Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RORAIMA 1º NÚCLEO 4.0 1º NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR - CÍVEL - PROJUDI Praça do Centro Cívico, 666 - Ed Luiz Rosalvo Indrusiak Fin - 2º Andar, Sala 225 - Fórum Cível Advogado Sobral Pinto - Boa Vista/RR - CEP: 69.301-069 - Fone: (95)3198-4193 Proc. n.° 0855807-86.2024.8.23.0010 SENTENÇA
Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenizatoria, com pedido liminar, proposta por Maria Lila da Silva de Oliveira, menor impubere, representada por sua genitora, Sra. Joelma Almeida da Silva, em face da GEAP Autogestão em Saúde. A parte autora relata que a menor e usuaria do plano de saude administrado pela parte re e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A autora sustenta que possui prescrição médica determinando a necessidade de múltiplos tratamentos especializados, destacando-se a aplicação do Modelo de Intervenção Precoce Denver (ESDM) por profissional habilitado (psicólogo/a ou assistente terapêutico) em ambientes naturais da criança, incluindo o ambiente escolar, com carga horária de 25 horas semanais. Afirma que a operadora de saúde requerida negou cobertura para Assistente Terapêutico (A.T.) em ambiente escolar, informando não haver cobertura obrigatória para tal procedimento.
Diante do exposto, requer judicialmente a disponibilização imediata de profissional habilitado para atuar como assistente terapêutico em ambiente escolar, em consonância com a prescrição médica, confirmação da tutela provisória e indenização por danos morais no valor de R$5.000,00. A liminar não foi concedida, deferindo-se a gratuidade de justiça (EP 6.1). Citada, a re apresentou contestacao (EP 16.1), sustentando, preliminarmente, sua natureza de autogestão e inaplicabilidade do CDC. No mérito, argumenta que não há previsão contratual ou regulatória para cobertura de assistente terapêutico escolar, uma vez que tal procedimento não consta no rol da ANS e possui natureza eminentemente pedagógica, sendo responsabilidade da instituição de ensino conforme Decreto 8.368/2014. Intimada para apresentação de réplica (EPs 18 e 19), a parte autora deixou decorrer o prazo (EP 26). No EP 21.1 foi proferida decisão declinando a competência para o 1º Núcleo de Justiça 4.0. Os autos, então, foram redistribuídos a este juízo (EP 39). Decisao saneadora no EP 47.1, afastando as preliminares suscitadas e anunciando o julgamento antecipado do merito. No EP 52 a requerida apresentou Notas Técnicas NATJUS manifestando-se de forma não favorável à demanda por terapias específicas como a terapia ABA, destacando limitações nas evidências científicas de eficácia comparativa. Sustenta ainda que o acompanhamento em ambiente escolar deve ser fornecido pela instituição de ensino, não pela operadora de saúde. E o relatorio. Decido. Como visto,
trata-se de ação cominatória positiva c/c indenizatória com pedido de tutela provisória de urgência, ajuizada em virtude de suposta recusa indevida de cobertura por plano de saúde. Apurou-se que a autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e busca, precipuamente, o reconhecimento da obrigação da operadora do plano de saúde — a parte ré — de custear o tratamento de assistente terapêutico (A.T.) em ambiente escolar prescrito por médico neurologista (EP 1.6). Ao compulsar os autos, conforme narrada no inicial, a ré autorizou e vem prestando todos os tratamentos prescritos à autora pelo seu médico, com exceção do acompanhamento com assistente terapêutico ABA em ambiente escolar. Portanto verifica-se que a controvérsia cinge-se na obrigação da ré em fornecer o tratamento da autora com assistente terapêutico ABA em ambiente escolar. Pois bem. Analisando a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, verifica-se que ela institui um “plano-referência” com cobertura mínima a ser observada, compreendendo assistência médico-ambulatorial e hospitalar “das doenças listadas na classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde, da Organização Mundial da Saúde”. Por obrigação legal, portanto, todos os planos de saúde devem promover assistência aos beneficiários diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA), na medida em que está listado na classificação estatística internacional de doenças da OMS, especificamente na CID 10 – F84.0. É bem verdade que o Superior Tribunal de Justiça entende que os planos de saúde podem estabelecer as doenças com cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cada uma. Compulsando a legislação específica, cabe esclarecer que o TEA está previsto como doença de cobertura obrigatória no Rol da ANS e na Lei 9.656/98, competindo ao médico assistente a escolha do tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade. Todavia, não é dever do plano de saúde ofertar acompanhante/assistente terapêutico em ambiente escolar. Tal conclusão decorre do fato de que a atividade do Assistente Terapêutico não é regulamentada, não existindo base legal para afirmar que desenvolve funções relacionadas à saúde – prevalecendo a função pedagógico-social –, razão pela qual não se mostra razoável impor seus custos ao plano de saúde. Importante mencionar ainda, que a despeito da Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, consignar em seus arts. 2º, III e 3º, III, “b”, o atendimento multiprofissional aos portadores do transtorno, como diretriz e direito básico da pessoa com Transtorno do Espectro Autista, não criou obrigatoriedade aos planos de saúde para assumir custos com tratamento que não estejam diretamente ligados à saúde do paciente portador de autismo. Esse é o entendimento consolidado na jurisprudência: (...) Contudo, é de suma importância citar que, conforme já decidido pelo Tribunal de Justiça de Roraima (Agravo interno n° 9000099-92.2023.8.23.0000), não é dever do plano de saúde ofertar acompanhante terapêutico em domicílio e escola, ao que se denomina ‘assistente/acompanhamento terapêutico. (...) III - Posto isto, nos termos do art. 932, inciso VIII, do Código de Processo Civil, combinado com o art. 90, inciso V do Regimento Interno deste Tribunal, nego provimento ao recurso. (TJ-RR - AgInst: 90014186120248230000, Relator: CRISTÓVÃO SUTER, Data de Julgamento: 31/07/2024, Câmara Cível, Data de Publicação: 31/07/2024). APELAÇÃO CÍVEL – Plano de Saúde – Obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais – Pretensão à cobertura obrigatória de acompanhante ou assistente terapêutico (AT) em ambiente escolar – Pedido julgado improcedente – Irresignação do autor – Alegação de que o acompanhante terapêutico é profissional de saúde, cujos serviços integram o tratamento e o escopo do contrato – Não acolhimento – Salvo previsão expressa em contrário, a obrigação de fornecer tratamento multidisciplinar à pessoa com TEA em ambiente escolar não está contemplada no contrato de Plano de Saúde – Precedente do C. STJ – RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 10072254120238260554 Santo André, Relator: Fernando Reverendo Vidal Akaoui, Data de Julgamento: 29/06/2024, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/06/2024). Assim, não há dever de cobertura por operadora de plano de saúde, para o acompanhante terapêutico em ambiente escolar. Em consonância com esse entendimento, a jurisprudência vem se firmando pelo indeferimento dos pedidos de custeio pelas operadoras de saúde da Terapia ABA em domicílio e escola, em razão de a atividade ser educacional, cuja manutenção não está abrangida pelos contratos de prestação de serviços à saúde. Confira-se: PLANO DE SAÚDE - Paciente portador de transtorno do espectro autista - Sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando o custeio de tratamento multidisciplinar pelo método ABA, indicado pelo médico, mas excluída a terapia auxiliar em sala de aula e em ambiente natural - Insurgência do autor - Descabimento - Função que cabe à instituição de ensino - Custeio que refoge ao âmbito de atuação de plano de saúde - Valores relativos ao tratamento realizado pelo autor na clínica indicada pela ré antes do deferimento da liminar que devem ser por ela quitados - Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - AC: 10041913820198260606 SP 1004191- 38.2019.8.26.0606, Relator: Marcus Vinicius Rios Gonçalves, Data de Julgamento: 18/02/2020, 6a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/02/2020). Assim, na hipótese em tela, conforme jurisprudência pátria, entendo que extrapola os deveres do plano de saúde ter que ofertar acompanhamento com assistente terapêutico no ambiente escolar. Por fim, por consequência, o pedido de indenização por danos morais não merece acolhimento, ante a ausência de negativa indevida por parte da operadora de plano de saúde ré.
Ante o exposto, pelo aspecto fatico e fundamentos juridicos expostos, não acolho o pedido formulado na inicial, julgando improcedente a pretensao autoral, e extinguindo o processo com resolucao do merito, nos termos do artigo 487, I do Codigo de Processo Civil. Sem ressarcimento de despesas processuais (parte autora beneficiária de gratuidade da justiça). Condeno a parte autora ao pagamento de honorários de sucumbência fixados em quantia equivalente a 10% sobre o valor da causa, nos termos do §2.º do art. 85 do CPC; isentando-a, contudo, do pagamento em razão da gratuidade da justiça concedida (art. 98, §§ 2.º e 3.º, CPC). Intimem-se eletronicamente as partes. Transitada esta decisão em julgado, certifique-se e arquive-se. Boa Vista, terça-feira, 2 de julho de 2025. Angelo Augusto Graça Mendes Juiz de Direito (Assinado Digitalmente - Sistema CNJ – PROJUDI)