Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Apelante: GEAP Autogestão em Saúde Advogados: OAB 37760N-DF - RACINE PERCY BASTOS CUSTÓDIO PEREIRA OAB 24923N-DF - EDUARDO DA SILVA CAVALCANTI
Apelado: Arthur Vieira de Alcântara (representado por Gabriela Vieira de Alcântara) Advogada: Carina Melo Botelho – OAB/RR 403-B Relator: Des. Mozarildo Monteiro Cavalcanti RELATÓRIO
Apelante: GEAP Autogestão em Saúde Advogados: OAB 37760N-DF - RACINE PERCY BASTOS CUSTÓDIO PEREIRA OAB 24923N-DF - EDUARDO DA SILVA CAVALCANTI
Apelado: Arthur Vieira de Alcântara (representado por Gabriela Vieira de Alcântara) Advogada: Carina Melo Botelho – OAB/RR 403-B Relator: Des. Mozarildo Monteiro Cavalcanti VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. A controvérsia devolvida a esta instância consiste em verificar: a) se a operadora de plano de saúde, na modalidade de autogestão, está obrigada a custear os tratamentos de fisioterapia global e fisioterapia pediátrica especializada em neuropediatria, prescritos ao menor autor; b) se a negativa de cobertura, nas circunstâncias do caso, enseja dano moral indenizável. Consta dos autos que o menor autor é beneficiário do plano administrado pela apelante e portador de mielomeningocele, com comprometimentos neurológicos e motores relevantes, sendo-lhe prescrita fisioterapia pediátrica especializada em neuropediatria e fisioterapia global. Diante da negativa administrativa de cobertura, foi ajuizada a presente demanda. Ao final, foi proferida sentença no EP 48.1, que confirmou a tutela de urgência e julgou procedentes os pedidos, condenando a ré ao custeio do tratamento e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$5.000,00. A operadora interpôs apelação no EP 53.1, pugnando pela reforma integral da sentença. O autor apresentou contrarrazões no EP 58.1, requerendo a manutenção integral do decisum. O Ministério Público manifestou-se pelo desprovimento do recurso. Da Obrigação de Cobertura do Tratamento A sentença reconheceu a obrigação da operadora de custear o tratamento indicado, consignando que “a controvérsia central a ser dirimida (…) consiste em verificar a obrigação da ré de custear tratamento fisioterápico especializado não expressamente previsto no rol da ANS”. E concluiu: “Com o objetivo de assegurar o tratamento médico recomendado, a parte autora requer que a empresa ré autorize a cobertura dos procedimentos médicos indicados, quais sejam: ‘fisioterapia global e fisioterapia pediátrica especializada em neuropediatria’.” A decisão de piso reconheceu a abusividade da negativa e a essencialidade do tratamento. Examinando os autos, verifica-se que o menor autor é portador de mielomeningocele com sequelas neuromotoras graves, conforme documentação médica juntada com a inicial (EP 1.6 e 1.7); há prescrição médica específica de fisioterapia pediátrica especializada em neuropediatria e fisioterapia global (EP 1.8 e 1.9); não houve demonstração, pela operadora, de alternativa terapêutica eficaz em rede credenciada, limitando-se a contestar a cobertura com fundamento na ausência de previsão no rol da ANS (EP 23); e a negativa administrativa baseou-se exclusivamente na inexistência de previsão expressa dos procedimentos no referido rol, circunstância que motivou o ajuizamento da demanda e a concessão da tutela de urgência no EP 6.1. A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, estabeleceu critérios para a cobertura de procedimentos não constantes do rol da ANS, dirimindo a controvérsia sobre sua natureza taxativa e consagrando a possibilidade de cobertura quando demonstrada a necessidade e a eficácia do tratamento prescrito. O Superior Tribunal de Justiça, mesmo antes da referida lei, já possuía entendimento de que a ausência de previsão no rol não afasta, por si só, a obrigação de cobertura quando o tratamento é necessário à preservação da saúde do paciente. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. 1. NEGATIVA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SUBSCRITO PELO MÉDICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. 2. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS E URGÊNCIA EVIDENCIADA. SÚMULAS 7 E 83/STJ. 3. AGRAVO IMPROVIDO.1. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano.1.1. Ademais, é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor.2. Por derradeiro, que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência constitui dano moral presumido, como na hipótese em apreço, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual. Súmula 83/STJ.3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 1553980 MS 2019/0222743-2, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 09/12/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/12/2019) Ainda que se trate de entidade de autogestão, a jurisprudência do STJ admite o controle judicial de cláusulas contratuais abusivas, aplicando-se os ditames da Lei nº 9.656/98. A Súmula 608 do STJ apenas afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor, não o dever de observância à boa-fé objetiva e à função social do contrato, princípios que regem todas as relações privadas. A doutrina especializada ressalta que os contratos de assistência à saúde devem ser interpretados à luz de sua função social e da finalidade de proteção à vida e à integridade física do beneficiário, não se admitindo interpretação restritiva que inviabilize o tratamento prescrito. Nesse sentido, Cláudia Lima Marques leciona que os contratos de plano de saúde devem ser interpretados conforme a boa-fé objetiva e a função social, assegurando a efetividade da cobertura assistencial. Bruno Miragem, por sua vez, destaca que a prestação de assistência à saúde constitui o núcleo essencial do contrato, devendo ser interpretada de modo a garantir a adequada proteção do beneficiário. A negativa de cobertura de tratamento essencial a menor portador de deficiência congênita grave, em fase crucial de seu desenvolvimento, afronta tais princípios e a própria natureza do contrato de saúde. A sentença, portanto, enfrentou adequadamente a matéria ao reconhecer a obrigação de cobertura. Do Dano Moral A sentença condenou a operadora ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a negativa indevida de cobertura de tratamento essencial enseja dano moral in re ipsa, que prescinde de comprovação. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. SEGURO SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE DESPESAS COM O TRATAMENTO FISIOTERÁPICO INTEGRAL E MOTOR, EM CARÁTER DE URGÊNCIA, PARA A RECUPERAÇÃO DA CAPACIDADE RESPIRATÓRIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL IN RE IPSA. OCORRÊNCIA. INDENIZAÇÃO. ARBITRAMENTO. MÉTODO BIFÁSICO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. Precedentes. 2. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1704987 SP 2017/0274151-0, Relator.: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 07/11/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/11/2019) No caso concreto, a negativa de cobertura impôs à família do menor angústia e incerteza quanto ao acesso a tratamento indispensável ao seu desenvolvimento, situação que ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura violação a direito da personalidade. O valor fixado mostra-se moderado e proporcional às peculiaridades do caso, atendendo à dupla finalidade da indenização – compensatória e pedagógica – sem gerar enriquecimento indevido. A sentença analisou corretamente a prova médica, a legislação aplicável, a jurisprudência dominante e a condição de hipervulnerabilidade do menor. Não se verifica, portanto, error in judicando, sendo a manutenção integral do decisum a medida que se impõe.
Acórdão (Mozarildo Monteiro Cavalcanti - Câmara Cível) - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RORAIMA CÂMARA CÍVEL - PROJUDI Praça do Centro Cívico, 269 - Palácio da Justiça, - Centro - Boa Vista/RR - CEP: 69.301-380 APELAÇÃO CÍVEL Nº 0815346-38.2025.8.23.0010 Origem: 1º Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Suplementar – Cível – Comarca de Boa Vista/RR
Trata-se de apelação cível interposta por GEAP Autogestão em Saúde contra sentença proferida pelo Juízo do 1º Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Suplementar – Cível da Comarca de Boa Vista/RR, nos autos da ação declaratória cumulada com obrigação de fazer e indenização por danos morais ajuizada por Arthur Vieira de Alcântara, menor representado por sua genitora. Na origem, a parte autora alegou ser beneficiária de plano de saúde administrado pela ré e que o menor é portador de mielomeningocele, com sequelas neurológicas e motoras, razão pela qual recebeu prescrição médica de fisioterapia pediátrica especializada em neuropediatria e fisioterapia global, tendo havido reiteradas negativas de cobertura pela operadora. Diante disso, formulou os seguintes pedidos: a) concessão de tutela de urgência para autorização imediata dos tratamentos prescritos; b) reconhecimento do direito à cobertura integral dos procedimentos indicados; c) condenação da ré à obrigação de custear os tratamentos em rede credenciada ou particular; d) condenação ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 15.000,00; e) concessão dos benefícios da justiça gratuita. A tutela de urgência foi deferida e a gratuidade de justiça concedida. Citada, a ré apresentou contestação sustentando, em síntese: a) inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão; b) taxatividade do rol de procedimentos da ANS; c) inexistência de obrigação contratual de custear os tratamentos pleiteados; d) ausência de comprovação de eficácia científica dos procedimentos; e) inexistência de dano moral indenizável; f) improcedência integral dos pedidos. Sobreveio sentença que confirmou a tutela de urgência e julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a ré: a) à obrigação de garantir o tratamento do autor com fisioterapia global e fisioterapia pediátrica especializada em neuropediatria, em rede credenciada ou particular, se inexistente profissional habilitado; b) ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00; c) ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação. Inconformada, a GEAP interpôs apelação requerendo o recebimento do recurso em duplo efeito e, ao final, a reforma integral da sentença, com a improcedência dos pedidos autorais e afastamento da condenação por danos morais, sustentando, em síntese, a inexistência de obrigação de cobertura fora do rol da ANS, a validade das cláusulas contratuais e a ausência de dano moral. A parte apelada apresentou contrarrazões requerendo: a) o não provimento do recurso; b) a manutenção integral da sentença; c) o recebimento da apelação apenas no efeito devolutivo, diante do risco de prejuízo ao tratamento do menor. O Ministério Público opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso, com manutenção integral da sentença, por entender abusiva a negativa de cobertura e configurado o dano moral. É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento eletrônico, nos termos do RITJRR. Boa Vista, data do sistema. Des. Mozarildo Monteiro Cavalcanti Relator APELAÇÃO CÍVEL Nº 0815346-38.2025.8.23.0010 Origem: 1º Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Suplementar – Cível – Comarca de Boa Vista/RR
Diante do exposto, em consonância com o parecer ministerial, nego provimento ao recurso. Majoro os honorários advocatícios de sucumbência, fixados na origem em 10% sobre o valor da condenação, para o patamar de 15% (quinze por cento) sobre a mesma base de cálculo, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil. Boa Vista, data do sistema. Des. Mozarildo Monteiro Cavalcanti Relator EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. MENOR PORTADOR DE MIELOMENINGOCELE. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA ESPECIALIZADA EM NEUROPEDIATRIA E FISIOTERAPIA GLOBAL. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. ROL NÃO TAXATIVO. TRATAMENTO ESSENCIAL. DEVER DE CUSTEIO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. SÚMULA 608/STJ. INAPLICABILIDADE DO CDC À AUTOGESTÃO QUE NÃO AFASTA O CONTROLE DE LEGALIDADE CONTRATUAL. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO E BOA-FÉ OBJETIVA. DANO MORAL IN RE IPSA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ESSENCIAL. VALOR INDENIZATÓRIO MODERADO E PROPORCIONAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSO DESPROVIDO. ACÓRDÃO
Ante o exposto, acordam os Desembargadores da Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Roraima, por unanimidade de votos, em julgar o RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, nos termos do voto do Relator. Participaram do julgamento os Desembargadores Mozarildo Cavalcanti (Relator), Elaine Bianchi e Cristóvão Suter. Boa Vista/RR, 05 de março de 2026. Mozarildo Monteiro Cavalcanti Desembargador(a)