE BOA VISTA Vara: 2º NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE - FAZENDA PÚBLICA LAUDO PERICIAL JUDICIAL I – OBJETO DA PERÍCIA Realizar perícia médica indireta, de natureza técnico-documental, com a finalidade de analisar, à luz dos documentos constantes nos autos, a assistência médico-hospitalar prestada à menor Analú Vitória Silva Oliveira, nascida em 07/02/2022, durante os atendimentos realizados no Hospital da Criança Santo Antônio – HCSA, especialmente entre os dias 22/04/2023 e 02/05/2023, período compreendido entre o primeiro atendimento por quadro infeccioso respiratório e o óbito da paciente. A presente perícia tem por objetivo reconstruir cronologicamente a evolução clínica da paciente, mediante análise dos prontuários médicos, registros de emergência, evoluções médicas e multiprofissionais, prescrições, exames laboratoriais, exames de imagem, procedimentos cirúrgicos, registros de Unidade de Terapia Intensiva, documentos assistenciais e demais elementos técnicos constantes dos autos, buscando estabelecer a sequência fisiopatológica dos eventos que culminaram no falecimento da menor. Busca-se avaliar se os sinais e sintomas apresentados nos atendimentos iniciais eram compatíveis com infecção respiratória potencialmente grave, verificar a adequação da investigação diagnóstica realizada, a pertinência dos exames complementares solicitados, a interpretação dos exames de imagem, a correção das hipóteses diagnósticas formuladas, a oportunidade da instituição da antibioticoterapia, bem como a adequação das condutas terapêuticas adotadas em cada momento da assistência. Pretende-se, ainda, analisar se houve atraso diagnóstico, eventual subvalorização dos sinais clínicos apresentados, demora na identificação da pneumonia e de suas complicações, atraso na internação hospitalar, na realização de exames complementares, na indicação de procedimentos invasivos, incluindo drenagem pleural, ou na transferência para unidade de terapia intensiva, verificando se tais circunstâncias exerceram influência sobre a evolução clínica da paciente. Será igualmente objeto da perícia examinar a evolução da pneumonia para derrame pleural complicado, provável empiema pleural, choque séptico, insuficiência respiratória aguda, insuficiência renal aguda, disfunção orgânica múltipla e demais complicações documentadas durante a internação, avaliando se essa progressão decorreu da história natural da doença, da gravidade intrínseca da infecção ou se eventual atraso diagnóstico e terapêutico pode ter contribuído, de forma causal ou concausal, para o agravamento do quadro clínico. A perícia também objetiva verificar se a assistência médico-hospitalar prestada observou as boas práticas médicas vigentes, os protocolos nacionais e internacionais aplicáveis ao manejo da pneumonia adquirida na comunidade em pacientes pediátricos, das infecções pleuropulmonares complicadas, do choque séptico pediátrico e da sepse, confrontando as condutas registradas nos autos com as recomendações técnicas fundamentadas na medicina baseada em evidências. Serão avaliadas, ainda, a existência ou não de eventual falha assistencial, omissão diagnóstica, insuficiência da investigação clínica, inadequação terapêutica, atraso na adoção de medidas potencialmente indicadas, deficiência estrutural eventualmente existente na assistência prestada e a repercussão dessas circunstâncias sobre o prognóstico da paciente, distinguindo-se, sempre que possível, complicações inerentes à evolução da doença daquelas potencialmente relacionadas à assistência médica. Sob o aspecto médico-legal, busca-se estabelecer a existência ou não de nexo causal ou concausal entre as condutas médicas documentadas e o desfecho fatal, bem como analisar eventual perda de oportunidade terapêutica ("loss of chance"), considerando a cronologia dos atendimentos, a evolução clínica registrada e as possibilidades terapêuticas disponíveis em cada fase da doença, observando os limites científicos inerentes à análise retrospectiva de um caso clínico complexo. Por tratar-se de perícia médica indireta, todas as conclusões serão fundamentadas exclusivamente na documentação constante nos autos, incluindo petição inicial, prontuários médicos, evoluções hospitalares, exames laboratoriais seriados, prescrições, registros assistenciais, exames complementares e demais documentos médicos disponibilizados, inexistindo exame clínico direto da paciente, razão pela qual as conclusões periciais deverão ser interpretadas dentro dos limites impostos pela prova documental efetivamente produzida. I – DADOS GERAIS DO AUTOR Paciente: Analú Vitória Silva Oliveira Sexo: Feminino Data de nascimento: 07/02/2022 Idade à época dos fatos: 1 ano e 2 meses Cartão Nacional de Saúde (CNS): 898006271326872 Prontuário Hospitalar: 678925 Peso registrado na admissão hospitalar: 9 kg Unidade de atendimento: Hospital da Criança Santo Antônio – HCSA Município: Boa Vista – RR Período analisado: 22/04/2023 a 02/05/2023 Data da internação: 27/04/2023 Unidade de internação: Pediatria, com posterior admissão na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP), Leito 13. Data do óbito: 02/05/2023 Causa básica do óbito descrita nos autos: Pneumonia complicada com derrame pleural, evoluindo com choque séptico, insuficiência renal aguda e choque cardiogênico, culminando em disfunção orgânica múltipla e óbito. Natureza da perícia: Perícia médica indireta, de caráter técnico-documental, realizada exclusivamente mediante análise dos documentos médicos, prontuários hospitalares, evoluções clínicas, exames complementares, prescrições, registros assistenciais e demais elementos constantes dos autos, inexistindo exame clínico direto da paciente. III – DADOS GERAIS DA PERÍCIA
AUTORA: 1. Queira a Sra. Perita informar, com base exclusivamente nas anotações do prontuário do dia 22/04/2023, se há registro de que a genitora foi expressamente e inequivocamente alertada sobre a gravidade de uma possível infecção bacteriana e se há, nos autos, algum Termo de Recusa Terapêutica ou de Responsabilidade assinado pela mãe indicando que ela se negava a administrar a medicação prescrita. Resposta: Com base exclusivamente na documentação analisada, não foi identificado registro expresso, contemporâneo ao atendimento de 22/04/2023, demonstrando que a genitora tenha sido formal e inequivocamente advertida acerca do risco de evolução para infecção bacteriana grave, pneumonia, sepse ou outras complicações sistêmicas. Também não foi localizado Termo de Recusa Terapêutica, Termo de Responsabilidade ou documento equivalente, devidamente esclarecido e assinado pela genitora, registrando recusa consciente à administração da Amoxicilina prescrita. Consta apenas anotação posterior informando que o antibiótico não teria sido oferecido, o que representa informação retrospectiva de anamnese, mas não se equipara documentalmente a termo formal de recusa terapêutica. 2. Sobre a anotação transcrita pelo Município em sua defesa, “Mãe optou por não ofertar o antibiótico, relatando que apenas com Dipirona e Ibuprofeno observou melhora”, queira a Sra. Perita apontar a data exata, o horário e o profissional que realizou esta anotação no prontuário. Tal registro foi feito durante o atendimento ambulatorial do dia 26/04 ou apenas após a internação da menor em estado gravíssimo na UTI, a partir do dia 27/04? Resposta: A anotação não consta como registro contemporâneo ao atendimento inicial de 22/04/2023. Conforme a sequência documental analisada,
Laudo Pericial - Processo nº 0822072-28.2025.8.23.0010
Trata-se de perícia médica indireta, de natureza técnico-documental, realizada exclusivamente mediante análise dos elementos constantes nos autos, sem a realização de exame clínico direto da paciente, em razão de seu falecimento. A presente avaliação pericial fundamenta-se na reconstrução cronológica da evolução clínica, utilizando-se dos registros médicos e assistenciais disponíveis para análise técnico-científica dos fatos. Foram analisados os prontuários médicos referentes aos atendimentos realizados no Hospital da Criança Santo Antônio – HCSA, registros de urgência e emergência, documentos relativos à internação hospitalar e à Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica, evoluções médicas e multiprofissionais, prescrições medicamentosas, exames laboratoriais seriados, exames de imagem, registros de procedimentos invasivos, documentos referentes ao tratamento intensivo, além da certidão de óbito, petição inicial e demais documentos médicos juntados aos autos. A metodologia pericial consistiu na análise cronológica da assistência prestada desde o primeiro atendimento hospitalar, em 22/04/2023, até o óbito ocorrido em 02/05/2023, confrontando-se os registros clínicos com os conhecimentos médicos consolidados e com as diretrizes nacionais e internacionais aplicáveis ao diagnóstico e tratamento da pneumonia adquirida na comunidade na faixa etária pediátrica, das infecções pleuropulmonares complicadas, do derrame pleural parapneumônico, da sepse pediátrica, do choque séptico e da insuficiência respiratória aguda. A análise técnico-pericial foi desenvolvida observando-se os princípios da Medicina Baseada em Evidências, buscando verificar a coerência entre a evolução clínica documentada, os achados laboratoriais e radiológicos, as hipóteses diagnósticas formuladas, a oportunidade das intervenções terapêuticas, a adequação das condutas assistenciais adotadas e a eventual existência de nexo causal ou concausal entre os atos médicos praticados e o desfecho clínico apresentado. Ressalta-se que todas as conclusões periciais encontram-se limitadas aos elementos documentais efetivamente disponibilizados nos autos, não sendo possível inferir circunstâncias não registradas nos prontuários ou emitir conclusões baseadas em hipóteses desprovidas de respaldo documental, devendo a presente perícia ser interpretada dentro dos limites inerentes à prova técnico-documental. IV – HISTÓRICO CLÍNICO Conforme análise dos elementos constantes nos autos, a paciente Analú Vitória Silva Oliveira, nascida em 07/02/2022, contava com aproximadamente 1 ano e 2 meses de idade à época dos fatos. Segundo a narrativa constante na petição inicial e os documentos médicos analisados, tratava-se de lactente previamente hígida, que iniciou quadro clínico agudo em 22/04/2023, caracterizado por sintomas respiratórios inespecíficos, febre e otorreia, sendo levada por seus responsáveis ao Hospital da Criança Santo Antônio – HCSA para avaliação médica. No primeiro atendimento hospitalar, realizado em 22/04/2023, a paciente foi submetida à avaliação clínica, recebeu tratamento medicamentoso sintomático e foi liberada para acompanhamento domiciliar. Conforme alegado pelos autores, não foram solicitados exames complementares capazes de investigar eventual acometimento pulmonar, tampouco foi estabelecido diagnóstico de pneumonia naquele momento. A documentação disponível deverá ser analisada posteriormente quanto à existência de registros clínicos que permitam verificar os achados do exame físico, hipóteses diagnósticas formuladas e critérios utilizados para definição da conduta adotada. Em 26/04/2023, diante da persistência dos sintomas e surgimento de distensão abdominal importante, a paciente retornou ao mesmo serviço de saúde. Na ocasião, foi realizado exame radiográfico, tendo sido atribuído, segundo os registros constantes da inicial, o diagnóstico de constipação intestinal. Após administração de medicações e orientações para tratamento domiciliar, incluindo utilização de supositório, a paciente recebeu nova alta hospitalar. No dia 27/04/2023, poucas horas após a segunda alta, a criança apresentou agravamento significativo do quadro clínico, evoluindo com irritabilidade intensa, choro persistente durante a madrugada e ausência de melhora clínica, motivando novo retorno ao Hospital da Criança Santo Antônio. Inicialmente, manteve-se a hipótese diagnóstica anteriormente estabelecida. Entretanto, após nova avaliação médica e reanálise dos exames de imagem, foi identificada extensa consolidação pulmonar compatível com pneumonia grave, sendo reconhecida a necessidade imediata de internação hospitalar para tratamento especializado. Após a confirmação diagnóstica, a paciente foi submetida à investigação complementar, incluindo tomografia computadorizada, que evidenciou complicações pleuropulmonares, sendo indicada intervenção cirúrgica para drenagem pleural diante da suspeita de derrame pleural complicado e provável empiema. Durante o procedimento, a paciente apresentou parada cardiorrespiratória, necessitando de medidas avançadas de reanimação, intubação orotraqueal e transferência para a Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica para suporte intensivo. A partir da admissão em terapia intensiva, observa-se nos registros hospitalares evolução clínica extremamente grave, caracterizada por pneumonia adquirida na comunidade de evolução complicada, derrame pleural extenso, insuficiência respiratória aguda grave, choque séptico, lesão renal aguda, necessidade de ventilação mecânica invasiva, uso contínuo de drogas vasoativas, drenagem torácica, antibioticoterapia de amplo espectro, transfusões sanguíneas e suporte intensivo multiprofissional. Os exames laboratoriais seriados demonstraram importante resposta inflamatória sistêmica, leucocitose inicial seguida de alterações hematológicas progressivas, elevação persistente da proteína C reativa, piora progressiva da função renal, anemia grave, trombocitopenia e alterações metabólicas compatíveis com disfunção orgânica múltipla. Durante a permanência na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica, foram instituídas todas as medidas de suporte intensivo registradas em prontuário, incluindo ventilação mecânica, drenagem torácica, monitorização invasiva, suporte hemodinâmico com vasopressores, tratamento dialítico peritoneal em decorrência da insuficiência renal aguda, acompanhamento por nefrologia pediátrica, além de avaliações sucessivas por equipe multiprofissional. Apesar das medidas terapêuticas implementadas, a paciente apresentou evolução desfavorável, mantendo quadro de choque refratário, hipoxemia grave, oligúria evoluindo para anúria, agravamento laboratorial e progressão da falência de múltiplos órgãos. As últimas evoluções médicas documentadas descrevem paciente em estado crítico, dependente de ventilação mecânica, com choque séptico refratário, insuficiência respiratória grave, lesão renal aguda estágio KDIGO III, anemia importante, trombocitopenia, necessidade crescente de suporte vasopressor e elevado risco de óbito, apesar da manutenção das medidas terapêuticas intensivas. Em 02/05/2023, após evolução progressivamente desfavorável, a paciente veio a óbito. Conforme descrito na certidão de óbito e nos documentos constantes dos autos, o desfecho decorreu de choque cardiogênico, insuficiência renal aguda, choque séptico e pneumonia complicada por derrame pleural, configurando quadro de disfunção orgânica múltipla secundária à infecção pulmonar grave. V – DOCUMENTOS MÉDICOS E ELEMENTOS ASSISTENCIAIS ANALISADOS Considerando tratar-se de perícia médica indireta, a presente avaliação foi realizada exclusivamente com base nos documentos constantes nos autos, procedendo-se à análise crítica da consistência, cronologia, completude e coerência dos registros médicos e assistenciais disponíveis. Foram considerados os seguintes elementos técnico-documentais: • Petição inicial, contendo descrição cronológica dos fatos, narrativa dos atendimentos realizados, evolução clínica da paciente e alegações referentes ao suposto atraso diagnóstico da pneumonia e suas consequências clínicas. • Prontuário médico do Hospital da Criança Santo Antônio – HCSA, referente aos atendimentos realizados em regime de urgência, emergência, internação hospitalar e Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP), abrangendo o período compreendido entre 22/04/2023 e 02/05/2023. • Registros de triagem, avaliações médicas, evoluções clínicas diárias, prescrições médicas, prescrições de enfermagem, registros multiprofissionais, controles assistenciais e demais anotações constantes do prontuário eletrônico hospitalar. • Exames laboratoriais seriados realizados durante a internação, incluindo hemograma completo, proteína C reativa (PCR), eletrólitos, ureia, creatinina, provas de função hepática, coagulograma, gasometrias arteriais, lactato, marcadores inflamatórios e demais exames bioquímicos utilizados para acompanhamento da evolução clínica da paciente. • Exames de imagem disponíveis nos autos, incluindo radiografias de tórax, tomografia computadorizada e demais exames complementares utilizados na investigação diagnóstica da pneumonia e de suas complicações pleuropulmonares. • Registros referentes à drenagem torácica, procedimento cirúrgico, suporte ventilatório invasivo, ventilação mecânica, monitorização intensiva, utilização de drogas vasoativas e demais procedimentos invasivos realizados durante a permanência em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica. • Registros referentes ao tratamento da insuficiência renal aguda, incluindo prescrições e evoluções da equipe de nefrologia, documentação relativa à diálise peritoneal, balanço hídrico, parâmetros dialíticos e evolução da função renal durante a internação. • Evoluções clínicas da equipe médica intensivista, contendo descrição diária do estado geral da paciente, evolução hemodinâmica, respiratória, infecciosa, renal e metabólica, bem como registro das impressões diagnósticas, prognóstico e condutas terapêuticas instituídas. • Registros assistenciais da equipe de enfermagem, fisioterapia, odontologia hospitalar, nefrologia e demais profissionais envolvidos no cuidado multidisciplinar da paciente durante sua permanência hospitalar. • Certidão de óbito, consignando como causas do falecimento choque cardiogênico, insuficiência renal aguda, choque séptico e pneumonia complicada por derrame pleural, documentos estes considerados para reconstrução cronológica da evolução clínica e análise do nexo causal médico-pericial. Ressalta-se que a presente perícia foi desenvolvida exclusivamente a partir da documentação efetivamente constante nos autos, inexistindo exame clínico direto da paciente. Eventuais lacunas documentais, ausência de registros médicos específicos ou informações não consignadas em prontuário serão expressamente consideradas na análise técnico-pericial, respeitando-se os limites inerentes à perícia médica indireta e aos princípios da medicina baseada em evidências. VI – ANÁLISE TÉCNICA
Trata-se de perícia médica indireta, de natureza técnico-documental, destinada à análise da assistência médico-hospitalar prestada à menor Analú Vitória Silva Oliveira, com aproximadamente 1 ano e 2 meses de idade à época dos fatos, que evoluiu de quadro infeccioso inicial para pneumonia bacteriana grave complicada por derrame pleural, insuficiência respiratória aguda, choque séptico, insuficiência renal aguda, choque cardiogênico, disfunção de múltiplos órgãos e óbito em 02/05/2023. Todas as conclusões apresentadas decorrem exclusivamente da análise dos documentos constantes dos autos, não tendo sido realizado exame clínico direto da paciente. A pneumonia adquirida na comunidade na infância permanece entre as principais causas de morbimortalidade pediátrica, especialmente em lactentes, cuja apresentação clínica frequentemente difere daquela observada em crianças maiores e adultos. Nessa faixa etária, o quadro inicial pode ser inespecífico, manifestando-se por febre, irritabilidade, choro persistente, recusa alimentar, vômitos, distensão abdominal, letargia e diminuição do estado geral, mesmo antes do aparecimento de sinais respiratórios exuberantes. Essa característica fisiopatológica exige elevado grau de suspeição clínica por parte da equipe assistente, sobretudo quando ocorre retorno precoce ao serviço de saúde após atendimento recente. No primeiro atendimento, realizado em 22/04/2023, os registros indicam quadro de febre associado à otalgia e/ou otorreia, sendo instituído tratamento medicamentoso e liberada a paciente para acompanhamento domiciliar. Sob o ponto de vista técnico, tal conduta pode ser compatível com infecção de vias aéreas superiores ou otite média aguda em criança clinicamente estável. Entretanto, a avaliação da adequação da alta depende da documentação adequada dos sinais vitais, frequência respiratória, saturação periférica de oxigênio, ausculta pulmonar, estado geral, hidratação, perfusão periférica e orientação quanto aos sinais de alarme e necessidade de retorno. A documentação disponível não permite afirmar, de forma categórica, que já existiam naquele momento elementos clínicos suficientes para o diagnóstico de pneumonia grave. Da mesma forma, a ausência de descrição minuciosa do exame físico limita a reconstrução retrospectiva da avaliação realizada, circunstância inerente às perícias indiretas. A ausência de registro documental não autoriza presumir que determinado exame não tenha sido realizado, porém impede confirmar objetivamente sua execução e seus respectivos achados. Entre o primeiro e o segundo atendimento ocorreu evolução clínica com importante distensão abdominal e constipação intestinal, sendo necessária realização de enema para evacuação. Esse dado possui relevância técnico-pericial, pois processos infecciosos sistêmicos, particularmente em lactentes, podem cursar com redução da motilidade intestinal, íleo paralítico funcional, distensão abdominal e alterações do trânsito intestinal. Assim, a constipação não deve ser interpretada necessariamente como doença independente, podendo representar manifestação indireta da evolução infecciosa sistêmica ou resposta fisiológica secundária ao processo inflamatório em desenvolvimento. Além disso, a distensão abdominal significativa pode comprometer parcialmente a mecânica ventilatória, reduzindo a excursão diafragmática e aumentando o trabalho respiratório, especialmente em crianças pequenas, que apresentam menor complacência pulmonar e reduzida reserva funcional. Embora não constitua causa da pneumonia, a distensão abdominal pode atuar como fator adicional de desconforto respiratório e dificultar a compensação fisiológica durante a evolução da doença. No retorno de 26/04/2023, foi realizada avaliação radiográfica, sendo atribuída hipótese diagnóstica de constipação intestinal. Sob análise das imagens disponíveis nos autos, não foram identificadas alterações cardíacas ou pulmonares claramente demonstráveis, considerando a qualidade técnica e a definição do exame disponibilizado, que permitissem correlacionar objetivamente aquele momento com quadro pleuropulmonar grave, como derrame pleural volumoso, empiema ou extensa consolidação pulmonar. Portanto, a radiografia então disponível não evidenciava, de forma inequívoca, alterações radiológicas que obrigassem o diagnóstico imediato de pneumonia complicada. Esse aspecto merece especial consideração porque a radiografia simples possui sensibilidade limitada nas fases iniciais da pneumonia, sobretudo em lactentes. Alterações radiológicas podem ser discretas, inexistentes ou ainda não plenamente desenvolvidas nas primeiras horas da infecção bacteriana. Além disso, fatores técnicos relacionados ao posicionamento, baixa inspiração, movimentação da criança e sobreposição de estruturas anatômicas podem reduzir a capacidade diagnóstica do exame. A literatura pediátrica demonstra que a evolução da pneumonia bacteriana em lactentes pode ocorrer de forma extremamente rápida. Em crianças dessa faixa etária, a progressão entre um quadro inicial relativamente inespecífico e o desenvolvimento de consolidação pulmonar extensa, derrame pleural, insuficiência respiratória e sepse pode ocorrer em aproximadamente 24 a 48 horas, especialmente quando causada por microrganismos de elevada virulência, como Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus aureus. Dessa forma, a ausência de alterações radiográficas evidentes em determinado momento não exclui a possibilidade de evolução acelerada nas horas subsequentes. Consequentemente, não é tecnicamente possível afirmar que o exame radiográfico de 26/04/2023 demonstrava, de maneira inequívoca, pneumonia complicada ou empiema pleural. Por outro lado, a rápida evolução clínica posteriormente observada é plenamente compatível com o comportamento biológico conhecido das pneumonias bacterianas graves em lactentes, nas quais a deterioração clínica pode ser significativa em curto intervalo de tempo. Apesar disso, o retorno precoce da paciente ao serviço de saúde, associado à persistência dos sintomas e ao aparecimento de manifestações sistêmicas adicionais, impunha reavaliação clínica completa, valorizando não apenas os achados radiológicos, mas principalmente a evolução clínica global. Em pediatria, a decisão médica deve integrar exame físico, estado geral, evolução temporal e resposta ao tratamento previamente instituído, não sendo baseada exclusivamente na radiografia. No atendimento realizado em 27/04/2023, a paciente apresentou piora clínica importante, passando a exibir quadro compatível com infecção pulmonar grave, ocasião em que foram identificadas alterações compatíveis com pneumonia extensa e derrame pleural, determinando internação hospitalar imediata, investigação complementar e posterior indicação de drenagem pleural. Essa sequência temporal mostra-se compatível com a evolução natural de pneumonias bacterianas rapidamente progressivas observadas em lactentes. A partir desse momento, a doença já se encontrava em estágio avançado, tendo evoluído para derrame pleural complicado, insuficiência respiratória e sepse, exigindo tratamento intensivo. Assim, embora exista plausibilidade para discutir eventual oportunidade diagnóstica mais precoce mediante valorização da evolução clínica, os elementos documentais atualmente disponíveis não permitem afirmar que a radiografia realizada anteriormente já demonstrasse, de forma objetiva e inequívoca, alterações compatíveis com empiema pleural ou pneumonia complicada. A análise da fase subsequente da internação, incluindo a drenagem pleural, a parada cardiorrespiratória, a evolução para choque séptico, insuficiência renal aguda e disfunção de múltiplos órgãos, deve ser realizada separadamente, considerando as particularidades fisiopatológicas da doença já estabelecida e das intervenções terapêuticas instituídas. VII – CONCLUSÃO
Trata-se de perícia médica indireta, fundamentada exclusivamente na análise técnico-documental dos elementos constantes nos autos, referente à assistência médico-hospitalar prestada à menor Analú Vitória Silva Oliveira durante os atendimentos realizados no Hospital da Criança Santo Antônio – HCSA, entre os dias 22/04/2023 e 02/05/2023, culminando em seu óbito. Sob o ponto de vista médico-pericial, conclui-se que a paciente evoluiu com pneumonia bacteriana adquirida na comunidade, posteriormente complicada por derrame pleural, insuficiência respiratória aguda, choque séptico, insuficiência renal aguda, choque cardiogênico e disfunção de múltiplos órgãos, quadro fisiopatológico plenamente compatível com a causa do óbito registrada na documentação médica e na certidão de óbito. A análise dos documentos demonstra que, após o reconhecimento da gravidade da doença, foram instituídas medidas terapêuticas compatíveis com o manejo de paciente pediátrico criticamente enfermo, incluindo antibioticoterapia de amplo espectro, suporte ventilatório invasivo, drenagem pleural, internação em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica, utilização de drogas vasoativas, terapia renal substitutiva por diálise peritoneal, monitorização intensiva e acompanhamento multiprofissional. Sob esse aspecto, as condutas adotadas durante a fase crítica da internação mostram-se, em linhas gerais, compatíveis com as boas práticas médicas aplicáveis ao tratamento da sepse grave e da pneumonia complicada na infância. A principal controvérsia médico-pericial concentra-se na fase inicial da assistência, particularmente nos atendimentos realizados em 22/04/2023 e 26/04/2023. Entretanto, a documentação atualmente disponível não permite afirmar que, no primeiro atendimento, já existissem sinais clínicos ou radiológicos inequívocos que obrigassem o diagnóstico de pneumonia grave ou de derrame pleural complicado. Da mesma forma, a radiografia realizada no segundo atendimento não evidencia, dentro da qualidade técnica do exame constante dos autos, alterações pulmonares ou cardíacas claramente demonstráveis que permitam afirmar, retrospectivamente, que já havia empiema pleural ou pneumonia complicada suficientemente caracterizada naquele momento. A ausência desses achados radiográficos objetivos impede atribuir, com segurança científica, erro diagnóstico baseado exclusivamente na interpretação da imagem. Por outro lado, deve-se reconhecer que a paciente apresentou retorno precoce ao serviço de saúde com evolução clínica desfavorável, passando a apresentar distensão abdominal importante e constipação intestinal, condição que exigiu tratamento por enema. Em lactentes, manifestações gastrointestinais podem ocorrer como expressão indireta de infecções sistêmicas e de pneumonias graves, além de poderem contribuir secundariamente para piora da mecânica ventilatória em razão da limitação da excursão diafragmática. Assim, embora a constipação não constitua causa da pneumonia, sua ocorrência deve ser interpretada dentro do contexto clínico global e não de forma isolada. A literatura médica demonstra que a evolução das pneumonias bacterianas em lactentes pode ser extremamente rápida, sendo possível progressão significativa do quadro clínico em intervalo de aproximadamente 24 a 48 horas. Dessa forma, a ausência de alterações radiográficas evidentes em um determinado momento não exclui a possibilidade de deterioração clínica importante nas horas subsequentes, circunstância compatível com a evolução observada no presente caso. Após o reconhecimento da pneumonia e de suas complicações, a indicação de drenagem pleural mostrou-se tecnicamente compatível com as recomendações médicas vigentes para o tratamento de derrame pleural complicado. A parada cardiorrespiratória ocorrida durante ou imediatamente após o procedimento guarda relação temporal com sua realização. Todavia, não existem elementos documentais suficientes para afirmar que tenha decorrido de falha técnica na drenagem. Em pacientes pediátricos gravemente sépticos, hipoxêmicos e hemodinamicamente instáveis, eventos dessa natureza podem decorrer da própria gravidade da doença, da anestesia, da manipulação cirúrgica ou de complicações inerentes ao procedimento, não sendo possível individualizar, com segurança científica, o fator determinante da parada cardiorrespiratória apenas com base na documentação analisada. Sob o aspecto do nexo causal, conclui-se que a causa primária do óbito foi a evolução de pneumonia bacteriana grave complicada, culminando em sepse, insuficiência respiratória, insuficiência renal aguda, choque cardiogênico e falência de múltiplos órgãos. Quanto à assistência prestada antes da internação definitiva, os elementos constantes dos autos permitem reconhecer que a sucessão de atendimentos em curto intervalo de tempo e a progressão clínica justificavam reavaliação clínica criteriosa e ampliação da investigação diagnóstica. Entretanto, diante da inexistência de achados radiográficos inequívocos nos exames disponíveis e considerando a reconhecida evolução acelerada das pneumonias bacterianas em lactentes, não é possível afirmar, com elevado grau de certeza científica, que houve erro diagnóstico caracterizado nos primeiros atendimentos. Também não é possível afirmar que eventual antecipação do diagnóstico teria, necessariamente, evitado o desfecho fatal, uma vez que pneumonias bacterianas graves em crianças pequenas podem evoluir para complicações severas mesmo quando diagnosticadas e tratadas oportunamente. Dessa forma, conclui-se que existe plausibilidade técnico-científica para admitir que uma investigação diagnóstica mais precoce poderia representar potencial ampliação das oportunidades terapêuticas disponíveis, conceito atualmente reconhecido como perda de oportunidade terapêutica. Contudo, os elementos documentais constantes dos autos não permitem estabelecer nexo causal direto, exclusivo e determinante entre uma conduta médica específica e o óbito da paciente, permanecendo a pneumonia bacteriana grave e sua evolução rapidamente progressiva como o principal fator responsável pelo desfecho clínico observado. QUESITOS PARTE RÉ: 1. Considerando o quadro clínico apresentado pela menor no dia 22/04/2023, com queixas de febre e otalgia (dor de ouvido), a conduta de prescrever o antibiótico Amoxicilina, além de medicamentos sintomáticos, é compatível com os protocolos e a boa prática da medicina pediátrica para um quadro de suspeita de infecção bacteriana? Resposta: Sim. A prescrição de Amoxicilina é compatível com as diretrizes nacionais e internacionais para o tratamento da otite média aguda e de outras infecções bacterianas de vias aéreas superiores na infância, sendo considerada antimicrobiano de primeira escolha na maioria dos casos. Caso o quadro clínico apresentado naquele momento fosse compatível apenas com infecção otológica, sem sinais clínicos de acometimento pulmonar, insuficiência respiratória ou critérios de gravidade, a conduta terapêutica adotada mostra-se adequada. Ressalta-se, contudo, que a adequação global do atendimento depende igualmente da realização e do adequado registro de exame clínico completo, incluindo avaliação respiratória, ausculta pulmonar, sinais vitais, saturação periférica de oxigênio, estado geral da paciente e orientação aos responsáveis quanto aos sinais de alerta e necessidade de retorno ao serviço de saúde. 2. A prescrição de antibioticoterapia, naquele momento, pode ser considerada uma medida diligente e adequada para combater o agente infeccioso e prevenir o agravamento e a disseminação da doença para outros sistemas, como o respiratório? Resposta: Sim. A antibioticoterapia constitui medida terapêutica reconhecida para o tratamento das infecções bacterianas sensíveis ao antimicrobiano prescrito e reduz significativamente o risco de progressão para formas mais graves da doença e de suas complicações. Entretanto, sua eficácia depende de diversos fatores, entre eles a correta administração da medicação, adesão ao tratamento, sensibilidade do agente etiológico, estágio evolutivo da infecção e resposta imunológica do paciente. Assim, embora a prescrição represente conduta diligente e potencialmente capaz de reduzir o risco de agravamento, não existe garantia absoluta de que impediria a evolução para pneumonia complicada. 3. Do ponto de vista médico-científico, quais são as consequências clínicas e a evolução natural esperada de uma infecção bacteriana em uma criança de tenra idade que não recebe o tratamento com o antibiótico corretamente prescrito por um período de cinco dias? Resposta: A ausência de administração adequada da antibioticoterapia em infecções bacterianas suscetíveis pode favorecer a progressão do processo infeccioso, permitindo maior proliferação do agente etiológico e aumentando o risco de disseminação para outros órgãos e sistemas. Em lactentes, essa evolução pode culminar em pneumonia, derrame pleural, empiema, bacteremia, sepse, choque séptico e disfunção de múltiplos órgãos. Todavia, essa evolução não ocorre obrigatoriamente em todos os pacientes, pois depende da virulência do microrganismo, da resposta imunológica do hospedeiro, da localização inicial da infecção, da presença de fatores predisponentes e da instituição de tratamento em momento posterior. 4. A ausência de administração do antibiótico Amoxicilina, conforme registrado nos prontuários, pode ser considerada um fator determinante para a progressão de uma infecção potencialmente tratável para um quadro grave de pneumonia complicada, evoluindo para sepse e falência de múltiplos órgãos? Resposta: A ausência da administração da antibioticoterapia prescrita representa fator potencialmente relevante na evolução clínica, uma vez que o tratamento precoce reduz o risco de disseminação da infecção e do desenvolvimento de complicações graves. Entretanto, sob o ponto de vista médico-pericial, não é possível atribuir-lhe caráter determinante e exclusivo. A evolução apresentada decorreu de processo multifatorial envolvendo provável agressividade do agente infeccioso, velocidade de progressão da doença, idade da paciente, resposta imunológica individual, oportunidade diagnóstica, adesão ao tratamento e medidas terapêuticas posteriormente instituídas. Assim, a não utilização da medicação pode ser considerada fator contributivo para o agravamento, mas não causa única do óbito. 5. É possível afirmar, com base na literatura médica, que a administração do antibiótico, conforme prescrito em 22/04/2023, teria alta probabilidade de alterar o desfecho clínico, evitando a evolução para o quadro gravíssimo que se instalou? Resposta: Não é possível afirmar isso com grau de certeza científica. A literatura médica demonstra que a antibioticoterapia precoce reduz significativamente o risco de evolução para pneumonia complicada, derrame pleural, sepse e óbito. Contudo,
trata-se de evidência baseada em probabilidade estatística populacional, não sendo possível estabelecer retrospectivamente que, no caso concreto, a administração da medicação necessariamente impediria a evolução desfavorável. Pode-se afirmar apenas que o tratamento oportuno aumentaria as chances de controle da infecção e reduziria o risco de complicações graves, sem garantir alteração do desfecho individual. 6. Diante da nova queixa principal apresentada no dia 26/04/2023 — distensão abdominal —, a realização de um exame de Raio-X e a formulação da hipótese diagnóstica de constipação intestinal constituem uma abordagem clinicamente razoável e coerente com os sintomas manifestados naquele momento específico? Resposta: Sim. A realização de exame radiográfico diante da queixa de distensão abdominal foi conduta tecnicamente adequada, e a hipótese diagnóstica de constipação intestinal integra o diagnóstico diferencial habitual em pediatria. Entretanto, considerando tratar-se de lactente recentemente atendida por quadro febril e que retornava ao serviço de saúde com persistência ou progressão dos sintomas, a boa prática médica recomendava reavaliação clínica completa, incluindo nova investigação do aparelho respiratório. A hipótese de constipação intestinal não afastava a possibilidade de doença pulmonar concomitante, sobretudo porque manifestações gastrointestinais podem ocorrer como expressão indireta de pneumonias graves na infância. Ressalta-se, ainda, que a radiografia disponível não demonstrava, de forma inequívoca, alterações cardíacas ou pulmonares compatíveis com pneumonia complicada ou empiema naquele momento, sendo também reconhecido pela literatura que pneumonias bacterianas em lactentes podem evoluir rapidamente, com agravamento importante em intervalo de 24 a 48 horas. 7. O prontuário médico indica um escore PIM2 (Pediatric Index of Mortality 2) de 95,4% no momento da admissão da paciente na UTI. Queira o perito esclarecer o que este índice representa em termos de gravidade do quadro clínico e da probabilidade de sobrevida da paciente naquele momento. Resposta: O PIM2 é um escore prognóstico internacionalmente validado utilizado para estimar a probabilidade de mortalidade nas primeiras horas de admissão em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica. Um valor estimado de 95,4% demonstra que a paciente ingressou na UTI em estado de extrema gravidade, apresentando elevadíssima probabilidade estatística de óbito segundo os parâmetros clínicos observados naquele momento.
Trata-se de instrumento prognóstico populacional, não constituindo previsão absoluta do desfecho individual. 8. Um escore de mortalidade de 95,4% indica que a paciente foi admitida para tratamento intensivo em um estado de falência orgânica catastrófico e com prognóstico extremamente reservado? Resposta: Sim. Um PIM2 dessa magnitude indica que, no momento da admissão na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica, a paciente apresentava comprometimento sistêmico extremamente grave, compatível com choque séptico, insuficiência respiratória grave, instabilidade hemodinâmica e disfunção de múltiplos órgãos, configurando prognóstico extremamente reservado, mesmo diante da instituição de tratamento intensivo adequado. 9. Analisando a sequência de procedimentos adotados a partir do diagnóstico de pneumonia complicada em 27/04/2023, como realização de tomografia computadorizada, drenagem torácica, intubação, antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro e suporte em UTI, a resposta da equipe médica foi adequada, ágil e conforme os protocolos para casos de tal gravidade? Resposta: Sim. Conforme os documentos constantes dos autos, após o reconhecimento da gravidade do quadro clínico foram instituídas medidas compatíveis com as recomendações atuais para o manejo da pneumonia complicada em paciente pediátrico crítico, incluindo exames complementares, antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro, drenagem pleural, ventilação mecânica, suporte hemodinâmico, monitorização intensiva e internação em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica. Embora tenha ocorrido parada cardiorrespiratória durante o procedimento de drenagem, tal evento pode ocorrer em pacientes gravemente enfermos e, na ausência de elementos objetivos que demonstrem intercorrência técnica específica, não permite concluir que tenha decorrido de falha na execução do procedimento. Sob a perspectiva da fase crítica da doença, as condutas registradas mostram-se, em linhas gerais, compatíveis com as boas práticas assistenciais. 10. Com base em toda a documentação médica, qual foi o fator que deu causa primária e eficiente à evolução do quadro infeccioso que levou ao óbito: uma suposta falha diagnóstica ou a ausência do tratamento antibiótico, que fora devidamente prescrito no primeiro atendimento e não foi administrado por cinco dias? Resposta: Os elementos constantes dos autos não permitem individualizar uma única causa primária e eficiente. O óbito decorreu da evolução de pneumonia bacteriana grave complicada por derrame pleural, sepse, choque séptico, insuficiência renal aguda e disfunção de múltiplos órgãos. Tanto eventual atraso diagnóstico quanto a ausência de utilização da antibioticoterapia prescrita constituem fatores potencialmente contributivos para a evolução clínica, sem que seja possível afirmar, com segurança científica, qual deles exerceu maior influência causal. A evolução observada é compatível com processo multifatorial, no qual fatores relacionados à doença, ao tratamento, à resposta biológica da paciente e à rápida progressão da infecção atuaram de forma concomitante. 11. A conduta da genitora, ao optar por não medicar a criança com o antibiótico prescrito, pode ser tecnicamente considerada uma causa superveniente que, por si só, foi suficiente para produzir o resultado trágico, rompendo o nexo de causalidade entre o atendimento médico inicial e o evento morte? Resposta: Não. Sob a perspectiva médico-pericial, ainda que fique comprovada a não administração da antibioticoterapia prescrita, tal circunstância, isoladamente, não pode ser considerada causa superveniente exclusiva capaz de romper eventual nexo causal relacionado à assistência médica. A evolução clínica decorreu de processo multifatorial, envolvendo a agressividade da infecção, a resposta imunológica da paciente, a cronologia da doença, a oportunidade diagnóstica, a evolução clínica natural e as medidas terapêuticas adotadas ao longo da assistência. A ausência do antibiótico pode ser reconhecida como fator potencialmente agravante, porém não como causa única, exclusiva e suficiente para explicar o desfecho fatal. 12. Preste o senhor perito quaisquer outros esclarecimentos técnicos que julgue pertinentes para a correta compreensão da evolução clínica do caso e da adequação dos procedimentos médicos adotados pelo serviço de saúde municipal. Resposta: A análise pericial demonstra que este caso deve ser interpretado considerando a elevada complexidade das infecções bacterianas graves na faixa etária pediátrica. Lactentes podem apresentar manifestações iniciais inespecíficas e evolução extremamente rápida, com progressão significativa em intervalo de 24 a 48 horas. A documentação analisada demonstra que, após o reconhecimento da gravidade do quadro, foram instituídas medidas compatíveis com o manejo intensivo recomendado pela literatura médica. A principal discussão médico-legal concentra-se na fase inicial da assistência, especialmente quanto à valorização da evolução clínica entre os atendimentos sucessivos e à oportunidade da ampliação da investigação diagnóstica. Os elementos constantes dos autos não permitem afirmar, com elevado grau de certeza científica, que uma única conduta tenha sido exclusiva e determinante para o óbito, sendo mais adequado reconhecer que a evolução decorreu de processo multifatorial, no qual fatores relacionados à própria doença, à oportunidade diagnóstica, à administração da antibioticoterapia e à rápida progressão fisiopatológica da infecção contribuíram conjuntamente para o desfecho final. QUESITOS PARTE
trata-se de informação registrada posteriormente, durante a evolução hospitalar subsequente, quando a paciente já apresentava agravamento clínico significativo. A identificação exata da data, do horário e do profissional responsável deve ser extraída do cabeçalho eletrônico específico da evolução correspondente, não sendo tecnicamente adequado atribuí-los sem reprodução inequívoca desses metadados no documento analisado. De todo modo, a anotação possui natureza retrospectiva e não demonstra que a equipe do primeiro atendimento tenha documentado, naquele momento, recusa materna formal ou não adesão previamente confirmada. 3. No retorno da paciente ao hospital no dia 26/04/2023, quatro dias após a prescrição inicial, o médico plantonista registrou na anamnese se indagou a genitora acerca da evolução do uso do antibiótico receitado no dia 22/04? Faz parte da boa prática e dos protocolos médicos em pediatria questionar e avaliar a adesão ao tratamento anterior em consultas de retorno? Resposta: Não foi identificado registro objetivo e suficientemente detalhado demonstrando que, no atendimento de 26/04/2023, tenha sido investigada e documentada a adesão à antibioticoterapia prescrita em 22/04/2023. Em consultas de retorno por persistência, modificação ou agravamento dos sintomas, integra a boa prática pediátrica revisar o diagnóstico anterior, indagar quais medicamentos foram efetivamente administrados, doses, horários, tolerância, resposta clínica e motivos de eventual interrupção. Essa informação é relevante tanto para interpretar a evolução da doença quanto para redefinir a conduta terapêutica. A ausência de registro não permite afirmar categoricamente que a pergunta não tenha sido realizada, mas impede comprovar documentalmente que esse aspecto tenha sido adequadamente investigado. 4. Ainda sobre o dia 26/04/2023, a criança retornou apresentando distensão abdominal. Sob a ótica da pediatria, em um bebê de 1 ano e 3 meses com histórico recente de febre e possível infecção, a distensão abdominal pode ser um sinal clínico de esforço respiratório grave, íleo paralítico secundário a quadro infeccioso ou fase inicial de sepse, e não apenas um sintoma isolado de constipação intestinal? Resposta: Sim. A distensão abdominal em lactentes possui diagnóstico diferencial amplo. Pode decorrer de constipação verdadeira, retenção gasosa ou fecal, mas também pode estar associada a redução da motilidade intestinal por infecção sistêmica, íleo funcional, alterações metabólicas, hipoperfusão, sepse ou aumento do trabalho respiratório. Além disso, distensão abdominal importante pode limitar a excursão diafragmática e agravar secundariamente a mecânica ventilatória. No caso concreto, houve necessidade de intervenção para evacuação, inclusive enema, o que demonstra manifestação gastrointestinal relevante. Entretanto, esse achado não permite concluir isoladamente que já houvesse sepse ou pneumonia grave, devendo ser interpretado em conjunto com sinais vitais, estado geral, avaliação respiratória, evolução temporal e exames complementares. 5. Queira a Sra. Perita analisar o prontuário do dia 26/04/2023 e informar se o médico plantonista realizou exame físico detalhado, com registro de ausculta pulmonar, medição de frequência respiratória e saturação de oxigênio, essenciais para descartar o agravamento da infecção respiratória diagnosticada no dia 22/04. Resposta: A documentação disponibilizada não apresenta registro suficientemente completo e individualizado de frequência respiratória, saturação periférica de oxigênio, descrição minuciosa da ausculta pulmonar e pesquisa de sinais de esforço respiratório no atendimento de 26/04/2023. Esses parâmetros são relevantes na avaliação de lactente com antecedente recente de febre e retorno ao serviço de urgência. Em perícia indireta, a ausência de anotação não autoriza concluir automaticamente que o exame não tenha sido realizado, porém impede demonstrar objetivamente a extensão e a qualidade da avaliação respiratória efetuada naquele momento. 6. Considerando o retorno da paciente no dia 26/04/2023 com novos sintomas sistêmicos, a conduta médica de prescrever apenas medicação para gases ou constipação, como Lactulose ou supositório, e conceder alta médica sem solicitar exames laboratoriais básicos, como hemograma e PCR, ou um Raio X de tórax, atendeu aos protocolos de diligência exigidos na medicina pediátrica? Resposta: A realização de investigação abdominal e a formulação da hipótese de constipação eram clinicamente plausíveis diante da distensão apresentada. Consta ainda que foi realizado exame radiográfico, no qual, dentro da qualidade técnica e da definição disponíveis, não foram identificadas alterações cardíacas ou pulmonares inequívocas que permitissem correlacionar o quadro, naquele momento, com pneumonia extensa, derrame pleural complicado ou empiema. Assim, não se pode afirmar que o exame já impunha diagnóstico de doença torácica grave. Contudo, o retorno precoce de uma lactente após quadro febril justificava reavaliação clínica global, revisão da adesão ao tratamento anterior e consideração de investigação adicional conforme os achados clínicos. Hemograma, marcadores inflamatórios ou exame torácico específico não são obrigatórios em todos os casos de constipação, mas poderiam ser indicados se houvesse febre persistente, alteração do estado geral, taquipneia, dessaturação, ausculta anormal ou outros sinais de gravidade. Portanto, a adequação da alta depende dos achados clínicos efetivamente presentes e registrados, que se mostram documentalmente incompletos. 7. No dia 27/04/2023, a nova equipe médica diagnosticou Pneumonia Complicada, com extensa consolidação do pulmão direito e derrame pleural, exigindo drenagem de tórax e intubação imediata. Um quadro dessa magnitude e gravidade se desenvolve de forma súbita em poucas horas, entre o dia 26 e o dia 27, ou é indício de que a pneumonia já estava em curso e era clinicamente ou radiologicamente detectável no dia 26/04? Resposta: É provável que o processo infeccioso pulmonar já estivesse em desenvolvimento anteriormente ao diagnóstico definitivo, pois pneumonia extensa e derrame pleural representam uma cadeia fisiopatológica progressiva. Entretanto, isso não significa necessariamente que, no atendimento de 26/04/2023, a doença já fosse clínica ou radiologicamente inequívoca. Na radiografia disponível não foram observadas alterações cardiopulmonares nítidas, dentro de sua qualidade e definição, capazes de caracterizar empiema ou pneumonia complicada naquele momento. Em lactentes, pneumonias bacterianas podem apresentar progressão muito rápida, com deterioração importante em aproximadamente 24 a 48 horas, especialmente diante de agentes de elevada virulência e pequena reserva fisiológica. Portanto, é tecnicamente possível que a infecção já estivesse em fase inicial ou intermediária no dia 26 e tenha evoluído de modo expressivo até o dia seguinte, sem que o exame anterior necessariamente demonstrasse o estágio avançado posteriormente identificado. 8. Caso a equipe médica do dia 26/04/2023 tivesse diagnosticado corretamente o quadro pulmonar ou infeccioso em curso e procedido com imediata internação e administração de antibióticos intravenosos, as chances de sobrevida da menor Analú Vitória seriam significativamente maiores, podendo evitar a evolução para choque séptico? Resposta: O reconhecimento precoce de pneumonia bacteriana grave, seguido de internação, antibioticoterapia adequada, monitorização e tratamento das complicações, em regra aumenta as possibilidades de controle infeccioso e reduz o risco de progressão para sepse e falência orgânica. Contudo, não é possível afirmar, com segurança científica, que essas medidas necessariamente evitariam o choque séptico ou o óbito no caso individual. A evolução de pneumonias bacterianas em lactentes pode ser rápida e agressiva, inclusive em intervalo de 24 a 48 horas, e determinados pacientes evoluem desfavoravelmente apesar de tratamento oportuno. Assim, um diagnóstico anterior poderia ampliar a oportunidade terapêutica e melhorar probabilisticamente o prognóstico, sem permitir garantia contrafactual de sobrevivência. 9. Ainda que, por hipótese, se admita que a genitora não administrou o antibiótico oral entre os dias 22 e 26/04, o atendimento de 26/04/2023 representou nova oportunidade real e concreta para a equipe diagnosticar a piora da infecção, corrigir a rota terapêutica e impedir o óbito, o que não foi feito devido à alta médica equivocada? Resposta: O retorno de 26/04/2023 constituiu novo episódio assistencial e exigia reavaliação independente, incluindo revisão da evolução clínica, verificação da adesão à prescrição anterior e reconsideração das hipóteses diagnósticas. Representava, portanto, oportunidade concreta de identificar eventual agravamento caso já existissem sinais clínicos ou exames compatíveis com infecção pulmonar. Todavia, não se pode afirmar categoricamente que a alta tenha sido equivocada apenas com base no diagnóstico estabelecido no dia seguinte, especialmente porque a radiografia disponível não apresentava alterações cardiopulmonares graves inequívocas e porque a evolução pediátrica pode ser significativa em 24 a 48 horas. Também não é possível afirmar que a internação naquele momento necessariamente impediria o óbito. A conclusão tecnicamente sustentável é que o retorno oferecia oportunidade de reavaliação e eventual ampliação diagnóstica, cuja capacidade de alterar o desfecho permanece probabilística. 10. Em conclusão, analisando a cadeia dos eventos, a alta médica concedida no dia 26/04/2023, sob o diagnóstico de constipação intestinal, consistiu em falha, imperícia, negligência ou omissão, que contribuiu diretamente e de forma decisiva para a evolução irreversível para sepse, falência múltipla de órgãos e morte? Resposta: Os elementos documentais não permitem afirmar, de forma categórica, que a alta de 26/04/2023 tenha constituído imperícia, negligência ou omissão diretamente decisiva para o óbito. A hipótese de constipação era clinicamente plausível diante da distensão abdominal e da necessidade de enema, e a radiografia disponível não mostrava alterações cardíacas ou pulmonares inequívocas compatíveis com pneumonia extensa, empiema ou derrame pleural grave. Além disso, a literatura reconhece que pneumonias bacterianas em lactentes podem evoluir rapidamente, com agravamento expressivo em 24 a 48 horas. Por outro lado, o retorno precoce após quadro febril exigia avaliação clínica completa, verificação da adesão ao antibiótico, documentação de sinais vitais e pesquisa adequada de comprometimento respiratório. A insuficiência desses registros constitui fragilidade documental e impede demonstrar, de forma plena, que todas essas etapas tenham sido realizadas. Caso se comprovasse que já havia sinais clínicos objetivos de gravidade não valorizados, poderia ser reconhecida contribuição concausal por atraso diagnóstico. Com os elementos atualmente disponíveis, contudo, não é possível estabelecer nexo causal direto, exclusivo e determinante entre a alta de 26/04/2023 e o óbito, que decorreu de processo multifatorial, envolvendo pneumonia bacteriana de rápida evolução, possível ausência de administração da antibioticoterapia domiciliar, gravidade biológica da infecção, complicação pleuropulmonar, parada cardiorrespiratória temporalmente relacionada à drenagem e subsequente disfunção orgânica múltipla. HONORÁRIOS PERICIAIS Solicito a fixação e liberação dos honorários periciais conforme legislação vigente. Dados bancários para depósito judicial: Banco Bradesco Agência: 3734-6 Conta Corrente: 40354-7 Titular: Victor Hugo Rodrigues Bandeira CPF: 022.272.753-59 Recife/PE, 21 de julho de 2026 Dr. Victor Hugo Rodrigues Bandeira Médico Perito Nomeado CRM/PE 34160 – RQE 19158 – TEOT 21139