Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: UNIMED RIO DE JANEIRO - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADA: OAB 383959N-SP - JULIANA ARCANJO DOS SANTOS APELADA: ANA IRIS ALMEIDA DE OLIVEIRA ADVOGADO: OAB 263N-RR - RARISON TATAÍRA DA SILVA RELATOR: DES. ALMIRO PADILHA RELATÓRIO
APELANTE: UNIMED RIO DE JANEIRO - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADA: OAB 383959N-SP - JULIANA ARCANJO DOS SANTOS APELADA: ANA IRIS ALMEIDA DE OLIVEIRA ADVOGADO: OAB 263N-RR - RARISON TATAÍRA DA SILVA RELATOR: DES. ALMIRO PADILHA VOTO Presentes os pressupostos objetivos e subjetivos de admissibilidade, conheço do recurso de apelação. O preparo foi devidamente recolhido, conforme o documento do EP 9.1, e a tempestividade encontra-se atestada nos autos. A controvérsia cinge-se em verificar a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em custear o procedimento cirúrgico reparador, além de analisar a configuração de danos materiais e morais indenizáveis. A relação estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, aplicando-se as disposições da Lei 8.078 de 1990. A apelada sofreu acidente de trânsito em 26 de setembro de 2022. O infortúnio resultou em lesões severas, inclusive trauma facial com diplopia e parestesia, com a necessidade de cirurgias de osteoplastia da órbita e de redução de fratura malar. A operadora negou as solicitações da equipe médica, atitude que forçou a paciente a arcar com o tratamento de forma particular. A recusa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência, essencial para a saúde e para a recuperação da paciente, configura conduta abusiva. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado pelo profissional médico capacitado. Aplica-se o artigo 51, inciso IV, da Lei 8.078 de 1990, com a seguinte redação: "Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: [...] IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;" Desse modo, impõe-se o dever de reembolsar integralmente os danos materiais comprovados nos autos. Quanto aos danos morais, a recusa indevida agrava a situação de aflição psicológica e de angústia da beneficiária, que se encontrava em condição de extrema vulnerabilidade física e emocional. O Superior Tribunal de Justiça entende que a recusa injustificada de cobertura médica enseja reparação moral, pois ultrapassa o mero dissabor cotidiano. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PESSOA IDOSA. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. PREVISÃO CONTRATUAL. NEGATIVA DE MATERIAIS NECESSÁRIOS. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. CABIMENTO. REJULGAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. DEFICIÊNIA DE FUNDAMENTAÇÃO. SÚMULA Nº 284/STF. PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA Nº 211/STJ. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. INOVAÇÃO RECURSAL. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A ausência de discussão pelo tribunal de origem acerca da tese ventilada no recurso especial (plano de saúde de autogestão - sendo incabível as normas do Código de Defesa do Consumidor) acarreta a falta de prequestionamento, atraindo a incidência da Súmula nº 211/STJ. 3. A admissão de prequestionamento ficto (art. 1.025 do CPC/2015), em recurso especial, exige que no mesmo recurso seja indicada violação do art. 1.022 do CPC/2015, para que se possibilite ao órgão julgador verificar a existência do vício imputado ao acórdão, que, quando constatado, poderá dar ensejo à supressão de grau facultada pelo dispositivo de lei. 4. A jurisprudência firmada no Superior Tribunal de Justiça entende que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de saúde, em autorizar a cobertura financeira para tratamento médico de urgência enseja reparação a título de danos morais, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário. 5. No caso, o acórdão impugnado reconheceu que a negativa de cobertura do medicamento colocou em risco a saúde da autora/recorrida, acarretando constrangimento e sofrimento que extrapolam o mero aborrecimento. A revisão dos fundamentos do acórdão estadual enseja o reexame de provas, fazendo atrair o óbice da Súmula nº 7/STJ. 6. Considera-se deficiente de fundamentação o recurso especial que não demonstra, de forma clara e precisa, de que modo o acórdão recorrido teria contrariado a legislação tida por violada, circunstância que atrai, por analogia, a Súmula nº 284/STF. 7. A matéria relativa à taxatividade do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde foi suscitada somente no presente agravo interno, caracterizando evidente inovação recursal, o que impossibilita o exame do ponto neste Tribunal Superior. 8. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no AREsp n. 1.816.359/MA, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 20/3/2023, DJe de 24/3/2023.) O valor de R$ 5.000,00 fixado pelo Juiz mostra-se proporcional e razoável, haja vista a gravidade do caso, a longa espera pelo tratamento e a necessidade de a paciente buscar recursos próprios para a realização da cirurgia corretiva. Transcrevo o artigo 186 do Código Civil: "Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito." A responsabilidade da apelante é manifesta, com o dever de arcar com a compensação pelos danos causados à apelada, sem substrato fático ou jurídico para a minoração do valor arbitrado, o qual atende aos critérios da razoabilidade e da proporcionalidade. Por essas razões, conheço do recurso de apelação e nego provimento, e mantenho a sentença proferida pelo Juiz de primeiro grau em todos os seus termos. Majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para o percentual de 15% sobre o valor da condenação, em conformidade com o artigo 85, parágrafo 11, do Código de Processo Civil. É como voto. Boa Vista/RR, 28 de maio de 2026. Des. Almiro Padilha Relator PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RORAIMA CÂMARA CÍVEL - PROJUDI Praça do Centro Cívico, 269 - Palácio da Justiça, - Centro - Boa Vista/RR - CEP: 69.301-380 PRIMEIRA TURMA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL N.º 0808307-87.2025.8.23.0010
APELANTE: UNIMED RIO DE JANEIRO - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADA: OAB 383959N-SP - JULIANA ARCANJO DOS SANTOS APELADA: ANA IRIS ALMEIDA DE OLIVEIRA ADVOGADO: OAB 263N-RR - RARISON TATAÍRA DA SILVA RELATOR: DES. ALMIRO PADILHA Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA REPARADORA DE URGÊNCIA. ACIDENTE DE TRÂNSITO. PROCEDIMENTO INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE DA RECUSA. ROL DA ANS. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. INDENIZAÇÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por beneficiária para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 79.047,50 e indenização por danos morais no montante de R$ 5.000,00, em razão da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico reparador decorrente de acidente de trânsito. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico reparador indicado pela equipe médica configura conduta abusiva da operadora de plano de saúde; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos para condenação ao ressarcimento dos danos materiais suportados pela beneficiária; e (iii) determinar se a recusa indevida de cobertura enseja reparação por danos morais e se o valor arbitrado atende aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza consumerista, submetendo-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor. A beneficiária sofreu acidente de trânsito que ocasionou graves lesões faciais, com indicação médica para realização de cirurgias de osteoplastia da órbita e redução de fratura malar. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência e essencial à recuperação da paciente configura prática abusiva, sobretudo quando fundada em limitação contratual ou ausência de previsão no rol da ANS. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite que a operadora delimite as doenças cobertas, mas não o tratamento prescrito pelo profissional médico responsável. A cláusula contratual que restringe procedimento indispensável à preservação da saúde e recuperação da beneficiária afronta o art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. O pagamento particular das despesas cirúrgicas pela paciente comprova os danos materiais suportados e impõe o dever de reembolso integral pela operadora. A recusa injustificada de cobertura médica agrava a situação de aflição psicológica e vulnerabilidade da paciente, ultrapassando o mero inadimplemento contratual e caracterizando dano moral indenizável. O valor fixado a título de danos morais mostra-se proporcional à gravidade da conduta, à condição da vítima e à necessidade de compensação adequada, não havendo fundamento para redução. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência indicado pelo médico assistente configura conduta abusiva da operadora de plano de saúde. O rol de procedimentos da ANS e as limitações contratuais não afastam a obrigação de custeio de tratamento essencial à recuperação do beneficiário. A recusa indevida de cobertura médica enseja reparação por danos materiais e morais quando obriga o consumidor a custear tratamento indispensável à própria saúde. A indenização por danos morais decorrente de negativa injustificada de cobertura deve observar os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, considerando a gravidade da situação enfrentada pelo beneficiário. Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51, IV; CC, art. 186; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 1.816.359/MA, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 20.03.2023, DJe 24.03.2023. ACÓRDÃO
Acórdão (Almiro José Mello Padilha - Câmara Cível) - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RORAIMA CÂMARA CÍVEL - PROJUDI Praça do Centro Cívico, 269 - Palácio da Justiça, - Centro - Boa Vista/RR - CEP: 69.301-380 PRIMEIRA TURMA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL N.º 0808307-87.2025.8.23.0010
Trata-se de recurso de apelação interposto por UNIMED RIO DE JANEIRO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença proferida pelo Juiz de primeiro grau que julgou procedentes os pedidos formulados na petição inicial por ANA IRIS ALMEIDA DE OLIVEIRA. Na sentença, o Juiz condenou a operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 79.047,50, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 5.000,00 (EP 55.1). Em suas razões recursais contidas no EP 73.1, a apelante defende a legalidade da recusa de cobertura, sob o argumento de ausência de previsão contratual e de exclusão do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Sustenta a inexistência de danos morais indenizáveis e caracteriza o evento como mero aborrecimento contratual. Subsidiariamente, requer a redução do valor fixado a título de compensação moral. A apelada apresentou contrarrazões no EP 77.1 para requerer a manutenção da sentença. A recorrida argumenta a abusividade da conduta da operadora, a necessidade extrema do procedimento cirúrgico reparador em decorrência de acidente de trânsito e a configuração do desvio produtivo do consumidor. É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento eletrônico. Boa Vista/RR, 8 de maio de 2026. Des. Almiro Padilha Relator PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RORAIMA CÂMARA CÍVEL - PROJUDI Praça do Centro Cívico, 269 - Palácio da Justiça, - Centro - Boa Vista/RR - CEP: 69.301-380 PRIMEIRA TURMA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL N.º 0808307-87.2025.8.23.0010 Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os membros da Primeira Turma Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Roraima, à unanimidade de votos, em conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator, que integra este julgado. Participaram do julgamento os Desembargadores Almiro Padilha (Relator), Elaine Bianchi e Mozarildo Cavalcanti (Julgadores). Boa Vista/RR, 28 de maio de 2026. Des. Almiro Padilha Relator