Publicacao/Comunicacao
Intimação - decisão
DECISÃO
Documento - COMPLEMENTAÇÃO AO LAUDO MÉDICO PERICIAL Autos nº: 0804397-52.2025.8.23.0010 Em atenção à juntada de documentos adicionais, venho, por meio deste, com a vênia devida, complementar o laudo pericial antes apresentado, especialmente quanto aos pontos controvertidos originalmente delimitados por este Juízo, quais sejam: (i) se houve a demora ou não na realização do parto; (ii) se as intercorrências relatadas desde a internação da genitora até o nascimento da criança observaram a literatura/protocolo médico; e (iii) o nexo causal entre as sequelas suportadas pelo menor Heitor e a conduta médica dos agentes estatais. No laudo pericial inicialmente apresentado, concluiu-se que houve intercorrências perinatais graves; que não havia indício destas durante o pré-natal; que a ausência de prontuário materno completo limitava a análise pericial; e que havia erro assistencial específico no ato da intubação orotraqueal neonatal, com potencial contribuição negativa para o desfecho hipóxico-isquêmico, mas que este decorria da indisponibilidade de tubo orotraqueal do tamanho adequado. Inicialmente, cumpre esclarecer que parte dos documentos juntados diz respeito à gestação anterior, ocorrida em 2018, relacionada a abortamento com aproximadamente 10 semanas, sem pertinência direta com a análise do parto de Heitor Queiroz Silva. Tal documento pode ser considerado apenas como antecedente obstétrico, não como registro da internação que resultou no nascimento do periciando. Assim, foram considerados, para esta análise, os documentos acostados em EP 134.2 e 134.3. ANÁLISE DOCUMENTAL COMPLEMENTAR Quanto à gestação de 2020, extrai-se dos documentos e da leitura cronológica do prontuário materno que a genitora deu entrada no Hospital Materno Infantil Nossa Senhora de Nazareth em 30/03/2020, às 16h10, com relato de bolsa rota e líquido claro em grande quantidade. A hipótese diagnóstica registrada foi de amniorrexe prematura. À admissão, constavam dinâmica uterina ausente e batimentos cardíacos fetais de 140 bpm. A ruptura de membranas havia ocorrido por volta das 04h da manhã do mesmo dia, de modo que, no momento da admissão, já havia aproximadamente 12 horas de bolsa rota. Às 23h de 30/03/2020, consta registro de cardiotocografia categoria I, achado tranquilizador naquele momento. Consta também ultrassonografia com maior bolsão de líquido amniótico de 2,7 cm. Às 03h30 de 31/03/2020, o toque vaginal descrevia colo grosso, posterior, pérvio para uma polpa digital, bolsa rota com líquido claro, apresentação cefálica e DeLee -2. Às 08h, a conduta registrada foi aguardar Doppler (exame ultrassonográfico) para avaliar possibilidade de indução do trabalho de parto. Às 11h, consta índice de líquido amniótico de 1, com conduta de cardiotocografia para indução do trabalho de parto. (Esse ponto é relevante: a ruptura prematura de membranas, isoladamente, não impõe cesariana imediata. Todavia, quando associada a oligoâmnio importante, ausência de trabalho de parto espontâneo, necessidade de indução e tempo prolongado de bolsa rota, exige vigilância obstétrica estreita, documentação seriada da vitalidade fetal e registro adequado da evolução cervical.) Às 14h55 de 31/03/2020, foi administrado o primeiro misoprostol para indução do trabalho de parto, prescrito em intervalo de 6/6 horas. Às 17h15, foi programada reavaliação cervical para 20h45. Às 20h, o colo passou de grosso para médio; persistia bolsa rota com líquido claro; e o misoprostol foi suspenso. O motivo da suspensão não está claro nos registros disponíveis. Às 23h, foi registrada ausência de alteração em relação ao exame anterior, com conduta de colocar o segundo misoprostol. Às 05h de 01/04/2020, o colo estava pérvio para 1 a 2 cm, amolecido, grosso, bolsa rota com líquido claro, apresentação cefálica e DeLee -2, com conduta de colocar o terceiro misoprostol. Às 08h, o colo era médio, com 3 cm, centrado, apresentação cefálica, bolsa rota com líquido claro, DeLee -2, BCF 140 bpm, dinâmica uterina leve e movimentos fetais presentes. A conduta foi reavaliar o colo às 11h. Às 11h de 01/04/2020, o colo estava médio, com 4 cm, bolsa rota com líquido claro, e foi prescrita ocitocina 5 unidades. Às 14h, persistia colo médio com 4 cm; a paciente referia dor e sangramento transvaginal; os movimentos fetais estavam presentes; não foi visto líquido amniótico; havia sangramento transvaginal em pequena quantidade; a apresentação permanecia cefálica, DeLee -1. Às 17h, os BCF eram 146 bpm, os movimentos fetais estavam presentes, o colo estava médio, com 5 cm, bolsa rota com líquido claro, apresentação cefálica e DeLee -1. Às 20h, os BCF eram 142 bpm, a dinâmica uterina era de 3 contrações em 10 minutos, e a conduta foi cesariana por parada de progressão. A anestesia ocorreu entre 20h45 e 21h25. O parto ocorreu às 20h53 de 01/04/2020. O recém-nascido nasceu em parada cardiorrespiratória, foi reanimado, pesou 2070 g, foi descrito como prematuro/pequeno para a idade gestacional, com broncoaspiração de mecônio, foi intubado e encaminhado à UTI neonatal. DISCUSSÃO Nem toda indução de trabalho de parto prolongada é inadequada. O trabalho de parto tem variabilidade individual, e as diretrizes contemporâneas desestimulam intervenções automáticas baseadas apenas em duração. Assim, objetiva-se, no caso em tela, avaliar se, diante da soma de ruptura prolongada de membranas + oligoâmnio importante + indução prolongada + uso de ocitocina + progressão cervical insatisfatória + apresentação ainda alta + sangramento transvaginal, a indicação da cesariana poderia ter ocorrido em momento anterior. As Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, do Ministério da Saúde, aplicam-se expressamente a mulheres em trabalho de parto com parto normal planejado, espontâneo ou induzido, entre 37 e 42 semanas, feto único, vivo e cefálico, bem como a gestantes com ruptura prematura de membranas no termo e parturientes com eliminação de mecônio antes ou durante o trabalho de parto. Trata-se, portanto, de diretriz diretamente pertinente ao caso. Ratifica-se que foi empregada a diretriz que estava vigente à época do ocorrido, e não a atual para 2026. O Ministério da Saúde orienta que, diante de suspeita de falha de progresso no primeiro estágio do trabalho de parto, sejam avaliados: paridade, dilatação cervical, mudanças cervicais, contrações uterinas, altura e posição da apresentação, além da necessidade de assistência obstétrica apropriada. Para análise de progresso, a diretriz menciona que, se a dilatação cervical aumentar menos de 2 cm em 4 horas, deve haver revisão obstétrica adicional para avaliar a necessidade de cesariana. Também orienta que, se houver suspeita de falha de progresso, seja realizado novo exame vaginal após 2 horas; se a progressão for menor que 1 cm, confirma-se a falha de progresso, com necessidade de revisão médica e definição de conduta. No caso concreto, às 11h de 01/04/2020 havia 4 cm de dilatação e foi iniciada ocitocina. Às 14h, após cerca de 3 horas, a dilatação permanecia em 4 cm, além de haver relato de dor e sangramento transvaginal. Às 17h, após cerca de 6 horas desde a introdução da ocitocina, houve progressão para apenas 5 cm. Assim, entre 11h e 17h, a progressão cervical foi de aproximadamente 1 cm em 6 horas, em contexto de bolsa rota prolongada, oligoâmnio importante, apresentação ainda relativamente alta e dinâmica uterina insuficiente. Esse conjunto já permitia, antes das 20h, suspeitar de falha de progresso. Às 14h, já havia ausência de progressão em relação às 11h, associada a sangramento transvaginal. Às 17h, mesmo após uso de ocitocina, a progressão havia sido pequena. A partir desse ponto, a indicação de resolução cirúrgica poderia ter sido discutida antes das 20h, ou, ao menos, deveria haver registro técnico claro da razão pela qual se manteve a tentativa de parto vaginal diante do cenário. A ausência de partograma é uma falha documental relevante. O partograma é o registro gráfico destinado a documentar dilatação cervical, atividade uterina, descida da apresentação, frequência cardíaca fetal e sinais vitais maternos. Sua finalidade é permitir avaliação objetiva do progresso do parto e auxiliar a identificação de distócias, necessidade de intervenção e momento oportuno de resolução. Assim, o partograma seria o instrumento capaz de demonstrar se havia progressão satisfatória, se houve cruzamento de linhas de alerta/ação, se houve intensificação adequada da vigilância fetal, se a ocitocina produziu resposta efetiva e se a decisão pela cesariana ocorreu em tempo compatível com a evolução obstétrica. Sem esse registro, a rastreabilidade técnica da assistência fica prejudicada. O Ministério da Saúde recomenda o preenchimento de partogramas desde 2001, e seu uso foi tornado obrigatório nas maternidades públicas pela Organização Mundial de Saúde e é amplamente estimulado pela Rede Cegonha no Brasil. A Organização Mundial da Saúde, em suas recomendações de 2018 para assistência intraparto, passou a considerar fase ativa a partir de 5 cm de dilatação e advertiu que a taxa mínima de 1 cm por hora não deve ser usada isoladamente para indicar intervenção. Essa recomendação evita cesarianas desnecessárias em trabalhos de parto fisiologicamente lentos, mas não autoriza a desconsideração de fatores de risco acumulados. No caso da lide, a paciente atingiu 5 cm de dilatação cervical às 17h, já em cenário de ruptura prolongada de membranas, oligoâmnio importante previamente documentado, ocitocina em uso, sangramento transvaginal poucas horas antes, apresentação ainda alta e ausência de partograma. Assim, a soma de fatores desfavoráveis (e a insuficiência de documentação que justifique a manutenção da via vaginal até 20h) permite detectar falha na assistência. A ruptura prematura de membranas a termo também precisa ser examinada usando as lentes da observância a esse conjunto de fatores. O nascimento planejado precoce, em comparação à conduta expectante, está associado a a menor morbidade infecciosa materna. Isso reforça que o prolongamento do intervalo entre amniorrexe e nascimento exige vigilância rigorosa, registro claro e conduta proporcional ao risco acumulado. No caso em análise, o intervalo aproximado entre ruptura de membranas e nascimento foi de cerca de 40 horas. A conduta expectante e a tentativa de indução podem ser aceitáveis em termos gerais, desde que acompanhadas de monitorização adequada, registro seriado e reavaliações proporcionais à evolução clínica. O problema técnico identificado não é a tentativa inicial de parto vaginal, mas é grave a manutenção prolongada dessa via em cenário progressivamente desfavorável e insuficientemente documentado. O nascimento em parada cardiorrespiratória, com Apgar 2/5/7, broncoaspiração de mecônio, anóxia neonatal, hipertensão pulmonar persistente e necessidade de UTI neonatal demonstra que o desfecho perinatal foi gravíssimo. Ainda que não seja possível afirmar o minuto exato de instalação do sofrimento fetal, a cronologia agora disponível torna mais consistente a hipótese de que houve sofrimento perinatal relevante antes ou durante a resolução obstétrica. Também permanece válida a conclusão pericial anterior quanto à falha assistencial neonatal no manejo da via aérea. A Portaria nº 371/2014 do Ministério da Saúde, vigente à época, determina que todo nascimento tenha condições imediatas para reanimação neonatal e inclui, entre os materiais necessários, dispositivos adequados para aspiração, ventilação e intubação traqueal, com cânulas de diferentes calibres. O prontuário neonatal documenta dificuldade relacionada à disponibilidade/tamanho do tubo orotraqueal, com escape aéreo e necessidade de manipulações adicionais da via aérea. Em recém-nascido em parada cardiorrespiratória, com mecônio e anóxia, qualquer demora na obtenção de ventilação efetiva pode agravar o insulto hipóxico-isquêmico. Assim, a juntada do prontuário materno exige refinamento da conclusão inicial à luz das novas evidências. Agora, existe cronologia suficiente para afirmar que houve condução intraparto prolongada, que a hipótese de parada de progressão poderia ter sido aventada antes das 20h e que a indicação da cesariana poderia ter sido antecipada, especialmente entre 14h e 17h de 01/04/2020. Permanece como limitação pericial a impossibilidade de determinar, com precisão absoluta, o momento exato de instalação do sofrimento fetal agudo, pois não há partograma preenchido, não há cardiotocografias seriadas suficientemente documentadas, não há gasometria fetal e não há registro contínuo da vitalidade fetal. Todavia, essa limitação não favorece, do ponto de vista técnico, a tese de assistência plenamente regular. Ao contrário: a ausência de documentação essencial impede que se demonstre, com segurança, que a manutenção da tentativa de parto vaginal até 20h foi adequada frente ao conjunto de riscos progressivamente acumulados. CONCLUSÃO COMPLEMENTAR Conclui-se: - que a ausência de partograma é um erro; - que não há elementos que justifiquem a demora na realização da cesariana, constituindo mais um erro (provavelmente houve uma perda do timing da resolução cirúrgica da gestação, o que agravou o quadro); - importante salientar que, mesmo se tudo tivesse sido feito corretamente, não seria possível garantir que nenhuma intercorrência aconteceria, mas, certamente, as chances de desfecho negativo seriam muito menores; - mantém-se a conclusão de falha assistencial relativa à indisponibilidade do tubo orotraqueal correto. - que o conjunto documental é compatível com nexo causal entre sofrimento perinatal grave e sequelas neurológicas permanentes apresentadas pelo periciado. _________________________________ Boa Vista, Roraima, 08 de maio de 2026 Dra. Bianca Quintella REFERÊNCIAS AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS; SOCIETY FOR MATERNAL-FETAL MEDICINE. 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