Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZÔNIA - UNIMED FAMA ADVOGADO: HERMANO GADÊLHA DE SÁ – OAB/PB 8463N
APELADO: SAMUEL LOURENÇO MEIRELES CASTRO (MENOR REPRESENTADO POR SEUS GENITORES) ADVOGADO: REINALDO FÉLIX DA SILVA- OAB/RR 2171N RELATOR: DESEMBARGADOR MOZARILDO MONTEIRO CAVALNCATI RELATÓRIO
APELANTE: FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZÔNIA - UNIMED FAMA ADVOGADO: HERMANO GADÊLHA DE SÁ – OAB/PB 8463N
APELADO: SAMUEL LOURENÇO MEIRELES CASTRO (MENOR REPRESENTADO POR SEUS GENITORES) ADVOGADO: REINALDO FÉLIX DA SILVA- OAB/RR 2171N RELATOR: DESEMBARGADOR MOZARILDO MONTEIRO CAVALNCATI VOTO A apelante pede a concessão do benefício da assistência judiciária gratuita em razão de se encontrar em recuperação judicial conforme os documentos acostados aos autos. A concessão do benefício da gratuidade da justiça às pessoas jurídicas, com ou sem fins lucrativos, reveste-se de caráter excepcional. A mera condição de empresa em processo de recuperação judicial, por si só, não autoriza a dispensa automática das custas e despesas do processo, as quais integram o escopo de isenções apenas mediante prova cabal da impossibilidade financeira de arcar com os encargos da lide. O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento sumulado no sentido de que a pessoa jurídica deve provar a impossibilidade de arcar com as despesas do processo para obter a benesse. Súmula 481, STJ: Faz jus ao benefício da justiça gratuita a pessoa jurídica com ou sem fins lucrativos que demonstrar sua impossibilidade de arcar com os encargos processuais. No caso concreto, os documentos carreados aos autos pela operadora apelante, em especial as demonstrações contábeis e os relatórios de auditoria independente, comprovam de forma inequívoca o colapso econômico-financeiro da sociedade, que apresenta patrimônio líquido negativo de mais de duzentos e setenta e nove milhões de reais e prejuízos operacionais milionários acumulados nos exercícios recentes. Tal cenário de severa crise, que ensejou inclusive o deferimento de sua recuperação judicial, evidencia a real impossibilidade de suportar os encargos do processo sem o comprometimento da prestação continuada dos serviços de saúde à coletividade de seus beneficiários. Por conseguinte, preenchidos os requisitos da Súmula nº 481 do STJ, impõe-se o deferimento da justiça gratuita pleiteada, tão somente para fins de isenção do preparo e custas recursais. No mérito, a questão que integra a pretensão recursal consiste na verificação da responsabilidade da operadora de saúde pela demora na liberação de cobertura cirúrgica urgente e de seus materiais correlatos, com a consequente definição do dever de reembolso integral e da ocorrência de abalo moral indenizável. A jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça reconhece que a recusa ou o atraso injustificado na liberação de cirurgia emergencial gera sofrimento que ultrapassa o mero dissabor, conforme se extrai do julgado daquela Corte Superior: EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. SEGURADA IDOSA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CARACTERIZADO. SÚMULA 83/STJ. NÃO PROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência consolidada no âmbito desta Corte, fica caracterizado o dano moral, quando a operadora do plano de saúde recusa indevidamente a cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, não havendo que se falar, na hipótese, em mero inadimplemento contratual. Incidência da Súmula nº 83 do STJ. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.229.821/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023.) Ademais, o Tribunal da Cidadania reitera que o atraso imotivado em procedimentos considerados indispensáveis e urgentes caracteriza manifesta falha na prestação do serviço da operadora, nos termos da ementa abaixo transcrita: EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. ATRASO INJUSTIFICADO NA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. DANO MORAL. CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. A parte recorrente realizou a impugnação específica dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial. Decisão da Presidência desta Corte reconsiderada. 2. Acórdão que está em harmonia com a jurisprudência desta Corte Superior, no sentido de que a demora para a autorização da cirurgia indicada como urgente, sem justificativa plausível, caracteriza defeito na prestação do serviço da operadora do plano de saúde, resultando na sua responsabilização. 3. No caso, o Tribunal local consignou, ainda, que "os danos morais ocorreram de maneira absolutamente incontroversa", em razão do "delicado estado de saúde do paciente, com doença inflamatória dos nervos da mão, com prescrição de cirurgia de emergência e urgência e, ainda com liminar deferida". Assim, revelou-se inconteste a configuração do dano moral. 4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.411.423/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023.) Os elementos probatórios reunidos nos autos atestam que o menor Samuel, de apenas oito anos de idade, sofria de otomastoidite bilateral aguda e otite de repetição.
APELANTE: FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZÔNIA - UNIMED FAMA ADVOGADO: HERMANO GADÊLHA DE SÁ – OAB/PB 8463N
APELADO: SAMUEL LOURENÇO MEIRELES CASTRO (MENOR REPRESENTADO POR SEUS GENITORES) ADVOGADO: REINALDO FÉLIX DA SILVA- OAB/RR 2171N RELATOR: DESEMBARGADOR MOZARILDO MONTEIRO CAVALNCATI EMENTA CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA DE URGÊNCIA. DIVERGÊNCIA ADMINISTRATIVA ENTRE A OPERADORA (UNIMED) E O HOSPITAL CREDENCIADO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS. CABIMENTO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A concessão da gratuidade de justiça à pessoa jurídica em recuperação judicial pressupõe a comprovação inequívoca da impossibilidade financeira, requisito preenchido na hipótese; 2. A demora abusiva e injustificada na autorização de procedimento cirúrgico de urgência equivale à própria negativa de cobertura, legitimando o reembolso integral das despesas médicas suportadas pelo segurado; 3. A recusa indevida de custeio em contexto de emergência ultrapassa o mero descumprimento contratual e enseja reparação por danos morais. ACÓRDÃO
Acórdão (Mozarildo Monteiro Cavalcanti - Câmara Cível) - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RORAIMA CÂMARA CÍVEL - PROJUDI Praça do Centro Cívico, 269 - Palácio da Justiça, - Centro - Boa Vista/RR - CEP: 69.301-380 APELAÇÃO CÍVEL Nº 0826528-21.2025.8.23.0010 ORIGEM: JUÍZO DO 1º NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 – SAÚDE SUPLEMENTAR
Trata-se de apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido do apelado (EP. 76). Em síntese, o apelado Samuel Lourenço Meireles Castro, menor impúbere representado por seus genitores, ingressou com ação de obrigação de pagar quantia certa cumulada com indenização por danos morais contra a Federação das Unimeds da Amazônia (Unimed Fama). Relata que, na condição de beneficiário do plano de saúde da ré, apresentou quadro grave de mastoidite aguda e otite, com febre alta e dores intensas, o que exigiu intervenção cirúrgica de urgência. Diante da inércia da operadora em autorizar as guias e custear os materiais cirúrgicos necessários, denominados Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME), no Hospital Lotty Iris, sob o pretexto de que o plano de saúde possuía débitos com a referida unidade hospitalar, os genitores do menor foram obrigados a arcar com os custos de forma particular para viabilizar o ato cirúrgico do filho, o qual já se encontrava na sala de cirurgia. Os valores despendidos de forma particular alcançaram o montante de R$ 13.220,00, com inclusão de consulta especializada, aquisição de materiais e pagamento de honorários cirúrgicos particulares. Na contestação, a ré arguiu a carência da ação por falta de interesse de agir e postulou a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça com amparo no seu processo de recuperação judicial. No mérito, sustentou a regularidade de sua conduta e a ausência de ato ilícito apto a gerar dano moral indenizável. Em sentença de parcial procedência, o juízo de origem rejeitou a gratuidade judiciária da ré e afastou a preliminar de falta de interesse de agir. No mérito, condenou a operadora ao reembolso integral de R$ 13.220,00 e ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. Em suas razões recursais, a apelante suscita, preliminarmente, a necessidade de concessão do benefício da gratuidade da justiça. Para respaldar o pleito, a recorrente esclarece que atravessa um processo de reestruturação econômico-financeira, com o deferimento do processamento de sua recuperação judicial nos autos do processo nº 0514522-47.2024.8.04.0001, em curso perante o juízo competente. A Federação junta aos autos demonstrações contábeis do exercício de 2023, bem como a Declaração de Resultados do Exercício de janeiro a novembro de 2024 e o balanço relativo aos meses de abril e maio de 2025. Tais documentos evidenciam resultados líquidos deficitários sucessivos e comprovam, segundo a ótica recursal, a impossibilidade de suportar as custas e taxas judiciais sem prejuízo à continuidade de suas atividades essenciais e ao seu papel social. Diante disso, a apelante requer a isenção dos encargos e a suspensão de eventuais atos executórios. No mérito, a apelante contesta a ocorrência de ato ilícito e defende a total improcedência da demanda. A operadora sustenta que jamais operou qualquer negativa de atendimento ou impôs restrições aos procedimentos solicitados pela parte apelada. Como prova de sua boa-fé e cooperação administrativa, a recorrente anexa ao recurso guias autorizadas para a realização de cirurgia de urgência de adenoidectomia e para o fornecimento de órteses, próteses e materiais especiais (OPME). A apelante pondera que eventuais intercorrências momentâneas são justificáveis pelo uso eventual do Sistema de Intercâmbio voltado à garantia de cobertura ampliada. Aduz, outrossim, que nenhum prejuízo resultou à saúde do beneficiário e imputa a responsabilidade por atrasos à própria parte autora, que teria deixado de adotar as diligências administrativas adequadas. Subsidiariamente, a apelante impugna a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. Sob o amparo da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e de outros tribunais estaduais, argumenta que a divergência na cobertura de procedimentos de saúde caracteriza mero inadimplemento contratual e dissabor cotidiano, situação inapta a configurar dano extrapatrimonial presumido ( ) ou abalo aos in re ipsa direitos da personalidade. Caso o colegiado decida pela manutenção do dever de indenizar, a Federação pugna pela minoração da verba para patamares condizentes com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, com fulcro no artigo 944 do Código Civil, de modo a evitar o enriquecimento sem causa. No tocante aos danos materiais, a apelante refuta a obrigação de restituir integralmente as quantias despendidas pelo segurado. Com base no artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, na Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS e em precedentes jurisprudenciais, a operadora assevera que o reembolso de despesas médico-hospitalares em prestadores não credenciados somente é cogitável em hipóteses excepcionais de indisponibilidade ou inexistência de serviço na rede própria, o que afirma não corresponder à realidade dos autos. Deste modo, formula pedido subsidiário para que o ressarcimento seja limitado estritamente aos valores constantes na tabela praticada pelo plano de saúde para o respectivo produto contratado. Pede o conhecimento e o provimento do recurso com a inversão do ônus sucumbenciais e a condenação da parte apelada ao pagamento de custas e honorários advocatícios. Requer, por fim, o afastamento ou a redução das astreintes e a publicação exclusiva dos atos processuais em nome dos advogados indicados na petição, sob pena de nulidade. Sem contrarrazões. É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento eletrônico, na forma prevista no art. 109 do RITJRR. Des. Mozarildo Monteiro Cavalcanti Relator APELAÇÃO CÍVEL Nº 0826528-21.2025.8.23.0010 ORIGEM: JUÍZO DO 1º NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 – SAÚDE SUPLEMENTAR
Trata-se de quadro clínico grave e delicado, caracterizado por febre alta e dores intensas na cabeça, o qual exigia intervenção cirúrgica com urgência, conforme expressa indicação do médico especialista assistente. A operadora alega que não houve recusa, sob o argumento de que as guias cirúrgicas foram autorizadas administrativamente. Todavia, a prova documental demonstra que a demora excessiva na liberação das consultas e o impasse financeiro criado pela operadora para com o hospital credenciado inviabilizaram a realização tempestiva do procedimento. A conduta da ré, ao protelar a autorização de materiais indispensáveis (OPME) no dia da cirurgia sob alegação de dívidas do plano com a unidade hospitalar, configura verdadeira recusa tácita e abusiva de cobertura. A Lei nº 9.656/1998, em seu artigo 35-C, estabelece de forma impositiva a obrigatoriedade de cobertura nos casos de urgência e emergência. A saúde é direito de todos e dever que deve ser garantido com primazia, de modo que a imposição de entraves burocráticos ou a transferência de riscos financeiros da operadora ao consumidor vulnerável configura prática ilícita, violadora da boa-fé objetiva que rege os contratos de consumo. O Tribunal de Justiça de Roraima assentou que a demora excessiva na liberação de cirurgia de urgência equivale à recusa de cobertura, o que enseja o dever de reparar os danos experimentados pelo consumidor. Neste sentido: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. DEMORA NO FORNECIMENTO DE AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. DEMORA INJUSTIFICADA. AUTORA QUE DIANTE DO IMINENTE RISCO A QUE FICOU SUBMETIDA PELA DEMORA NA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, ENSEJOU FLAGRANTE FRUSTRAÇÃO DA EXPECTATIVA DO PACIENTE QUANTO À PRESTAÇÃO DO SERVIÇO DE SAÚDE CONTRATADO, RESPALDA, POR CONSEQUÊNCIA, A CONDENAÇÃO À REPARAÇÃO DO DANO MORAL. SÚMULAS 209, 307 E 309 DO TJERJ. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR FIXADO DE R$ 15.000,00 QUE OBSERVOU OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. (TJ-RJ - APL: 00157587020218190004 202200177419, Relator.: Des(a). VALÉRIA DACHEUX NASCIMENTO, Data de Julgamento: 15/06/2023, DÉCIMA TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 16/06/2023) APELAÇÃO CÍVEL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO. DEMORA NA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. VERIFICADA. NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO DEVIDO. DANOS MORAIS E MATERIAIS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. O plano de saúde privado contratado pelo apelado está sujeito à aplicação das normas consumeristas, conforme entendimento consolidado pela Súmula 608 do STJ e à Lei nº 9.656/98; 2. A Lei nº 9.656/98 e a Resolução Normativa nº 259 ANS é expressa em assegurar o reembolso das despesas do segurado nos casos de urgência ou emergência do procedimento, bem como em face da negativa da cobertura; 3. Recurso conhecido e desprovido. (TJ-AM - Apelação Cível: 05156097220238040001 Manaus, Relator.: Airton Luís Corrêa Gentil, Data de Julgamento: 19/08/2024, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 19/08/2024) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. URGÊNCIA MÉDICA. PRAZO DE CARÊNCIA. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso inominado interposto contra sentença que reconheceu a abusividade na recusa de cobertura de procedimento médico de urgência por operadora de plano de saúde, sob alegação de carência contratual, e condenou à reparação por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 1. Há duas questões em discussão: (i) verificar a legitimidade da recusa de cobertura de procedimento médico de urgência fundada em cláusula de carência contratual; (ii) determinar se a negativa enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. A documentação comprova a gravidade do quadro clínico da parte autora, diagnosticada com Linfoma de Hodgkin, e a urgência do procedimento indicado (implantação de Cateter Port-a-Cath) como condição para início da quimioterapia. 2. A negativa da operadora, mesmo fundada na cláusula de carência, revela-se abusiva diante da obrigatoriedade de cobertura nos casos de urgência após 24 horas da contratação, conforme os arts. 12, V, "c", e 35-C da Lei nº 9.656/98. 3. A cláusula que limita a cobertura em situações de urgência durante o período de carência é considerada abusiva, conforme entendimento consolidado na Súmula nº 597/STJ. 4. A recusa injustificada de cobertura afronta a boa-fé objetiva, a função social do contrato e os direitos fundamentais do consumidor, caracterizando dano moral indenizável. 5. O valor da indenização fixado em R$ 5.000,00 observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. IV. DISPOSITIVO E TESE 1. Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde com cobertura ambulatorial e hospitalar deve garantir, após 24 horas da contratação, o custeio de procedimentos médicos urgentes, sendo abusiva a negativa fundada exclusivamente na cláusula de carência. A recusa indevida em casos de urgência caracteriza dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C; CC, art. 12; CPC, a r t. 8 5, § 2 º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 597; TJ-RR, AC nº 0808774-42.2020.8.23.0010, Rel. Des. Jefferson Fernandes da Silva, j. 20.11.2020. (TJRR – RI 0855449-24.2024.8.23.0010, Rel. Juiz PHILLIP BARBIEUX SAMPAIO BRAGA DE MACEDO, Turma Recursal, julg.: 28/10/2025, public.: 29/10/2025) A tese recursal da operadora que visa limitar o reembolso das despesas médicas aos valores previstos em sua tabela interna de intercâmbio não comporta acolhimento. A limitação contratual do reembolso pressupõe que o beneficiário tenha optado livremente por prestador fora da rede credenciada, hipótese que não se amolda ao caso dos autos, no qual a busca por atendimento particular foi decorrência direta da falha e da inércia da operadora de saúde. Quando o descumprimento do dever de cobertura decorre de inadimplemento da operadora, a qual inviabiliza o tratamento em sua própria rede por atraso de repasses ao hospital credenciado, impõe-se a restituição integral de todos os valores desembolsados pelo consumidor. Esse entendimento visa restabelecer o equilíbrio contratual e evitar o enriquecimento sem causa da fornecedora, que auferiu as contraprestações mensais e esquivou-se de prestar a devida cobertura no momento de urgência. O apelado comprovou de forma inequívoca os dispêndios realizados para assegurar a cirurgia, com a juntada das respectivas notas fiscais e comprovantes de pagamento, que somam a importância de R$13.220,00. Deste montante, R$420,00 se referem à consulta médica particular, R$3.300,00 correspondem à aquisição dos materiais OPME necessários ao ato cirúrgico, e R$9.500,00 se destinam ao pagamento dos honorários da equipe cirúrgica. Assim, o apelado possui legitimidade ao reembolso integral quando a conduta da operadora de plano de saúde inviabiliza o tratamento pelas vias ordinárias do contrato em razão da indisponibilidade ou falha no fornecimento de atendimento credenciado em situação de urgência e emergência obriga a operadora ao ressarcimento integral das despesas efetuadas pelo usuário. É o entendimento do Superior Tribunal de Justiça conforme enunciado da Súmula nº. 597: Súmula 597. A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. No mesmo sentido, orienta-se a jurisprudência pacífica dos Tribunais de Justiça pátrios: Preliminar. Violação ao princípio da dialeticidade. Inocorrência. Preliminar afastada. Plano de saúde. Ação cominatória cumulada com pedido de indenização por danos materiais e morais. Reembolso. Tratamento realizado de forma particular. Insurgência do autor e da ré. 1. Cirurgia para reconstrução de ligamento de joelho. Demora excessiva na realização da cirurgia que justifica a eleição de estabelecimento não credenciado. Hipótese em que se mostra necessário o ressarcimento integral dos valores desembolsados para o procedimento. 2. Danos morais. Ocorrência. A demora injustificada da ré prolongou o sofrimento físico e psicológico do autor, menor, e de sua genitora. Situação que ultrapassa os limites do mero aborrecimento. Violação ao direito de personalidade caracterizada. 3. Quantum indenizatório fixado na sentença que deve ser mantido. 4 Honorários sucumbenciais corretamente fixados. 5. Recurso da parte ré e da parte autora desprovidos. Sentença mantida. (TJ-SP - Apelação Cível: 10093485420238260152 Cotia, Relator.: Ricardo Pereira Junior, Data de Julgamento: 28/10/2024, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma V (Direito Privado 1), Data de Publicação: 28/10/2024) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO URGENTE - ANTECIPAÇÃO DO PARTO - RISCO DE COMPLICAÇÕES FETAIS - NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA - PERÍODO DE CARÊNCIA - INAPLICABILIDADE - ART. 35-C, DA LEI 9.658/98, C/C ART. 2º, DA RESOLUÇÃO 13 DO CONSU - REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS - NECESSIDADE - DANO MORAL - CONFIGURADO. O art. 35-C, da Lei nº 9.656/98, dispõe que, quando paciente se encontra em situação que se enquadra às hipóteses de urgência ou emergência, é obrigatória a cobertura dos procedimentos necessários à manutenção de sua vida e integridade física, independentemente de o plano ainda estar sujeito ao período de carência. O reembolso do valor despendido para realização do procedimento deve ser integral, pois a escolha do hospital e/ou médicos foi resultante da negativa injustificada da ré em cobrir o procedimento necessário. A indenização por dano moral vem sendo entendida como forma de compensação pela dor, sofrimento ou constrangimento injustamente sofrido pela vítima, que possam merecer correspondente valor econômico apurável, além de punição para o ofensor, impedindo-lhe de repetir o ato ofensivo. (TJ-MG - Apelação Cível: 50093097920238130433, Relator.: Des.(a) Marco Aurelio Ferenzini, Data de Julgamento: 03/10/2024, Câmaras Cíveis / 14ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/10/2024) Portanto, a manutenção do reembolso integral da quantia de R$13.220,00 é medida impositiva para restabelecer o direito à saúde do menor Samuel e recompor o patrimônio dos genitores que, em momento de extrema angústia, foram obrigados a contrair dívidas e utilizar cartões de crédito de terceiros para garantir a vida de seu filho. O dano moral decorre da grave ofensa aos direitos da personalidade da vítima, cuja dignidade e integridade psíquica sofrem violação decorrente de conduta abusiva da operadora de plano de saúde. No caso em análise, o menor Samuel, com apenas oito anos de idade, e seus genitores foram submetidos a sofrimento de intensidade severa, provocado por uma conduta injustificável da prestadora de serviços. A necessidade de realizar o pagamento dos materiais cirúrgicos e dos honorários da equipe de forma particular, no exato momento em que a criança já se encontrava na sala de cirurgia, gerou situação de extrema angústia e aflição, que supera os meros dissabores do cotidiano ou simples inadimplemento de cláusula de contrato. A recusa de cobertura ou a demora desarrazoada na liberação de cirurgia urgente, bem como a retenção de materiais necessários sob pretexto de inadimplência da operadora para com o hospital credenciado, caracteriza ato ilícito apto a ensejar a devida reparação por danos morais. O quantum indenizatório fixado na sentença recorrida no patamar de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) revela-se adequado e prudente, com estrita observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Esse montante atende à função punitiva e pedagógica da responsabilidade civil, sem provocar enriquecimento sem causa para a parte autora, além de se harmonizar perfeitamente com os patamares adotados por esta Corte de Justiça em situações análogas. Deste modo, o arbitramento inicial deve ser preservado de forma integral. Por estas razões, conheço do recurso, mas nego-lhe provimento. Em atenção ao trabalho adicional realizado em grau recursal, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela apelante, os quais passam de 10% para 12% (doze por cento) sobre o valor total da condenação, com fundamento no artigo 85, parágrafo 11, do Código de Processo Civil. É como voto. Des. Mozarildo Monteiro Cavalcanti Relator APELAÇÃO CÍVEL Nº 0826528-21.2025.8.23.0010 ORIGEM: JUÍZO DO 1º NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 – SAÚDE SUPLEMENTAR
Ante o exposto, acordam os Desembargadores da Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Roraima, por unanimidade de votos, em julgar o RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, nos termos do voto do Relator. Participaram do julgamento os Desembargadores Mozarildo Cavalcanti (Relator), Almiro Padilha e Cristóvão Suter. Boa Vista/RR, 02 de julho de 2026. Mozarildo Monteiro Cavalcanti Desembargador(a)