Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RORAIMA 1º NÚCLEO 4.0 1º NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR - CÍVEL - PROJUDI Praça do Centro Cívico, 666 - Ed Luiz Rosalvo Indrusiak Fin - 2º Andar, Sala 225 - Fórum Cível Advogado Sobral Pinto - Boa Vista/RR - CEP: 69.301-069 - Fone: (95)3198-4193 Proc. n.° 0821046-92.2025.8.23.0010 SENTENÇA
Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória, com pedido liminar, proposta por Maria Eduarda Gomes da Costa Belo, menor impúbere, representada por sua genitora, Loide Gomes da Costa, em face da GEAP Autogestão em Saúde. A parte autora relata que a menor é usuária do plano de saúde administrado pela parte ré e foi diagnosticada com Síndrome de Glass (distúrbio multissistêmico causado por alterações no gene SATB2) e, secundariamente, Transtorno do Espectro Autista (TEA), apresentando comprometimento severo da comunicação (não verbal), disfunção sensorial e hiperatividade. Narra que foi prescrito tratamento multidisciplinar intensivo baseado na metodologia ABA/DENVER, incluindo: analista comportamental (1 sessão semanal de 60 minutos), assistência terapêutica (30 horas semanais - 5 vezes por semana, 6h por dia), terapia ocupacional (2 sessões semanais de 45 minutos), psicomotricidade (2 sessões semanais de 60 minutos), psicopedagogia (2 sessões semanais de 60 minutos), fonoaudiologia especializada (3 sessões semanais de 60 minutos), fonoaudiologia em disfagia (2 sessões semanais de 60 minutos) e fisioterapia motora intensiva (4 sessões semanais de 1h30). Aduz que em 22/11/2024 o plano constituiu junta médica unilateral que reduziu drasticamente a carga horária terapêutica de 30h para 20h semanais, sem avaliar presencialmente a criança e sem justificativa técnica adequada.
Diante do exposto, requer judicialmente a cobertura integral das terapias prescritas, em consonância com a prescrição médica, confirmação da tutela provisória e indenização por danos morais no valor de R$10.000,00. A liminar foi concedida no EP 11.1, deferindo-se também a gratuidade de justiça. A requerida manifestou-se no EP 20.1, comunicando o cumprimento da decisão. Citada, a ré apresentou contestação (EP 21), sustentando, preliminarmente, falha na representação e, no mérito: (i) sua natureza de autogestão e inaplicabilidade do CDC; (ii) já fornece terapias com cobertura no rol da ANS; (iii) terapia ABA em ambiente escolar não é obrigação do plano de saúde; (iv) inexistência de dano moral indenizável. Foi comunicada decisão em agravo de instrumento suspendendo parcialmente a liminar apenas quanto ao deferimento da assistência terapêutica em ambiente escolar (EP 24.1). Réplica no EP 32. Decisão saneadora no EP 36.1, rejeitando as preliminares e anunciando o julgamento antecipado do mérito. E o relatorio. Decido. Como visto,
trata-se de ação cominatória positiva c/c indenizatória com pedido de tutela provisória de urgência, ajuizada em virtude de suposta abusividade na limitação de tratamento médico por plano de saúde. Com o objetivo de assegurar o tratamento médico recomendado, a parte autora requer que a empresa ré custeie integralmente as terapias semanais prescritas por seu médico assistente, conforme laudo médico especializado que fundamenta a necessidade do tratamento multidisciplinar intensivo. Por sua vez, a ré sustentou, em síntese, que sua obrigação se restringe à disponibilização das coberturas assistenciais listadas no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Desse modo, a controvérsia central a ser dirimida nos presentes autos consiste em determinar a obrigação da ré em fornecer o tratamento médico multidisciplinar prescrito à menor. Pois bem. Analisando a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, verifica-se que ela institui um “plano-referência” com cobertura mínima a ser observada, compreendendo assistência médico-ambulatorial e hospitalar “das doenças listadas na classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde, da Organização Mundial da Saúde”. Por obrigação legal, portanto, todos os planos de saúde devem promover assistência aos beneficiários diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA), na medida em que está listado na classificação estatística internacional de doenças da OMS, especificamente na CID 10 – F84.0 e CID-11: 6A02. É bem verdade que o Superior Tribunal de Justiça entende que os planos de saúde podem estabelecer as doenças com cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cada uma. Compulsando a legislação específica, cabe esclarecer que o TEA está previsto como doença de cobertura obrigatória no Rol da ANS e na Lei 9.656/98, competindo ao médico assistente a escolha do tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade. Outrossim, é pertinente frisar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou a Resolução nº 539/2022, modificando a Resolução Normativa nº 465, ampliando as normas de cobertura para tratamento de pacientes com TEA: “Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiarios portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora devera oferecer atendimento por prestador apto a executar o metodo ou tecnica indicados pelo medico assistente para tratar a doenca ou agravo do paciente.” Vislumbra-se que a ANS entende haver cobertura obrigatória para o método específico indicado pelo médico assistente, em casos de tratamento para transtornos globais do desenvolvimento. Ademais, a Lei nº 14.454/2022 alterou o § 12 do art. 10 da Lei 9.656/98, estabelecendo expressamente o caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, ampliando a obrigação de cobertura para métodos e técnicas indicados pelo médico assistente. A Lei nº 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multidisciplinar a paciente diagnosticado com TEA, não prosperando a negativa do tratamento. No caso em análise, verifica-se que a menor possui diagnóstico duplo - Síndrome de Glass e TEA secundário -, com comprometimento severo que demanda intervenção especializada e intensiva. Os laudos médicos carreados aos autos são robustos e fundamentam adequadamente a necessidade de cada modalidade terapêutica prescrita. A conduta da GEAP de reduzir unilateralmente a carga horária de 30h para 20h semanais, através de junta médica realizada sem avaliação presencial da criança autista não verbal, configura limitação vedada pela RN 469/2021 da ANS, que expressamente proíbe a limitação de horas de atendimento para usuários portadores de TEA. A jurisprudência consolidada estabelece que a análise da quantidade de horas necessárias compete exclusivamente ao médico assistente, não à operadora de plano de saúde. Desta forma, é abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas em análise comportamental aplicada (ABA), fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia neurológica, psicopedagogia e demais modalidades prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista. Nesse norte, colaciono o seguinte julgado: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAUDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO PSICOPEDAGOGICO. PRESCRICAO MEDICA. AGRAVADO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LEI No 12.764/2012. GARANTIA LEGAL DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECURSO DESPROVIDO. 1. A Lei no 12.764/2012 garante ao portador de transtorno do espectro autista o tratamento multidisciplinar que o seu medico lhe prescrever, nao podendo ser negado pelo plano de saude com amparo em rol meramente exemplificativo de nao limitador dos atos normativos da ANS.2. Fumaca do bom direito e perigo da demora em favor da pretensao do agravado. (TJRR – AgInst 9002451- 62.2019.8.23.0000, Rel. Des. ELAINE BIANCHI, Primeira Turma Civel, julg.: 18/05/2020, public.: 25/05/2020) Por outro lado, não é dever do plano de saúde ofertar acompanhante/assistente terapêutico em ambiente escolar. Tal conclusão decorre do fato de que a atividade do Assistente Terapêutico em ambiente escolar não é regulamentada como atividade de saúde, prevalecendo a função pedagógico-social, razão pela qual não se mostra razoável impor seus custos ao plano de saúde. Importante mencionar que, a despeito da Lei nº 12.764/2012 consignar o atendimento multiprofissional aos portadores do transtorno como diretriz e direito básico, não criou obrigatoriedade aos planos de saúde para assumir custos com tratamento que não estejam diretamente ligados à saúde do paciente. Esse é o entendimento consolidado na jurisprudência, inclusive do próprio Tribunal de Justiça de Roraima, que já decidiu não ser dever do plano de saúde ofertar acompanhante terapêutico em ambiente escolar. In verbis: (...) Contudo, é de suma importância citar que, conforme já decidido pelo Tribunal de Justiça de Roraima (Agravo interno n° 9000099-92.2023.8.23.0000), não é dever do plano de saúde ofertar acompanhante terapêutico em domicílio e escola, ao que se denomina ‘assistente/acompanhamento terapêutico. (...) III - Posto isto, nos termos do art. 932, inciso VIII, do Código de Processo Civil, combinado com o art. 90, inciso V do Regimento Interno deste Tribunal, nego provimento ao recurso. (TJ-RR - AgInst: 90014186120248230000, Relator: CRISTÓVÃO SUTER, Data de Julgamento: 31/07/2024, Câmara Cível, Data de Publicação: 31/07/2024). APELAÇÃO CÍVEL – Plano de Saúde – Obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais – Pretensão à cobertura obrigatória de acompanhante ou assistente terapêutico (AT) em ambiente escolar – Pedido julgado improcedente – Irresignação do autor – Alegação de que o acompanhante terapêutico é profissional de saúde, cujos serviços integram o tratamento e o escopo do contrato – Não acolhimento – Salvo previsão expressa em contrário, a obrigação de fornecer tratamento multidisciplinar à pessoa com TEA em ambiente escolar não está contemplada no contrato de Plano de Saúde – Precedente do C. STJ – RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 10072254120238260554 Santo André, Relator: Fernando Reverendo Vidal Akaoui, Data de Julgamento: 29/06/2024, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/06/2024). Assim, na hipótese em tela, conforme jurisprudência pátria, entendo que extrapola os deveres do plano de saúde ter que ofertar acompanhamento com assistente terapêutico no ambiente escolar, devendo a cobertura limitar-se aos atendimentos em ambiente clínico. Por fim, no que se refere ao pedido de indenização por danos morais, entendo que não merece prosperar. Para configuração do dano moral, seria necessário que a conduta do plano de saúde extrapolasse o âmbito da mera divergência técnico-administrativa, atingindo efetivamente a dignidade ou integridade do beneficiário. Vislumbra-se que, embora a limitação dos atendimentos possa ter causado transtornos, não há nos autos comprovação de abalo relevante à saúde do menor diretamente decorrente da referida limitação, especialmente considerando que o acesso às terapias não foi absolutamente negado. Diante disso, concluo que nao se verifica, na especie, a configuracao de dano moral passivel de indenizacao.
Ante o exposto, pelo aspecto fatico e fundamentos juridicos expostos, acolho em parte os pedidos formulados na inicial, julgando parcialmente procedente a pretensao autoral, e extinguindo o processo com resolucao do merito, nos termos do artigo 487, I do Codigo de Processo Civil para, confirmando a tutela de urgência concedida, condenar a parte ré à obrigação de garantir o tratamento da autora nos moldes da prescrição médica, com exceção de acompanhante/assistente terapêutico em ambiente escolar, mantendo-se a cobertura integral das demais modalidades prescritas pelo médico assistente (EP 1.6). Ante a sucumbência recíproca das partes, as custas processuais e honorários advocatícios deverão ser distribuídos em igual proporção (50% para cada litigante), nos termos do art. 86, caput, do CPC. Os honorários advocatícios são fixados em 10% sobre o valor da causa, ressalvada a hipótese de alguma parte ser beneficiária da Justiça Gratuita. Nao havendo interposicao de recurso, certifique-se o transito em julgado e intime-se as partes, para que, querendo, promovam a instauracao da fase de cumprimento de sentenca no prazo de quinze dias. Decorrido o prazo sem manifestacao, arquivem-se os autos. No caso de oposicao de embargos de declaracao, intime-se a parte contraria para, querendo, manifestar-se no prazo de cinco dias. Findo esse prazo e certificada a regularidade nos autos, voltem os autos conclusos para decisao. Se apresentada apelacao, de-se ciencia a parte adversa para apresentacao de contrarrazoes no prazo de quinze dias uteis (art. 1.010, §1º, do CPC). Em seguida, remetam-se os autos ao Tribunal de Justica de Roraima para apreciacao. Com o retorno dos autos do Tribunal, intimem-se as partes para manifestacao e eventual prosseguimento do feito no prazo de quinze dias, apos o que, com ou sem manifestacao, remetam-se os autos conclusos para decisao. Intimem-se. Cumpra-se. Boa Vista, quarta-feira, 10 de setembro de 2025. Angelo Augusto Graça Mendes Juiz de Direito (Assinado Digitalmente - Sistema CNJ – PROJUDI)