Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
ESTADO DE RORAIMA CÂMARA CÍVEL - PROJUDI Praça do Centro Cívico, 269 - Palácio da Justiça, - Centro - Boa Vista/RR - CEP: 69.301-380 PRIMEIRA TURMA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL N. 0828563-51.2025.8.23.0010 APELANTE: BRADESCO SAÚDE S/A ADVOGADA: KARINA DE ALMEIDA BATISTUCI OAB 350A-RR APELADA: HELAYNE SANTO BRAGA ADVOGADA: ANNA CAROLINA CARVALHO DE SOUZA OAB 544N-RR RELATOR: DES. ALMIRO PADILHA RELATÓRIO Trata-se de apelação cível interposta pela BRADESCO SAÚDE S/A contra a sentença proferida pela Juíza de Direito do 1º Núcleo de Justiça 4.0 Saúde Suplementar Cível, na ação de obrigação de fazer com pedido de indenização n. 0828563-51.2025.8.23.0010 ajuizada por HELAYNE SANTO BRAGA. A Magistrada julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar a apelante na obrigação de reembolsar a autora pelos custos despendidos com o procedimento cirúrgico reparador pós-bariátrica, no valor remanescente de R$ 94.443,43. Condenou, ainda, ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00 (EP 56). A apelante alega que (EP 62): a) inexiste ato ilícito e a recusa de cobertura, sendo que a recorrida não solicitou autorização prévia para todos os procedimentos; b) a opção por clínica não referenciada impõe a limitação do reembolso aos valores estipulados na tabela do plano de saúde; c) não existe ato ilícito para justificar a condenação em danos morais. Requer o provimento do recurso para que os pedidos da autora sejam julgados improcedentes. Subsidiariamente, pede o afastamento da condenação por danos morais ou a redução do valor arbitrado, com a aplicação da taxa SELIC. Nas contrarrazões, a apelada pleiteia o desprovimento do recurso, fundamentando a sua pretensão no Tema Repetitivo 1.069 do Superior Tribunal de Justiça e na abusividade da recusa parcial de cobertura (EP 68). É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento eletrônico. Boa Vista/RR, 15 de abril de 2026. Des. Almiro Padilha Relator PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RORAIMA CÂMARA CÍVEL - PROJUDI Praça do Centro Cívico, 269 - Palácio da Justiça, - Centro - Boa Vista/RR - CEP: 69.301-380 PRIMEIRA TURMA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL N. 0828563-51.2025.8.23.0010 APELANTE: BRADESCO SAÚDE S/A ADVOGADA: KARINA DE ALMEIDA BATISTUCI OAB 350A-RR APELADA: HELAYNE SANTO BRAGA ADVOGADA: ANNA CAROLINA CARVALHO DE SOUZA OAB 544N-RR RELATOR: DES. ALMIRO PADILHA VOTO Estão presentes os pressupostos de admissibilidade. A controvérsia consiste em definir a obrigatoriedade de reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede referenciada e a configuração de danos morais decorrentes da recusa de cobertura para cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica. O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento sobre a matéria no julgamento do Tema Repetitivo 1.069. A tese firmada estabelece: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. No caso, sobre a cobertura dos procedimentos, a documentação demonstra que a apelada solicitou autorização prévia para as cirurgias de mastopexia, abdominoplastia e correção de diástase abdominal, conforme o receituário médico anexado ao EP 1.14. A operadora autorizou apenas a abdominoplastia e a correção da diástase, omitindo a cobertura para a mastopexia e os materiais inerentes. A recusa da apelante contraria a jurisprudência vinculante e caracteriza falha na prestação do serviço, pois as cirurgias pós-bariátricas não possuem finalidade estética, mas visam à complementação do tratamento contra a obesidade mórbida. Nesse sentido, o STJ reafirmou que "é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, por ser parte integrante do tratamento da obesidade mórbida" (AgInt nos EDcl no AREsp 1.799.900/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 28/02/2024). Em relação ao valor do reembolso, a sentença comporta parcial modificação. O contrato firmado entre as partes prevê que, nas hipóteses em que o segurado opta por utilizar prestadores de serviços não integrantes da rede referenciada, o pagamento das despesas ocorre por meio de reembolso, com a observância dos parâmetros e dos limites estabelecidos nas condições gerais do plano e nas tabelas da operadora. A apelada optou por realizar os procedimentos eletivos em clínica particular não referenciada na cidade de São Paulo. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que o reembolso das despesas fora da rede credenciada é admitido somente em situações excepcionais, como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento credenciado no local e a urgência ou emergência do procedimento (REsp n. 1.910.285/ES, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 31/3/2025, DJEN de 3/4/2025.) Como o caso trata de cirurgia eletiva e decorre de escolha livre da beneficiária, não se mostra juridicamente adequado impor à operadora o pagamento integral de valores superiores aos limites contratuais. Este Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que o reembolso é devido, mas limitado à tabela da operadora. A propósito: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO COBERTO PELO CONTRATO. CIRURGIA EFETUADA FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS REDIMENSIONADOS. 1. É permitido ao beneficiário de plano de saúde o reembolso, mesmo não sendo caso de urgência ou emergência, quando opte pelo atendimento, coberto pelo plano, em estabelecimento não credenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos no contrato. Precedentes do STJ. 2. O equilíbrio atuarial das operadoras e o interesse do interesse do beneficiário devem ser resguardados, diante dos princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas. 3. Ainda que haja a escolha de atendido em hospital não integrante da rede credenciada no plano, o beneficiário deve arcar apenas com o excedente do valor do serviço previsto contratualmente. 4. Portanto, a Beneficiária/Apelante tem o ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua escolha. Mas a operadora do plano de saúde, a Apelada, também tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que gastaria, caso ofertasse o mesmo serviço médico e hospitalar num local conveniado. (TJRR - AC 0830299-80.2020.8.23.0010, Relator Des. Almiro Padilha, Primeira Turma Cível, julgado em 16/6/2022). Dessa forma, o reembolso das despesas médico-hospitalares deve observar os limites previstos no contrato de plano de saúde. Quanto aos danos morais, a sentença deve ser mantida. A recusa indevida de cobertura para procedimento essencial ao restabelecimento da saúde da apelada agrava a condição do quadro clínico e psicológico da segurada. A conduta da apelante, ao negar parte do tratamento após autorização inicial, ampliou a aflição e o sofrimento psíquico da beneficiária. O Superior Tribunal de Justiça entende que “a recusa indevida e injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano mora” (AREsp n. 2.583.097/MA, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/3/2026, DJEN de 23/3/2026). Quanto ao valor da condenação em indenização por danos morais, entendo que a quantia arbitrada pela Juíza é adequada, correspondente a R$10.000,00 prestigia os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Inclusive, este Tribunal de Justiça possui diversos precedentes relacionados ao assunto em discussão, nos quais as condenações variaram entre R$ 3.000,00 (três mil) e R$ 10.000,00 (dez mil reais). Confira-se: APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA – PACIENTE COM OBESIDADE GRAU II E COMORBIDADES – INSUCESSO EM TRATAMENTOS CLÍNICOS POR DOIS ANOS CONSECUTIVOS – ATENDIMENTO AOS REQUISITOS – OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE QUE NEGOU POR TRÊS VEZES A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE – DANOS MORAIS CONFIGURADOS – RECURSO DESPROVIDO –
SENTENÇA
APELANTE: BRADESCO SAÚDE S/A ADVOGADA: KARINA DE ALMEIDA BATISTUCI OAB 350A-RR APELADA: HELAYNE SANTO BRAGA ADVOGADA: ANNA CAROLINA CARVALHO DE SOUZA OAB 544N-RR RELATOR: DES. ALMIRO PADILHA EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. TEMA REPETITIVO 1.069 DO STJ. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PROCEDIMENTO ELETIVO FORA DA REDE REFERENCIADA. REEMBOLSO DEVIDO. LIMITAÇÃO AOS TERMOS DO CONTRATO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra a sentença que a condenou a reembolsar integralmente as despesas com cirurgias reparadoras pós-bariátrica realizadas fora da rede referenciada e ao pagamento de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir a obrigatoriedade de cobertura das cirurgias reparadoras, a validade da limitação do reembolso aos valores da tabela do contrato para procedimentos eletivos realizados fora da rede credenciada e a ocorrência de danos morais pela recusa. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. As cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas para pacientes pós-cirurgia bariátrica possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme o Tema Repetitivo 1.069 do Superior Tribunal de Justiça. 2. O reembolso de despesas médico-hospitalares em estabelecimento não credenciado, quando o procedimento decorre de escolha livre do beneficiário, deve observar os limites e os parâmetros da tabela contratual da operadora. 3. A recusa indevida de cobertura para procedimento essencial ao restabelecimento da saúde da paciente agrava a aflição psicológica e gera o dever de indenizar por danos morais. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A recusa de cobertura de cirurgias reparadoras pós-bariátrica é abusiva. 2. O reembolso de despesas realizadas por livre escolha em clínica não credenciada, sem a demonstração de indisponibilidade na rede, é limitado aos valores da tabela do plano de saúde. 3. A negativa ilegítima de procedimento cirúrgico essencial configura dano moral indenizável e a quantia indenizatória é razoável e proporcional. ACÓRDÃO
Acórdão (Almiro José Mello Padilha - Câmara Cível) - PODER JUDICIÁRIO DO SENTENÇA MANTIDA. (TJRR – AC 0841830-27.2024.8.23.0010, Rel. Des. TÂNIA VASCONCELOS, Câmara Cível, julg.: 04/07/2025, public.: 04/07/2025). APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPETIÇÃO DE INDÉBITO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATAÇÃO DE CARTÃO DE CRÉDITO COM RESERVA DE MARGEM CONSIGNÁVEL (RMC). CONTRATO SEM PROVA DE ASSINATURA OU CONSENTIMENTO ESCLARECIDO. VIOLAÇÃO AO DEVER DE INFORMAÇÃO. IDOSA HIPOSSUFICIENTE. CONTRATO NÃO ASSINADO. IRDR Nº 9002871-62.2022.8.23.0000 DO TJRR. RESTITUIÇÃO SIMPLES DOS VALORES DESCONTADOS APÓS A 30ª PARCELA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. PARCIAL PROVIMENTO. (TJRR – AC 0805926-48.2021.8.23.0010, Rel. Des. MOZARILDO CAVALCANTI, Câmara Cível, julg.: 04/07/2025, public.: 04/07/2025). Portanto, considerando as peculiaridades do caso com base nas suas circunstâncias (gravidade, culpabilidade do agente, culpa concorrente da vítima, condição econômica das partes), não vejo situação que, comparando-se com os precedentes tomados como referência, justifique a redução da quantia previamente estabelecida. Sobre os juros e a correção monetária, a Juíza de 1º. grau determinou a aplicação da taxa SELIC para ambas as condenações, em harmonia com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.795.982/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 23/10/2024) e com o art. 406 do Código Civil. Portanto, a apelante carece de interesse recursal neste ponto específico, porque a taxa aplicada foi exatamente a que pretende neste recurso. Por todo o exposto, conheço do recurso e dou-lhe parcial provimento apenas para determinar que o reembolso das despesas médicas observe os limites contratuais previstos na apólice do plano de saúde. Diante do resultado, impõe-se a redistribuição dos ônus sucumbenciais arbitrados na sentença para a proporção de 75% devido pela apelante e 25% pela apelada. É como voto. Boa Vista/RR, 07 de maio de 2026. Des. Almiro Padilha Relator PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RORAIMA CÂMARA CÍVEL - PROJUDI Praça do Centro Cívico, 269 - Palácio da Justiça, - Centro - Boa Vista/RR - CEP: 69.301-380 PRIMEIRA TURMA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL N. 0828563-51.2025.8.23.0010 Vistos, relatados e discutidos os autos, acordam os membros da Primeira Turma da Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Roraima, à unanimidade de votos, em conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. Participaram do julgamento os Desembargadores Almiro Padilha (Relator), Tânia Vasconcelos e Mozarildo Cavalcanti (Julgadores). Boa Vista/RR, 07 de maio de 2026. Des. Almiro Padilha Relator