Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
ESTADO DE RORAIMA CÂMARA CÍVEL - PROJUDI Praça do Centro Cívico, 269 - Palácio da Justiça, - Centro - Boa Vista/RR - CEP: 69.301-380 CÂMARA CÍVEL – PRIMEIRA TURMA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL N.º 0813523-29.2025.8.23.0010 1ª APELANTE/2ª APELADA: GEAP Autogestão em Saúde ADVOGADO: Bianca Costa Araújo – OAB 61753N-DF 2ª APELANTE (adesivo)/1ª APELADA: Julie Beatriz Cordeiro dos Santos (menor representada por Keytyene dos Santos Silva) Advogado: Johnnathan Cordeiro da Silva – OAB 3089N-RR RELATORA: Desa. Tânia Vasconcelos RELATÓRIO Trata-se de Apelações Cíveis interpostas por e GEAP Autogestão em Saúde Julie Beatriz, representada por sua genitora, contra sentença proferida pelo Juízo do 1º Núcleo de Cordeiro dos Santos Justiça 4.0 – saúde suplementar - da Comarca de Boa Vista, que confirmando a tutela anteriormente deferida, julgou parcialmente procedente o pedido formulado na Ação de Obrigação de Fazer manejada pela segunda apelante, condenando a primeira ao custeio do tratamento fisioterápico prescrito para o tratamento do problema ortopédico da menor, bem como ao reembolso das despesas custeadas pela família, nos limites dos preços praticados pelo plano de saúde e indenização pelos danos morais causados no valor R$ 5.000,00. Alega a primeira apelante (GEAP) que o tratamento fisioterápico indicado, qual seja, MIRP – Método Intensivo de Reabilitação Postural e os exames complementares como baropodometria e escanometria não possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde e não constam no rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS. Segue argumentando que não houve o preenchimento dos critérios da Lei n.º 14.454/2022 e, portanto, não há a obrigatoriedade de cobertura e tampouco ato ilícito a gerar o dever de indenizar, bem como a impossibilidade da inversão do ônus probatório em razão da inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor. Pugna, por fim, pelo provimento do apelo, para julgar totalmente improcedentes os pedidos iniciais. A segunda apelante, por sua vez, insurge-se contra a limitação do reembolso aos valores praticados pelo Plano de Saúde, ao argumento de que a falha na cobertura e a negativa injustificada impõem o reembolso integral dos valores despendidos com o tratamento. Requer, ao final, o provimento do recurso para reconhecer a necessidade de reembolso integral dos valores, bem como a inclusão das prorrogações trimestrais do tratamento, condicionada à necessidade clínica, bem como o reembolso da consulta realizada no decorrer da ação e o custeio integral de novos exames prescritos. Contrarrazões apresentadas nos e.ps. 112 e 120. Vieram-me os autos conclusos. Inclua-se em pauta de julgamento eletrônico, nos moldes do art. 109 e seguintes do RITJRR. Em caso de pedido de sustentação oral, incluem-se os autos em pauta presencial, independentemente de nova conclusão. Boa Vista (RR), data constante do sistema. Desa. Tânia Vasconcelos Relatora (Assinado Eletronicamente) PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RORAIMA CÂMARA CÍVEL - PROJUDI Praça do Centro Cívico, 269 - Palácio da Justiça, - Centro - Boa Vista/RR - CEP: 69.301-380 CÂMARA CÍVEL – PRIMEIRA TURMA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL N.º 0813523-29.2025.8.23.0010 1ª APELANTE/2ª APELADA: GEAP Autogestão em Saúde ADVOGADO: Bianca Costa Araújo – OAB 61753N-DF 2ª APELANTE (adesivo)/1ª APELADA: Julie Beatriz Cordeiro dos Santos (menor representada por Keytyene dos Santos Silva) Advogado: Johnnathan Cordeiro da Silva – OAB 3089N-RR RELATORA: Desa. Tânia Vasconcelos VOTO Consta nos autos que a primeira apelada, Julie Beatriz Cordeiro dos Santos, beneficiária da GEAP (Referência Vida II), possui quadro ortopédico grave com risco de seqüelas irreversíveis, incluindo escoliose e encurtamento de membro inferior a comprometer a marcha, sendo prescrito pelo médico ortopedista pediátrico o Método Intensivo de Reabilitação Postural (protocolo de 6 meses) e exames de baropodometria e escanometria para diagnóstico e acompanhamento, tratamento esse que fora negado pelo Plano de Saúde ao argumento de que os procedimentos não constavam no rol da ANS, o que a levou a ingressar com a presente ação de obrigação de fazer, sobrevindo sentença nos seguintes termos: “(...) Diante do exposto, julgo parcialmente procedente a pretensão autoral, e extinguindo o processo com resolução do mérito,nos termos do artigo 487, I do Código de Processo Civil, para: 1. Confirmar a liminar anteriormente concedida, e condenar a requerida a realizar o reembolso das despesas da requerente de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto pelo plano de saúde, com juros legais de mora (1% a.m.) da citação, e correção monetária, pelo índice oficial deste Tribunal, da data de cada desembolso (súmulas 54 e 362 do STJ); 2. Considerando o caráter pedagógico da medida, condenar a parte requerida ao pagamento da importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de dano moral, quantia esta que deverá ser acrescida de correção monetária (pelo índice oficial), contada da data da publicação desta sentença, e juros moratórios de 1 % (um por cento) ao mês, contados a partir da data da citação válida.” Interpostos Embargos de Declaração, a sentença restou assim integrada: Diante disso, inexistindo trânsito em julgado e considerando que o feito ainda não se encontra concluso, impõe-se a correção do vício constatado, razão pela qual torno sem efeito a decisão proferida no ep. 124.1, passando ao novo julgamento dos embargos, nos estritos limites do pedido deduzido. No mérito, assiste razão à parte embargante quanto à omissão apontada. A sentença deixou de enfrentar expressamente a questão relativa à continuidade do tratamento fisioterápico mediante prorrogações trimestrais, apesar de haver requerimento nesse sentido na petição inicial e na réplica, bem como prescrição médica indicando a necessidade de reavaliações periódicas. Assim, impõe-se a integração da sentença para esclarecer que o custeio do tratamento fisioterápico deferido abrange eventuais prorrogações trimestrais, desde que, a cada período, reste comprovada a necessidade clínica mediante relatório médico ou fisioterapêutico atualizado. Ante o exposto, conheço dos embargos de declaração e os acolho parcialmente, exclusivamente para suprir a omissão apontada, mantendo-se inalterados os demais termos da sentença, inclusive quanto à limitação do reembolso, à indenização por danos morais e aos demais consectários. 1ª APELAÇÃO – GEAP Em que pese a irresignação da recorrente, a razão não lhe socorre. De plano, importante mencionar que, embora a Súmula 608 do STJ estabelecer a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, como é o caso da GEAP, tal exclusão não afasta a observância das regras contratuais do Código Civil, em especial do princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato. Assim, ainda que afastada a incidência do Código de Defesa do Consumidor, a análise da abusividade da negativa permanece hígida sob a ótica da legislação especial e do Código Civil, vejamos: DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SÚMULA 182/STJ. INAPLICABILIDADE.
SENTENÇA
Acórdão (Tânia Maria Brandão Vasconcelos - Câmara Cível) - PODER JUDICIÁRIO DO DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). INSUMOS NECESSÁRIOS. DEVER DE CUSTEIO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. "O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca " (AgInt no AREsp 835.892/MA, Relator Ministro ANTONIO CARLOS da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes FERREIRA, QUARTA TURMA, DJe de 30/08/2019). 2. "A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp nº 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência" (AgInt no AREsp 2.021.667/RN, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022). 3. "A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital" (REsp 2.017.759/MS, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2023, DJe de 16/2/2023). 4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.(STJ - AgInt no AREsp: 2532669 SP 2023/0395338-0, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 19/08/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/09/2024) A Lei n.º 9.656/98, alterada pela Lei n.º 14.454/2022, estabeleceu que o rol da ANS possui natureza exemplificativa, devendo a cobertura fora do rol ser autorizada quando houver comprovação da necessidade do tratamento e da sua eficácia. In casu, observa-se do contexto-probatório, que a primeira apelada demonstrou a necessidade da realização do tratamento fisioterápico e dos exames complementares indicados (baropodometria e escanometria) mediante prescrição de médico especialista que relatou quadro ortopédico complexo, progressivo e dolorido, justificando a necessidade da realização do tratamento fisioterápico específico e dos exames como forma de melhorar a qualidade de vida da menor e avaliar a sua postura para melhor condução do tratamento. A apelante, por sua vez, se limita a afirmar que o tratamento fisioterápico indicado (Método Intensivo de Reabilitação Postural) e os exames não constam no rol da ANS, sem, contudo, apresentar prova técnica da ineficiência do tratamento indicado ou da desnecessidade da realização dos exames que justifiquem a negativa de cobertura. Como bem mencionado pelo magistrado, não há como se admitir que uma operadora de a quo saúde, utilizando-se de regramento administrativo da ANS que serve como referência e não como regra absoluta, se sobreponha ao parecer do médico que acompanha a paciente beneficiária para negar a cobertura de tratamento e exames imprescindíveis para a condução do tratamento e da melhoria da qualidade de vida da paciente, sobretudo quando se trata de uma criança em desenvolvimento e que sem o tratamento adequado e prematuro poderá ficar com problemas posturais que lhe acompanharão para o resto da vida. Ademais, importante mencionar que a jurisprudência pátria já consolidou entendimento no sentido de que não cabe à operadora de saúde escolher a técnica de tratamento, os exames ou os fármacos a serem utilizados pelo beneficiário, mas sim ao médico que o acompanha, de modo que a negativa de tratamento fisioterápico específico para o tipo de problema da apelada e de exames essenciais para a condução do tratamento mostra-se abusiva, eis que frustra a própria finalidade do contrato de assistência à saúde e a boa-fé objetiva que deve permear a relação contratual. Nesse sentido: CONSTITUCIONAL, RESPONSABILIDADE CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DEMANDANTE COM DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE MAMA. INDICAÇÃO MÉDICA DE ADMINISTRAÇÃO DOS MEDICAMENTOS RIBOCICLIBE 600MG D1-D21 + LETROZOL 2,5MG. NEGATIVA DE COBERTURA PELA COOPERATIVA DEMANDADA, SOB ALEGAÇÃO DE QUE SE TRATA DE FÁRMACO OFF LABEL (EXPERIMENTAL). PARECER MÉDICO QUE DEVE PREVALECER. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. ESCOLHA DA MELHOR TÉCNICA E/OU MATERIAIS A SEREM EMPREGADOS NO TRATAMENTO QUE INCUMBE AO PROFISSIONAL MÉDICO ASSISTENTE E NÃO AO PLANO DE SAÚDE. CONDUTA ABUSIVA DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ. LESÃO DE CUNHO MORAL CONFIGURADA (DANO IN RE IPSA). DEVER DE OPERADORA RÉ. INDENIZAR QUE SE IMPÕE. PLEITO DE MINORAÇÃO DO VALOR REPARATÓRIO ARBITRADO. DESCABIMENTO. RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO. JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA EM SINTONIA COM O ENUNCIADO 362 DO STJ. SENTENÇA MANTIDA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.(TJ-RN - APELAÇÃO CÍVEL: 08011017320228205001, Relator.: CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, Data de Julgamento: 12/11/2024, Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 12/11/2024) DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ABLAÇÃO PARA TRATAMENTO DE FIBRILAÇÃO ATRIAL PAROXÍSTICA. ROL DA ANS. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. PEDIDO DE MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM FIXADO. RECURSOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1.
TRATA-SE DE APELAÇÕES INTERPOSTAS POR BENEFICIÁRIA DE PLANO DE SAÚDE E PELA OPERADORA CONTRA SENTENÇA QUE DETERMINOU A COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (ABLAÇÃO PARA TRATAMENTO DE FIBRILAÇÃO ATRIAL PAROXÍSTICA) E CONDENOU A OPERADORA AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. A OPERADORA NEGOU A AUTORIZAÇÃO SOB ALEGAÇÃO DE INCONSISTÊNCIA NA INDICAÇÃO CLÍNICA, APESAR DA PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA E DA URGÊNCIA DO CASO. A SEGURADA, POR SUA VEZ, PLEITEIA A MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. HÁ TRÊS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO DE ABLAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE; (II) A CARACTERIZAÇÃO DO DANO MORAL EM RAZÃO DA NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA; E (III) A ADEQUAÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO NA SENTENÇA. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL OBRIGATÓRIO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) É INDEVIDA E VIOLA O DIREITO DO CONSUMIDOR, UMA VEZ QUE A RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 PREVÊ EXPRESSAMENTE A OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA DA ABLAÇÃO PARA O TRATAMENTO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL PAROXÍSTICA. 4. O PLANO DE SAÚDE PODE RESTRINGIR A COBERTURA DE DETERMINADAS DOENÇAS, MAS NÃO INTERFERIR NA ESCOLHA DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE, SENDO ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS IMPRESCINDÍVEIS À SAÚDE DO PACIENTE. 5. A CONDUTA DA OPERADORA, AO NEGAR A COBERTURA DO PROCEDIMENTO ESSENCIAL À SAÚDE DA SEGURADA, ROMPE O EQUILÍBRIO CONTRATUAL E AFRONTA A FUNÇÃO SOCIAL DO 6. A RECUSA INDEVIDA CONTRATO, COLOCANDO A BENEFICIÁRIA EM SITUAÇÃO DE EXTREMA DESVANTAGEM. OU INJUSTIFICADA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO ESSENCIAL GERA DANO MORAL, POIS SUBMETE O BENEFICIÁRIO A SOFRIMENTO E ANGÚSTIA QUE ULTRAPASSAM O MERO ABORRECIMENTO, CONFORME ENTENDIMENTO CONSOLIDADO PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E PELA SÚMULA 35 DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE PERNAMBUCO. 7. O VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO NA SENTENÇA (R$ 7.000,00) É RAZOÁVEL E PROPORCIONAL, CONSIDERANDO AS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO E OS PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS EM HIPÓTESES SIMILARES, NÃO HAVENDO MOTIVO PARA SUA MAJORAÇÃO. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. RECURSOS DESPROVIDOS. TESE DE JULGAMENTO: 1. A NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO INCLUÍDO NO ROL OBRIGATÓRIO DA ANS É ABUSIVA E AFRONTA OS DIREITOS DO CONSUMIDOR. 2. O PLANO DE SAÚDE NÃO PODE INTERFERIR NA ESCOLHA DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA A ENFERMIDADE COBERTA PELO CONTRATO. 3. A RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO ESSENCIAL CONFIGURA DANO MORAL, CABENDO INDENIZAÇÃO AO BENEFICIÁRIO PREJUDICADO. 4.O VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVE OBSERVAR OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE, CONSIDERANDO A GRAVIDADE DO DANO E OS PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 00026551920238174001, RELATOR.: VIRGINIO MARQUES CARNEIRO LEAO, DATA DE JULGAMENTO: 06/04/2025, 8ª CÂMARA CÍVEL ESPECIALIZADA - 2º (8CCE-2º)) Portanto, demonstrada a necessidade clínica do tratamento fisioterápico indicado e dos exames prescritos, aliados a ausência de justificativa técnica idônea para a recusa, impõe-se a manutenção da condenação na obrigação de cobertura e de indenizar os danos morais suportados pela apelada. 2ª APELAÇÃO – JULIE BEATRIZ CORDEIRO DOS SANTOS A segunda apelante, por sua vez, insurge-se contra a limitação do reembolso à tabela praticada pelo Plano de Saúde, bem como postula pelo reconhecimento da necessidade de cobertura do tratamento integral, pela majoração dos danos morais fixados e reembolso da consulta realizada no decorrer do processo. Pois bem. De fato, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente que a recusa indevida de cobertura de tratamento pela operadora do plano de saúde configura flagrante desrespeito à obrigação contratualmente assumida e impõe o reembolso integral dos valores porventura despendidos pelo beneficiário, vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EM SITUAÇÃO EMERGENCIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. INEXECUÇÃO DO CONTRATO. REEMBOLSO INTEGRAL. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a inexecução indevida do contrato de plano de saúde enseja o direito do segurado ao reembolso integral das despesas. 2. Agravo interno desprovido.(STJ - AgInt no AgInt no AREsp: 2327745 MS médicas efetuadas em situação de urgência/emergência 2023/0091196-0, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 30/10/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/11/2023) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. OLAPARIBE E PET CT. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. REEMBOLSO INTEGRAL. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. No caso de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da mencionada agência reguladora. Precedentes. 2. Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de remédios, procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico.Precedentes.2.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, do remédio - OLAPARIBE - e do exame - PET CT - integrantes do tratamento de câncer da parte agravada, conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. 3. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 4. O usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, quando comprovado o inadimplemento Precedentes.4.1. A Corte contratual do plano de saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente. local condenou a empresa agravante ao reembolso integral das despesas médicas, ante sua recusa indevida da cobertura médica. Caso de aplicação da Súmula n. 83/STJ. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2561564 SP 2024/0033384-2, Relator.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 19/08/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/08/2024) Assim, tendo em vista que houve comprovação da negativa abusiva de cobertura do plano de saúde e de todos os valores gastos com o tratamento fisioterápico e exames indicados pelo médico que assiste a recorrente, devem esses ser ressarcidos à beneficiária, sob pena de enriquecimento ilícito da operadora e violação aos princípios da boa-fé objetiva. No que concerne ao pedido de reconhecimento da continuidade do tratamento fisioterápico, ressalta-se que o direito fora devidamente reconhecido pelo Juízo quando do julgamento dos a quo Embargos de Declaração (e.p. 130), de modo que havendo indicação médica deve o apelado disponibilizar o tratamento pelo tempo que for necessário. Já quanto ao custeio de novos exames e de reembolso da consulta realizada no curso do processo, esses não podem ser objeto de análise nesta instância. Primeiro porque o pedido não fora realizado perante o Juízo primevo. Segundo, porque a consulta foi superveniente ao início do processo, não podendo ser objeto da ação. No que concerne ao valor da indenização dos danos morais, é cediço que a sua finalidade não é punitiva, mas sim pedagógica e compensatória, devendo ser o montante fixado de acordo com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade sem representar o enriquecimento ilícito de uma parte e ao mesmo tempo que não se torne irrisório a ponto de evitar novas ocorrências. In casu, tenho que o valor de R$ 5.000,00 se mostra adequado com as circunstâncias do caso e compatível com os demais casos semelhantes analisados por esta Corte. Por todo o exposto, ao primeiro recurso (GEAP) e NEGO PROVIMENTO DOU PARCIAL ao segundo (Julie Beatriz), apenas para reconhecer o direito ao reembolso integral dos PROVIMENTO valores despendidos para custeio do tratamento negado pelo plano de saúde, conforme os comprovantes constantes nos autos, mantendo intactos os demais termos da sentença vergastada. Nos termos do art. 85, § 11 do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação, a serem suportados exclusivamente pelo primeiro apelante. É como voto. Boa Vista (RR), data constante do sistema. Desa. Tânia Vasconcelos Relatora (Assinado Eletronicamente) PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RORAIMA CÂMARA CÍVEL - PROJUDI Praça do Centro Cívico, 269 - Palácio da Justiça, - Centro - Boa Vista/RR - CEP: 69.301-380 CÂMARA CÍVEL – PRIMEIRA TURMA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL N.º 0813523-29.2025.8.23.0010 1ª APELANTE/2ª APELADA: GEAP Autogestão em Saúde ADVOGADO: Bianca Costa Araújo – OAB 61753N-DF 2ª APELANTE (adesivo)/1ª APELADA: Julie Beatriz Cordeiro dos Santos (menor representada por Keytyene dos Santos Silva) Advogado: Johnnathan Cordeiro da Silva – OAB 3089N-RR RELATORA: Desa. Tânia Vasconcelos EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE SOB A MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (SÚMULA 608 DO STJ). INCIDÊNCIA DAS REGRAS CONTRATUAIS DO CÓDIGO CIVIL. BOA-FÉ OBJETIVA E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO FISIOTERÁPICO (MÉTODO INTENSIVO DE REABILITAÇÃO POSTURAL - MIRP) E EXAMES COMPLEMENTARES (BAROPODOMETRIA E ESCANOMETRIA). MENOR COM QUADRO ORTOPÉDICO GRAVE E RISCO DE SEQUELAS IRREVERSÍVEIS. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS (LEI N.º 9.656/98 ALTERADA PELA LEI N.º 14.454/2022). ABUSIVIDADE RECONHECIDA. COMPETÊNCIA DO MÉDICO ASSISTENTE PARA DETERMINAR A CONDUTA TERAPÊUTICA. OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO MEDIANTE PRORROGAÇÕES TRIMESTRAIS CONDICIONADAS À COMPROVAÇÃO DE NECESSIDADE CLÍNICA. PEDIDO DE CUSTEIO DE NOVOS EXAMES E REEMBOLSO DE CONSULTA SUPERVENIENTE NÃO CONHECIDOS. SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO (R$ 5.000,00). RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. REEMBOLSO DE DESPESAS QUE DEVE SER INTEGRAL DIANTE DA INEXECUÇÃO INDEVIDA DO CONTRATO. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS (ART. 85, § 11, DO CPC). 1. Conforme o enunciado da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, as normas do Código de Defesa do Consumidor não se aplicam aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão. Contudo, tal afastamento não elide a incidência das regras do Código Civil de 2002 relativas ao direito contratual, subsistindo o dever de observância aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, aptos a fundamentar o controle de abusividade das cláusulas e condutas da operadora. 2. O rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui natureza exemplificativa, nos termos da Lei n.º 9.656/98, com as alterações introduzidas pela Lei n.º 14.454/2022, de sorte que a ausência de previsão administrativa não legitima, por si só, a recusa de cobertura, cabendo a autorização quando configurada a necessidade clínica e inexistente prova técnica de ineficácia científica do método prescrito. 3. Revela-se abusiva a negativa de cobertura de tratamento fisioterápico especializado (Método Intensivo de Reabilitação Postural - MIRP) e de exames diagnósticos complementares (baropodometria e escanometria) destinados a menor com quadro ortopédico grave e progressivo, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS, visto que cabe ao médico especialista assistente, e não à operadora do plano de saúde, a escolha da técnica, dos exames e da terapêutica mais adequada ao paciente. 4. É devida a continuidade do tratamento de saúde mediante prorrogações trimestrais, desde que devidamente condicionada à demonstração periódica de necessidade clínica por meio de relatório médico ou fisioterapêutico atualizado. 5. Inviável o conhecimento, em sede recursal, de pleito atinente ao custeio de novos exames e reembolso de consulta realizada no curso do processo, sob pena de indevida supressão de instância, por se tratarem de fatos e pedidos supervenientes não submetidos ao crivo do juízo de primeiro grau. 6. O indenizatório fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) cumpre as funções quantum pedagógica e compensatória da medida, harmonizando-se com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade e com os parâmetros adotados pela Corte. 7. Consoante pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a recusa indevida de cobertura de tratamento enseja o inadimplemento contratual por parte da operadora e confere ao usuário o direito ao reembolso integral das despesas médicas comprovadamente desembolsadas, afastando-se a limitação aos preços de tabela praticados pelo plano de saúde. 8. Diante do desprovimento do recurso do plano de saúde e do provimento parcial do recurso da parte autora, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais em desfavor do primeiro apelante, na forma do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil. 9. Primeiro recurso (GEAP Autogestão em Saúde) conhecido e não provido. Segundo recurso (Julie Beatriz Cordeiro dos Santos) conhecido em parte e, na parte conhecida, parcialmente provido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os membros da Primeira Turma Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Roraima, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO ao e, nos termos do voto da Relatora, que primeiro recurso DOU PARCIAL PROVIMENTO ao segundo fica fazendo parte integrante deste julgado. Participaram do julgamento os eminentes Desembargadores Mozarildo Cavalcanti (Presidente), Almiro Padilha (Julgador) e Tânia Vasconcelos (Relatora). Boa Vista/RR, 02 de julho de 2026. Desa. Tânia Vasconcelos Relatora (Assinado Eletronicamente)