Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RORAIMA 1º NÚCLEO 4.0 1º NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR - CÍVEL - PROJUDI Praça do Centro Cívico, 666 - Ed Luiz Rosalvo Indrusiak Fin - 2º Andar, Sala 225 - Fórum Cível Advogado Sobral Pinto - Boa Vista/RR - CEP: 69.301-069 - Fone: (95)3198-4193 Proc. n.° 0809067-36.2025.8.23.0010 SENTENÇA
Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenizatoria, com pedido liminar, proposta por Davi Branco Cezar, menor impubere, representado por sua genitora, Sra. Amália Batista Branco Cezar, em face da GEAP Autogestão em Saúde. A parte autora relata que o menor e usuario do plano de saude administrado pela parte re e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH). Narra a autora que em janeiro de 2025 a carga horária de atendimento do menor foi arbitrariamente reduzida pela operadora do plano de saúde, passando de 30 (trinta) para 10 (dez) horas semanais, restritas exclusivamente ao ambiente clínico, sem qualquer notificação prévia ou justificativa plausível. Tal medida impactou severamente o comportamento da criança. Além disso, em 10/03/2025, a genitora foi informada de que, a partir de 13/03/2025, os atendimentos de Terapia Ocupacional realizados na rede credenciada — Clínica da Criança — seriam suspensos, em razão de inadimplência da GEAP.
Diante do exposto, requer judicialmente a cobertura integral das terapias prescritas, em consonância com a prescrição médica, confirmação da tutela provisória e indenização por danos morais no valor de R$10.000,00. A liminar foi parcialmente concedida, deferindo-se a gratuidade de justiça (EP 6.1). Por sua vez, a requerida manifestou-se no EP 12, comunicando o cumprimento da referida decisão. Citada, a re apresentou contestacao (EP 17.1), sustentando, preliminarmente, sua natureza de autogestão e inaplicabilidade do CDC. No mérito: (i) já fornece terapias com cobertura no rol da ANS; (ii) psicoterapia em ambiente escolar não é obrigação do plano de saúde; (iii) limitação ao rol ANS e contrato; (iv) ausência de negativa injustificada; (v) inexistência de dano moral indenizável. No EP 20.1 foi proferida decisão declinando a competência para o 1º Núcleo de Justiça 4.0. Os autos, então, foram redistribuídos a este juízo (EP 27). Decisao saneadora no EP 37.1, afastando as preliminares suscitadas e anunciando o julgamento antecipado do merito. E o relatorio. Decido. Como visto,
trata-se de ação cominatória positiva c/c indenizatória com pedido de tutela provisória de urgência, ajuizada em virtude de suposta abusividade na limitação de tratamento médico por plano de saúde. Com o objetivo de assegurar o tratamento medico recomendado, a parte autora requer que a empresa re custeie integralmente as terapias semanais prescritas por seu medico assistente, quais sejam: “1 - Psicologia Infantil, especializada em ABA - com carga horária deve ser de 2 sessões por semana (1h/sessão); 2 - Psicologia especializada em ABA que utilize terapia comportamental com carga horária de 30 horas semanais (divididas em 20h de ambiente escolar e 10h na clínica) [...]. 3 - Fonoaudiologia infantil especializada ABA; [...] com carga horária [...] de 3 sessões semanais (1h/sessão), [...]. 4 - Terapia Ocupacional especializado (sic) em Integração Sensorial de Ayres - com carga horária deve ser de 2 sessões semanais (1h/Sessão). 5 - Psicopedagogia clínica infantil – com carga horária deve ser de 2 sessões (1 h/sessão) por semana. 6 - Fisioterapia Neurológica Infantil especializada em Psicomotricidade [...]. 7 - Terapia nutricional com especialista em seletividade alimentar (1 hora semanal)”. Por sua vez, a re sustentou, em sintese, que sua obrigacao se restringe a disponibilizacao das coberturas assistenciais listadas no rol de procedimentos da Agencia Nacional de Saude Suplementar (ANS). Desse modo, a controversia central a ser dirimida nos presentes autos consiste em determinar a obrigacao da re em fornecer o tratamento medico multidisciplinar prescrito ao menor. Pois bem. Analisando a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, verifica-se que ela institui um “plano-referência” com cobertura mínima a ser observada, compreendendo assistência médico-ambulatorial e hospitalar “das doenças listadas na classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde, da Organização Mundial da Saúde”. Por obrigação legal, portanto, todos os planos de saúde devem promover assistência aos beneficiários diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA), na medida em que está listado na classificação estatística internacional de doenças da OMS, especificamente na CID 10 – F84.0. É bem verdade que o Superior Tribunal de Justiça entende que os planos de saúde podem estabelecer as doenças com cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cada uma. Compulsando a legislação específica, cabe esclarecer que o TEA está previsto como doença de cobertura obrigatória no Rol da ANS e na Lei 9.656/98, competindo ao médico assistente a escolha do tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade. Outrossim, é pertinente frisar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou a Resolução nº 539/2022, modificando a Resolução Normativa nº 465, ampliando as normas de cobertura para tratamento de pacientes com TEA: “Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiarios portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora devera oferecer atendimento por prestador apto a executar o metodo ou tecnica indicados pelo medico assistente para tratar a doenca ou agravo do paciente.” Vislumbra-se que a ANS entende haver cobertura obrigatória para o método específico indicado pelo médico assistente, em casos de tratamento para transtornos globais do desenvolvimento. Ademais, a Lei nº 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multidisciplinar a paciente diagnosticado com TEA, não prosperando a negativa do tratamento. Desta forma, e abusiva a recusa de cobertura de sessoes de terapias especializadas em psicoterapia comportamental, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia neurológica, terapia alimentar e psicopedagogia clínica regulares prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). Nesse norte, colaciono o seguinte julgado: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAUDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO PSICOPEDAGOGICO. PRESCRICAO MEDICA. AGRAVADO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LEI No 12.764/2012. GARANTIA LEGAL DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECURSO DESPROVIDO. 1. A Lei no 12.764/2012 garante ao portador de transtorno do espectro autista o tratamento multidisciplinar que o seu medico lhe prescrever, nao podendo ser negado pelo plano de saude com amparo em rol meramente exemplificativo de nao limitador dos atos normativos da ANS.2. Fumaca do bom direito e perigo da demora em favor da pretensao do agravado. (TJRR – AgInst 9002451- 62.2019.8.23.0000, Rel. Des. ELAINE BIANCHI, Primeira Turma Civel, julg.: 18/05/2020, public.: 25/05/2020) Por outro lado, não é dever do plano de saúde ofertar acompanhante/assistente terapêutico em ambiente escolar. Tal conclusão decorre do fato de que a atividade do Assistente Terapêutico não é regulamentada, não existindo base legal para afirmar que desenvolve funções relacionadas à saúde – prevalecendo a função pedagógico-social –, razão pela qual não se mostra razoável impor seus custos ao plano de saúde. Importante mencionar ainda, que a despeito da Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, consignar em seus arts. 2º, III e 3º, III, “b”, o atendimento multiprofissional aos portadores do transtorno, como diretriz e direito básico da pessoa com Transtorno do Espectro Autista, não criou obrigatoriedade aos planos de saúde para assumir custos com tratamento que não estejam diretamente ligados à saúde do paciente portador de autismo. Esse é o entendimento consolidado na jurisprudência: (...) Contudo, é de suma importância citar que, conforme já decidido pelo Tribunal de Justiça de Roraima (Agravo interno n° 9000099-92.2023.8.23.0000), não é dever do plano de saúde ofertar acompanhante terapêutico em domicílio e escola, ao que se denomina ‘assistente/acompanhamento terapêutico. (...) III - Posto isto, nos termos do art. 932, inciso VIII, do Código de Processo Civil, combinado com o art. 90, inciso V do Regimento Interno deste Tribunal, nego provimento ao recurso. (TJ-RR - AgInst: 90014186120248230000, Relator: CRISTÓVÃO SUTER, Data de Julgamento: 31/07/2024, Câmara Cível, Data de Publicação: 31/07/2024). APELAÇÃO CÍVEL – Plano de Saúde – Obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais – Pretensão à cobertura obrigatória de acompanhante ou assistente terapêutico (AT) em ambiente escolar – Pedido julgado improcedente – Irresignação do autor – Alegação de que o acompanhante terapêutico é profissional de saúde, cujos serviços integram o tratamento e o escopo do contrato – Não acolhimento – Salvo previsão expressa em contrário, a obrigação de fornecer tratamento multidisciplinar à pessoa com TEA em ambiente escolar não está contemplada no contrato de Plano de Saúde – Precedente do C. STJ – RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 10072254120238260554 Santo André, Relator: Fernando Reverendo Vidal Akaoui, Data de Julgamento: 29/06/2024, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/06/2024). Assim, não há dever de cobertura por operadora de plano de saúde, para o acompanhante terapêutico em ambiente escolar. Em consonância com esse entendimento, a jurisprudência vem se firmando pelo indeferimento dos pedidos de custeio pelas operadoras de saúde da Terapia ABA em domicílio e escola, em razão de a atividade ser educacional, cuja manutenção não está abrangida pelos contratos de prestação de serviços à saúde. Confira-se: PLANO DE SAÚDE - Paciente portador de transtorno do espectro autista - Sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando o custeio de tratamento multidisciplinar pelo método ABA, indicado pelo médico, mas excluída a terapia auxiliar em sala de aula e em ambiente natural - Insurgência do autor - Descabimento - Função que cabe à instituição de ensino - Custeio que refoge ao âmbito de atuação de plano de saúde - Valores relativos ao tratamento realizado pelo autor na clínica indicada pela ré antes do deferimento da liminar que devem ser por ela quitados - Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - AC: 10041913820198260606 SP 1004191- 38.2019.8.26.0606, Relator: Marcus Vinicius Rios Gonçalves, Data de Julgamento: 18/02/2020, 6a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/02/2020). Assim, na hipótese em tela, conforme jurisprudência pátria, entendo que extrapola os deveres do plano de saúde ter que ofertar acompanhamento com assistente terapêutico no ambiente escolar. Por fim, no que se refere ao pedido de indenização por danos morais, entendo que não merece prosperar. Para configuração do dano moral, seria necessário que a conduta do plano de saúde extrapolasse o âmbito da mera divergência técnico-administrativa, atingindo efetivamente a dignidade ou integridade do beneficiário. Vislumbra-se que, embora a limitação dos atendimentos possa ter causado transtornos, não há nos autos comprovação de abalo relevante à saúde do menor diretamente decorrente da referida limitação, especialmente considerando que o acesso às terapias não foi absolutamente negado. Diante disso, concluo que nao se verifica, na especie, a configuracao de dano moral passivel de indenizacao.
Ante o exposto, pelo aspecto fatico e fundamentos juridicos expostos, acolho em parte os pedidos formulados na inicial, julgando parcialmente procedente a pretensao autoral, e extinguindo o processo com resolucao do merito, nos termos do artigo 487, I do Codigo de Processo Civil para, confirmando a tutela de urgencia concedida no EP 6.1, condenar a parte re a obrigacao de garantir o tratamento do autor nos moldes da prescricao medica, com exceção de acompanhante/assistente terapeutico em ambiente escolar. Ante a sucumbência recíproca das partes, as custas processuais e honorários advocatícios deverão ser distribuídos em igual proporção (50% para cada litigante), nos termos do art. 86, caput, do CPC. Os honorários advocatícios são fixados em 10% sobre o valor da causa, ressalvada a hipótese de alguma parte ser beneficiária da Justiça Gratuita. Nao havendo interposicao de recurso, certifique-se o transito em julgado e intime-se as partes, para que, querendo, promovam a instauracao da fase de cumprimento de sentenca no prazo de quinze dias. Decorrido o prazo sem manifestacao, arquivem-se os autos. No caso de oposicao de embargos de declaracao, intime-se a parte contraria para, querendo, manifestar-se no prazo de cinco dias. Findo esse prazo e certificada a regularidade nos autos, voltem os autos conclusos para decisao. Se apresentada apelacao, de-se ciencia a parte adversa para apresentacao de contrarrazoes no prazo de quinze dias uteis (art. 1.010, §1º, do CPC). Em seguida, remetam-se os autos ao Tribunal de Justica de Roraima para apreciacao. Com o retorno dos autos do Tribunal, intimem-se as partes para manifestacao e eventual prosseguimento do feito no prazo de quinze dias, apos o que, com ou sem manifestacao, remetam-se os autos conclusos para decisao. Intimem-se. Cumpra-se. Boa Vista, terça-feira, 2 de julho de 2025. Angelo Augusto Graça Mendes Juiz de Direito (Assinado Digitalmente - Sistema CNJ – PROJUDI)