Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
Recorrente: Geap - Fundacao De Seguridade Social Advogado: Racine Percy Bastos Custódio Pereira
Recorrido: Elias Santos Chagas Advogados: Maclison Leandro Carvalho Chagas DECISÃO
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RORAIMA VICE PRESIDÊNCIA - PROJUDI Praça do Centro Cívico, 269 - Palácio da Justiça - Centro - Boa Vista/RR - CEP: 69.301-380 RECURSO ESPECIAL NAAPELAÇÃO CÍVELN.º 0856110-03.2024.8.23.0010
Trata-se de recurso especial (EP 52.1), interposto por GEAP - FUNDACAO DE SEGURIDADE SOCIAL, com fulcro no art. 105, III, “a”, da CF, contra o acórdão do EP 17.1, mantido em sede de embargos de declaração (EP 47.1).. Arecorrente alega, em suas razões, que o referido julgadoviolou os arts. 421e 423, ambos doCC;o art. 10, §§ 4.º, 10, 12 e 13; e o art. 12 § 4.°, ambos da Lei n.º 9.656/98, além de divergir da jurisprudência do STJ. Requer o provimento do recurso. Em contrarrazões (EP 59.1), o recorrido requer, preliminarmente, o não conhecimento do recurso. e, no mérito, o seu desprovimento Vieram-me os autos conclusos. É o relatório. Decido. O recurso não reúne condições de vencer o juízo prévio de admissibilidade. Embora recorrente alegue violação aos a arts. 421e 423, ambos doCC; ao art. 10, §§ 4.º, 10, 12 e 13; e ao art. 12 § 4.°, ambos da Lei n.º 9.656/98, percebe-se que o acórdão recorrido está de acordo com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, atraindo a incidência da Súmula 83 do STJ, segundo a qual “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”, aplicável ao recurso interposto tanto pela alínea “a”, quanto pela alínea “c”, do permissivo constitucional. Nessa linha: “RECURSO ESPECIAL. PROCESSO CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NEGATIVA. VÍCIO EMBARGÁVEL. OMISSÃO. OBSCURIDADE. INEXISTÊNCIA. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. REDE CREDENCIADA. INDICAÇÃO. INÉRCIA. REEMBOLSO INTEGRAL. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas em sentido inverso aos interesses d a p a r t e. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, porquanto visa evitar cirurgia futura em recém-nascidos e crianças para a correção da deformidade. 3. O beneficiário faz jus ao reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada, em situações excepcionais, tais como a urgência na realização do procedimento e na hipótese em que não ofertado o tratamento na rede credenciada. Precedentes do STJ. 4. Recurso conhecido e não provido. (REsp n. 2.185.461/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 15/9/2025, DJEN de 18/9/2025.) DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.RECUSA DE COBERTURA. CIRURGIA ROBÓTICA PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA PROSTÁTICA MALIGNA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA. URGÊNCIA MÉDICA. REEMBOLSO INTEGRAL.DANO MORAL. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS. MULTA POR EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PROTELATÓRIOS. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. C A S O E M E X A M E 1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça de Minas Gerais que confirmou a condenação ao reembolso integral das despesas médicas relativas à realização de cirurgia robótica para tratamento de neoplasia prostática maligna, realizada fora da área de abrangência contratual, diante da ausência de médico credenciado e da urgência do caso. O acórdão também manteve a condenação por danos morais, a majoração dos honorários advocatícios e a multa por embargos de declaração considerados p r o t e l a t ó r i o s. I I. Q U E S T à O E M D I S C U S S à O 2. Há três questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura integral de procedimento cirúrgico realizado fora da rede credenciada por ausência de prestador habilitadoe em situação de urgência; (ii) estabelecer se é cabível a condenação por danos morais decorrente da recusa indevida da operadora; (iii) determinar se há possibilidade de reforma quanto à majoração dos honorários advocatícios e à imposição de multa por embargos declaratórios manifestamente p r o t e l a t ó r i o s. I I I. R A Z Õ E S D E D E C I D I R 3. O reexame da obrigação de custeio do procedimento cirúrgico demanda análise do conjunto fático-probatório e da interpretação de cláusulas contratuais, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ. 4. O acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência consolidada no STJ, que admite o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, quando comprovada a urgência do tratamento e a ausência de prestador habilitado na área de cobertura, atraindo a incidência da Súmula 8 3 / S T J. 5. A condenação por danos morais está devidamente fundamentada na gravidade da conduta da operadora, que recusou cobertura em situação urgente, expondo o beneficiário a sofrimento adicional, em consonância com a orientação j u r i s p r u d e n c i a l d a C o r t e. 6. A majoração dos honorários advocatícios e a aplicação de multa por embargos protelatórios decorreram de fundamentação adequada e proporcional, considerando a resistência injustificada da parte recorrente. I V. D I S P O S I T I V O 7. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.189.305/MG, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025.) AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. NÃO OCORRÊNCIA. SÍNDROME DE DOWN. TDAH. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. REEMBOLSO INTEGRAL. REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas em sentido inverso aos interesses d a p a r t e. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o beneficiário faz jus ao reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada, em situações excepcionais, tais como a urgência na realização do procedimento e na hipótese em que não ofertado o tratamento na rede c r e d e n c i a d a. P r e c e d e n t e s. 3. Agravo conhecido para conhecer do recurso especial e negar-lhe provimento.( STJ, AREsp n. 2.775.489/PE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/8/2025, DJEN de 18/8/2025.) DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.ESCLEROSE MÚLTIPLA. OCRELIZUMABE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. INTERPRETAÇÃO DA RN-ANS Nº 465/2021.PROVIMENTO DO RECURSO. I. C A S O E M E X A M E 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que manteve sentença de procedência para obrigar o custeio do medicamento Ocrelizumabe, prescrito para tratamento de esclerose múltipla. O Tribunal de origem negou provimento à apelação da operadora, sob o fundamento de que não restou comprovada a imprescindibilidade do fármaco, por não estar este incluído no rol da ANS à época. No julgamento do recurso especial, o STJ determinou o retorno dos autos à instância de origem para reavaliação do preenchimento dos requisitos para cobertura excepcional. No novo julgamento, o acórdão reformou a sentença e julgou improcedente o pedido da parte autora. I I. Q U E S T à O E M D I S C U S S à O 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a recusa de cobertura do medicamento Ocrelizumabe por plano de saúde, diante de sua prescrição médica para tratamento de esclerose múltipla; (ii) estabelecer se a inclusão do referido medicamento no rol da ANS impõe a obrigatoriedade de cobertura, mesmo em face de alegações de ausência de comprovação de efetividade no caso concreto. I I I. R A Z Õ E S D E D E C I D I R 3. O recurso especial é tempestivo, cabível, está devidamente fundamentado nas alíneas do art. 105, III, da CF/1988, e preenche os requisitos de admissibilidade recursal, inclusive quanto à regularidade formal e impugnação específica dos fundamentos da decisão recorrida. 4. A negativa de cobertura do medicamento Ocrelizumabe com base exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS é incompatível com a boa-fé objetiva e os princípios do Código de Defesa do Consumidor, especialmente em casos em que há expressa prescrição médica indicando a indispensabilidade do tratamento. 5. A RN-ANS nº 465/2021 passou a incluir o medicamento Ocrelizumabe como de cobertura obrigatória para o tratamento da esclerose múltipla, o que torna abusiva a recusa de cobertura pelas operadoras após sua incorporação ao rol. 6. O entendimento consolidado pelo STJ é no sentido de que o rol da ANS possui natureza exemplificativa, e não taxativa, conforme reforçado pela Lei nº 14.454/2022, sendo necessária a autorização da cobertura desde que presentes os requisitos legais e médicos para o tratamento, como prescrição fundamentada e e f i c á c i a r e c o n h e c i d a. 7. A ausência de laudo técnico de órgão externo (como NAT-JUS ou associações médicas) não descaracteriza, por si só, a validade da prescrição médica fundamentada, especialmente quando o medicamento está registrado na Anvisa e i n c l u í d o n o r o l d a A N S. I V. D I S P O S I T I V O 8. Recurso provido. (STJ, REsp n. 2.104.476/MG, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 24/6/2025.) verifica-se que, na realidade, sua intenção são a rediscussão da prova dos autos, Ademais, providência vedada em sede de recurso especial, conforme disposto na Súmula 07 do STJ, in: verbis "A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial". Outrossim, quanto à alegada divergência jurisprudencial, constata-se que não houve o devido cotejo analítico, a fim de comprovar a semelhança das circunstâncias fáticas entre os casos confrontados, tendo orecorrente se limitado a transcrever ementas. Disciplina o § 1.º do art. 1.029 do CPC: “Art. 1.029. O recurso extraordinário e o recurso especial, nos casos previstos na Constituição Federal, serão interpostos perante o presidente ou o vice-presidente do tribunal recorrido, em petições distintas que conterão: I - a exposição do fato e do direito; II - a demonstração do cabimento do recurso interposto; III - as razões do pedido de reforma ou de invalidação da decisão recorrida. § 1.º Quando o recurso fundar-se em dissídio jurisprudencial, o recorrente fará a prova da divergência com a certidão, cópia ou citação do repositório de jurisprudência, oficial ou credenciado, inclusive em mídia eletrônica, em que houver sido publicado o acórdão divergente, ou ainda com a reprodução de julgado disponível na rede mundial de computadores, com indicação da respectiva fonte, devendo-se, em qualquer caso, mencionar as circunstâncias que identifiquem ou assemelhem os casos confrontados”. Esclarece a jurisprudência: “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. REEXAME DE FATOS. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. COTEJO ANALÍTICO E SIMILITUDE FÁTICA. AUSÊNCIA. 1. Ação de obrigação de fazer, na qual alega que o pedido de cobertura de procedimento cirúrgico foi indeferido pela operadora do plano de saúde, o que motivou a utilização do serviço fora da rede credenciada, requerendo, dessa forma, o reembolso integral das despesas efetuadas em nosocômio de alto custo. 2. O reexame de fatos e a interpretação de cláusulas contratuais em recurso e s p e c i a l s ã o i n a d m i s s í v e i s. 3. O dissídio jurisprudencial deve ser comprovado mediante o cotejo analítico entre acórdãos que versem sobre situações fáticas idênticas. 4. Agravo interno no agravo em recurso especial não provido.” (STJ, AgInt no AREsp n. 1.697.189/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/5/2021, DJe de 20/5/2021).
Diante do exposto, não admito o recurso especial, com fulcro no art. 1.030, V, do CPC. Intimem-se. Boa Vista, data constante do sistema. ALMIRO PADILHA Vice-Presidente