Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RORAIMA 1º NÚCLEO 4.0 1º NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR - CÍVEL - PROJUDI Praça do Centro Cívico, 666 - Ed Luiz Rosalvo Indrusiak Fin - 2º Andar, Sala 225 - Fórum Cível Advogado Sobral Pinto - Boa Vista/RR - CEP: 69.301-069 - Fone: (95)3198-4193 Proc. n.° 0843763-35.2024.8.23.0010 SENTENÇA
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de Tutela Antecipada, proposta por Pietro Severo Teles Sodré, menor impúbere, representado por seus genitores, Sra. Marcia Amazonita Teles Gomes e Sr. Thiago Antônio do Nascimento Sodré, contra Federação das Unimeds da Amazônia – UNIMED FAMA. A parte requerente relata que o menor possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), apresentando dificuldades significativas nas áreas de comunicação e motricidade, tornando necessária a intervenção multidisciplinar. O médico especialista, Dr. Haroldo Wilson Moreiras Silva, prescreveu plano terapêutico que inclui: Fonoterapia (2 sessões por semana), nutricionista (1 sessão por semana), psicoterapia (2 sessões por semana), fisioterapia, terapia ocupacional (2 sessões por semana), assistente terapêutico (20 horas semanais) e psicopedagogia (com professor cuidador em sala multidisciplinar). O autor afirma que a Unimed negou a cobertura para os tratamentos de terapeuta ocupacional, assistente terapêutico e psicopedagogo, alegando que essas terapias não estariam no rol de cobertura da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Nesse contexto, o autor requer, liminarmente, a concessão de tutela provisória de urgência para que os réus sejam compelidos a fornecer imediatamente as terapias de terapeuta ocupacional, assistente terapêutico e psicopedagogo, conforme a prescrição médica. No mérito, pede a confirmação da tutela, a condenação dos réus ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios. A inicial veio acompanhada de documentos (EPs 1.2/1.12). Deferida gratuidade da justiça e o pedido de tutela de urgência (EP.7). Citação (EP. 12) Contestação (EP. 23). Manifestação da requerida (EP.24). Determinada a suspensão do feito (E.36), até o dia 21/05/2025, conforme previsto no art. 6º da Lei nº 11.101/2005. Os presentes autos foram redistribuídos ao 1º Núcleo de Justiça 4.0, nos termos da Portaria TJRR/PR nº 690/2025, art. 1º, inciso I, e art. 4º, na data de 10/04/2025, conforme se depreende no EP. 54. Levantamento de suspensão processual (EP. 64). Decisão saneadora no EP.78, anunciando-se o julgamento antecipado do mérito. É o relatório. Decido. Inicialmente, verifico que o pedido de exclusão da Unimed Boa Vista - Cooperativa de Trabalho Médico do polo passivo da presente ação deve ser acolhido, conforme manifestado no EP. 24, em que a própria Unimed Fama reconhece o requerente como seu beneficiário. Assim, passo à análise do mérito. Como visto,
trata-se de ação cominatória positiva com pedido de tutela provisória de urgência, ajuizada em virtude de negativa de tratamento médico por plano de saúde. Desse modo, a controvérsia central a ser dirimida nos presentes autos consiste em determinar a obrigação da ré em fornecer o tratamento médico ao autor, observando a carga horária das terapias prescritas Apurou-se que o autor foi diagnosticado como sendo portador do transtorno do espectro autista - TEA, busca precipuamente o reconhecimento da obrigação da sua operadora de plano de saúde – a parte ré – de cobrir o tratamento multidisciplinar, conforme lhe foi prescrito por médico neurologista (EP 1.9). Pois bem. Analisando a Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, verifica-se que ela institui um “plano-referência” com uma cobertura mínima a ser observada, a qual compreende assistência médico-ambulatorial e hospitalar “das doenças listadas na classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde, da Organização Mundial da Saúde”. Por obrigação legal, portanto, todos os planos de saúde devem promover assistência aos seus beneficiários diagnosticados com o transtorno do espectro autista – TEA, na medida em que ele está listado na classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde da OMS, mais especificamente na CID 10 – F84.0. É bem verdade que o Superior Tribunal de Justiça entende que os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma. Ainda, cabe esclarecer que não se olvida que o Transtorno do Espectro Autista - TEA está previsto como doença de cobertura obrigatória no Rol da ANS e na Lei 9.656/98 (que dispõe sobre planos e seguros saúde), e que compete ao médico do segurado a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente. Todavia, não é dever do plano de saúde ofertar acompanhante/assistente terapêutico em ambiente domiciliar. Tal conclusão decorre do fato de que a atividade do Assistente Terapêutico – AT não é regulamentada, não existindo base legal para afirmar que desenvolve funções relacionadas à saúde – prevalecendo a função pedagógico-social -, razão pela qual não se mostra razoável impor seus custos ao plano de saúde, uma vez que este somente é obrigado a responder pelas obrigações delineadas pelos arts. 10 e 12, da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98). Importante mencionar ainda, que a despeito da Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, consignar em seus arts. 2º, III e 3º, III, b, o atendimento multiprofissional aos portadores do transtorno, como diretriz e direito básico da pessoa com Transtorno do Espectro Autista, não criou obrigatoriedade aos planos de saúde para assumir custos com tratamento que não estejam diretamente ligados à saúde do paciente portador de autismo. No mesmo sentido têm se posicionado os demais tribunais no país, conforme entendimento consolidado nas jurisprudências, inclusive deste Tribunal: (TJ-RR - AgInst: 90014186120248230000, Relator: CRISTÓVÃO SUTER, Data de Julgamento: 31/07/2024, Câmara Cível, Data de Publicação: 31/07/2024). APELAÇÃO CÍVEL – Plano de Saúde – Obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais – Pretensão à cobertura obrigatória de acompanhante ou assistente terapêutico (AT) em ambiente escolar – Pedido julgado improcedente – Irresignação do autor – Alegação de que o acompanhante terapêutico é profissional de saúde, cujos serviços integram o tratamento e o escopo do contrato – Não acolhimento – Salvo previsão expressa em contrário, a obrigação de fornecer tratamento multidisciplinar à pessoa com TEA em ambiente escolar não está contemplada no contrato de Plano de Saúde – Precedente do C. STJ – RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 10072254120238260554 Santo André, Relator: Fernando Reverendo Vidal Akaoui, Data de Julgamento: 29/06/2024, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/06/2024). É importante consignar que não há dever de cobertura por operadora de plano de saúde, para o acompanhante terapêutico em estabelecimento escolar. Isso porque este acompanhante tem uma função predominantemente pedagógico-social e educacional, que constitui um dever da própria instituição de ensino, e não da operadora do plano de saúde. Em consonância com esse entendimento, a jurisprudência vem se firmando pelo indeferimento dos pedidos de custeio pelas operadoras de saúde da Terapia ABA em domicílio e escola, em razão de a atividade ser educacional, cuja manutenção não está abrangida pelos contratos de prestação de serviços à saúde. Confira-se: APELAÇÃO CIVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer c.c. pedido de indenização por danos morais. Negativa de cobertura de terapias prescritas para o autor, portador de autismo. Recusa da ré em custear os tratamentos sob a alegação de que estes não possuem cobertura contratual, por não constarem no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS. Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Exclusão que contraria a função social do contrato retirando do paciente a possibilidade de realizar os tratamentos necessitados. Inteligência da Súmula 102 do TJSP. Autor que objetiva a cobertura de psicoterapia em ambiente escolar. Ausência de dever de cobertura, por estar fora dos limites do contrato. Atribuição que deve ser conferida à instituição escolar e não ao plano de saúde. Precedentes jurisprudenciais. R. sentença mantida. Recursos improvidos. (TJ-SP - AC: 10202783820198260002 SP 1020278- 38.2019.8.26.0002, Relator: José Joaquim dos Santos, Data de Julgamento: 19/10/2020, 2a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/10/2020) PLANO DE SAÚDE - Paciente portador de transtorno do espectro autista - Sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando o custeio de tratamento multidisciplinar pelo método ABA, indicado pelo médico, mas excluída a terapia auxiliar em sala de aula e em ambiente natural - Insurgência do autor - Descabimento - Função que cabe à instituição de ensino - Custeio que refoge ao âmbito de atuação de plano de saúde - Valores relativos ao tratamento realizado pelo autor na clínica indicada pela ré antes do deferimento da liminar que devem ser por ela quitados - Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - AC: 10041913820198260606 SP 1004191- 38.2019.8.26.0606, Relator: Marcus Vinicius Rios Gonçalves, Data de Julgamento: 18/02/2020, 6a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/02/2020). Assim, na hipótese em tela, conforme jurisprudência pátria, entendo que extrapola os deveres do plano de saúde ter que ofertar acompanhamento com assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar. Sendo assim, pelo aspecto fático e fundamentos jurídicos expostos, acolho em parte os pedidos formulados na inicial, julgando parcialmente procedente a pretensão autoral, e extinguindo o processo com resolução do mérito (art. 487, I, CPC) para, confirmando a tutela de urgência concedida no EP. 7, e condenar a parte ré à obrigação de garantir o tratamento do autor conforme o laudo médico, com exceção de acompanhante/assistente terapêutico em ambiente domiciliar e escolar. Ante a sucumbência recíproca dos litigantes, as custas e honorários advocatícios deverão ser distribuídos em 50% (art. 86, caput, CPC), sendo a verba honorária fixada em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, e ressalvando eventual qualidade de beneficiária de Justiça gratuita de alguma das partes. Não havendo interposição de recurso, certifique-se o trânsito em julgado e intime-se as partes, para que, querendo, promovam a instauração da fase de cumprimento de sentença no prazo de quinze dias. Decorrido o prazo sem manifestação, arquivem-se os autos. No caso de oposição de embargos de declaração, intime-se a parte contrária para, querendo, manifestar-se no prazo de cinco dias. Findo esse prazo e certificada a regularidade nos autos, voltem os autos conclusos para decisão. Se apresentada apelação, dê-se ciência à parte adversa para apresentação de contrarrazões no prazo de quinze dias úteis (art. 1.010, §1º, do CPC). Em seguida, remetam-se os autos ao Tribunal de Justiça de Roraima para apreciação. Com o retorno dos autos do Tribunal, intimem-se as partes para manifestação e eventual prosseguimento do feito no prazo de quinze dias, após o que, com ou sem manifestação, remetam-se os autos conclusos para decisão. Intimem-se. Cumpra-se. Boa Vista/RR, data constante no sistema. Rafaella Holanda Silveira Juíza de Direito (Assinado Digitalmente - Sistema CNJ - PROJUDI)