Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
Recorrente: Geap Autogestão Em Saúde Advogados: Eduardo Da Silva Cavalcante E Outra
Recorrido: Deborah Xavier Freitas Advogada: Evelise Simone De Melo DECISÃO
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RORAIMA VICE PRESIDÊNCIA - PROJUDI Praça do Centro Cívico, 269 - Palácio da Justiça - Centro - Boa Vista/RR - CEP: 69.301-380 RECURSO ESPECIAL NO AGRAVO INTERNON.º 0805749-45.2025.8.23.0010
Trata-se de recurso especial (EP 27.1), interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, com fulcro no art. 105, III, “a”, da CF, contra o acórdão do EP 22.1. Em suasrazões, o recorrente alegaque o referido julgado violou os arts. 10, § 4.º, § 10, § 12 e § 13; e art. 12 § 4.°, ambos da Lei nº 9.656/1998; os arts. 422 e 423, ambosdo CC; os arts. 141, 302, 370, 371, 373, 485, VI, e 492, todos do CPC. Requer o provimento do recurso. Sem contrarrazões. Vieram-me os autos conclusos. É o relatório. Decido. O recurso não reúne condições de vencer o juízo prévio de admissibilidade. Verifica-se que a intenção do recorrente é arediscussãoda prova dos autos, providência vedada em sede de recurso especial, conformedisposto na Súmula 07 do STJ, in verbis: “A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial”. Nessa linha: “DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PRESCRITOS. RECURSO NÃO MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. ROL DA ANS. CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que manteve a condenação ao fornecimento dos medicamentos Venetoclax e Vidaza, prescritos para o tratamento de Leucemia Mielóide Aguda, sob o fundamento de que a recusa de cobertura é abusiva, mesmo não constando o tratamento no rol da ANS. Alegou-se cerceamento de defesa e ausência de obrigação contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) se houve cerceamento de defesa pela ausência de perícia oficial; (ii) se é obrigatória a cobertura dos medicamentos indicados para tratamento de câncer, ainda que não previstos no rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O cerceamento de defesa foi corretamente afastado pelo Tribunal de origem, uma vez que o NatJus é órgão consultivo, e seu parecer não tem caráter (AgInt no vinculante, sendo suficiente a prova documental acostada aos autos AREsp n. 2.778.523/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, DJe de 21/3/2025). 4. A jurisprudência do STJ firmou entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura de medicamentos antineoplásicos prescritos, ainda que não incluídos no rol da ANS, quando inexistente substituto terapêutico eficaz e demonstrada a indicação médica fundamentada (REsp n. 2.165.234/RJ, rel. Min. Nancy Andrighi, DJe de 5/5/2025). 5. A cobertura contratual da patologia implica o dever de custeio do tratamento prescrito, mesmo que o medicamento não conste expressamente do rol da ANS, conforme interpretação pró-consumidor das cláusulas contratuais e nos termos do art. 47 do CDC. 6. A revisão do acórdão recorrido demandaria reexame de provas e cláusulas contratuais, o que é vedado nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ. 7. A jurisprudência desta Corte reconhece a natureza excepcional do rol da ANS e admite a obrigatoriedade do custeio quando presentes os requisitos legais e médicos, especialmente no caso de câncer (AgInt no AREsp n. 2.747.620/PE, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/3/2025). IV. DISPOSITIVO 8. Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.217.441/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 15/9/2025, DJEN de 18/9/2025.)“ “RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. EXAME MÉDICO. SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO DNA EXOMA. COMANDO NORMATIVO. DEFICIÊNCIA DA FUNDAMENTAÇÃO. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. CUMPRIMENTO. REEXAME DO CONJUNTO PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. DANOS MORAIS. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚMULA Nº 284/STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. PROPORCIONALIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. É deficiente a argumentação do recurso especial que se sustenta em dispositivos legais que não contêm comando normativo capaz de conferir sustentação jurídica às teses defendidas nas razões recursais. Incidência da Súmula nº 284/STF. 2. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. A Lei nº 14.454/2022, de aplicabilidade imediata, ao promover alteração na Lei nº 9.656/1998, estabeleceu requisitos para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. A revisão das conclusões da Corte de origem quanto ao cumprimento dos critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP e pela Lei nº 14.454/2022 para fazer jus à cobertura do exame pleiteado demandaria o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, procedimento vedado em recurso especial em virtude do óbice da Súmula nº 7/STJ. 5. Caracteriza-se a deficiência da fundamentação recursal quando o recurso especial não indica de modo preciso os dispositivos legais violados, a atrair o óbice da Súmula nº 284/STF. 6. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que somente é possível afastar a incidência da Súmula nº 7/STJ e reexaminar o montante fixado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais quando este se revelar irrisório ou exorbitante, hipótese não verificada na espécie. Precedentes. 7. Recurso especial não conhecido. (STJ, REsp n. 2.255.280, Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJEN de 11/03/2026.) “DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE DANO COBERTURA. TRATAMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. MORAL CONFIGURADO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE AGRAVO INTERNO NÃO FATOS E PROVAS. SÚMULAS N. 5 E 7/STJ. PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto contra decisão que negou seguimento a recurso especial, fundamentado no art. 105, inciso III, alínea a, da Constituição Federal, em desfavor de acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará. O acórdão determinou a realização de cirurgia fetal para tratamento de mielomeningocele, não coberta pelo plano de saúde, com base na Lei n. 14.454/2022 e evidências científicas. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento não listado no rol da ANS, quando há evidências científicas que justificam o procedimento. 3. A questão também envolve a análise da configuração de dano moral pela negativa de cobertura e a adequação do valor da indenização fixada. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. O rol da ANS é, em regra, taxativo, mas pode ser mitigado quando não há substituto terapêutico e o tratamento é eficaz, conforme evidências científicas e recomendações de órgãos técnicos. 5. A negativa de cobertura foi considerada abusiva, configurando dano moral, pois agravou a situação de aflição psicológica da paciente. 6. O valor da indenização por danos morais foi considerado adequado e proporcional, não sendo passível de revisão em recurso especial, conforme a Súmula 7 do STJ. IV. DISPOSITIVO 7. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no AREsp n. 2.697.601/CE, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 14/4/2025, DJEN de 23/4/2025.) DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE CIRURGIA CARDÍACA PELO SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MÉTODO TAVI. DANO MORAL DECORRENTE DE NEGATIVA INDEVIDA. SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. ROL DA ANS COM NATUREZA RECURSO NÃO CONHECIDO. TAXATIVA MITIGADA. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que deu parcial provimento à sua apelação, mantendo a condenação ao custeio de procedimento cirúrgico (implante transcateter de válvula aórtica - TAVI) e ao pagamento de indenização por danos morais ao beneficiário falecido, diante da negativa indevida de cobertura contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível o recurso especial contra acórdão que reconheceu a obrigação da operadora de plano de saúde (ii) de custear procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente; estabelecer se é devida a indenização por danos morais diante da negativa de cobertura contratual em situação de urgência, que resultou no falecimento do paciente. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A decisão recorrida analisou adequadamente as cláusulas contratuais e as provas dos autos, reconhecendo a cobertura do procedimento cirúrgico prescrito com base na gravidade do quadro clínico do paciente e na natureza da urgência, o que impede a reavaliação da matéria em sede de recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ. 4. A pretensão recursal esbarra na jurisprudência consolidada do STJ, segundo a qual as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças cobertas, mas não os procedimentos indicados para o tratamento da enfermidade coberta, especialmente quando o tratamento se mostra eficaz e necessário, como no caso do método TAVI. 5. O procedimento TAVI (RN 465/2021) com está incluído no Rol da ANS diretriz de utilização, o que afasta a alegação de sua experimentalidade ou exclusão contratual, autorizando sua cobertura diante da demonstração de urgência e da recomendação médica. 6. A jurisprudência do STJ admite a mitigação do caráter taxativo do Rol da ANS quando preenchidos os critérios definidos pelo Tribunal, entre eles a recomendação médica, a urgência da situação e a eficácia do procedimento. 7. A negativa de cobertura em contexto de urgência, que obrigou o segurado a recorrer ao Judiciário e atrasou o início do tratamento necessário à sua sobrevivência, caracteriza dano moral indenizável, conforme reiterado posicionamento do STJ. 8. O acórdão recorrido encontra-se em harmonia com a jurisprudência da Corte Superior. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso não conhecido. (STJ, REsp n. 2.221.480/MG, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 15/9/2025, DJEN de 18/9/2025.) com fulcro no art. 1.030, V, do CPC.
Diante do exposto, não admito o recurso especial, Intimem-se. Boa Vista, data constante do sistema. ALMIRO PADILHA Vice-Presidente