Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
Apelante: Geap Autogestão em Saúde Apelada: Pietra Emanuelle Rodrigues da Silva Relator: Desembargador Cristóvão Suter I - Tratam os autos de Apelação Cível, apresentada por Geap Autogestão em Saúde, contra sentença oriunda do 1.º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar, que julgou procedente pretensão formulada em “ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais”. Em suas razões recursais, indica a apelante, inicialmente, tese de nulidade processual por cerceamento de defesa. No mérito, aduz que “o tratamento/acompanhamento das especialidades de Analista do Comportamento, Acompanhante Terapêutico e Terapia Alimentar não constam no rol dos procedimentos de cobertura obrigatória constantes nas Resoluções Normativas n°s 465/2021, 469/2021 e 539/2022 da ANS, não havendo, portanto, cobertura pela GEAP, conforme prevê o regulamento do plano”. Assevera que “os meros inadimplementos contratuais não ensejam a reparação moral, pois não passam de meros dissabores do cotidiano”, realidade que renderia ensejo à reforma do julgado. Em contrarrazões, pugna a apelada pelo não conhecimento do recurso, por ausência de dialeticidade e, no meritum causae, pela manutenção da sentença. Com vista dos autos, o insigne representante do Parquet manifestou-se pelo desprovimento do recurso (Ep. 9). É o breve relato. Passo a decidir. II - Ab initio, deve ser afastada a tese de ofensa ao princípio da dialeticidade recursal suscitada em contrarrazões, porquanto as razões constantes no recurso impugnaram de forma suficiente os fundamentos de fato e de direito da decisão impugnada, tornando possível o conhecimento do reclame: “ - AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DO AUTOR. 1. Esta Corte Superior já firmou entendimento no sentido de que não há ofensa ao princípio da dialeticidade quando puderem ser extraídos do recurso de apelação fundamentos suficientes e notória intenção de reforma da sentença (...)” (STJ, AgInt no AREsp 1.753.209/PR, Quarta Turma, Rel. Min. Marco Buzzi - p.: 30/08/2021) Deve ser afastada a preliminar de nulidade do decisum por suposto cerceamento de defesa. De acordo com a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça, “não configura cerceamento de defesa o julgamento da causa sem a produção da prova solicitada pela parte, quando devidamente demonstrada a instrução do feito e a presença de dados suficientes à formação do convencimento” (STJ, AgInt no AREsp 1316397/SP, Quarta Turma, Relator: Min. Antonio Carlos Ferreira – p.: 24/04/2020). Portanto, restando analisadas as questões centrais alçadas a debate e não infirmado o entendimento consolidado perante o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do tema n.º 437, representativo de controvérsia repetitiva, segundo o qual “não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide, ante os elementos documentais suficientes”, não se cogita do alegado vício: “ - APELAÇÃO CÍVEL PRELIMINARES DE CERCEAMENTO DE DEFESA E VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA NÃO SURPRESA - REJEIÇÃO. MÉRITO - ICMS - REPASSE DE QUOTA DEVIDA A MUNICÍPIO - REPASSE A MENOR - DEMONSTRAÇÃO - RECURSO DESPROVIDO.” (TJRR, AC 0800179-88.2019.8.23.0010, Câmara Cível, Rel. Des. Cristóvão Suter - p.: 16/10/2023) No meritum causae, estando o decisum guerreado em consonância com a jurisprudência desta Corte de Justiça e do colendo Superior Tribunal de Justiça, não merece prosperar o recurso. Ao decidir o feito, registrou o insigne reitor singular (Ep. 56/1º Grau): “Com efeito, o relatório médico anexado aos autos demonstra, de forma clara, a existência de quadro clínico que exige acompanhamento nutricional especializado, diante da seletividade alimentar da menor, condição associada ao TDAH e que impacta diretamente em seu crescimento, desenvolvimento e estado geral de saúde. Ainda que a terapia alimentar não esteja expressamente prevista no rol da ANS, é pacífico o entendimento jurisprudencial de que o rol é exemplificativo, não podendo servir como limite absoluto à cobertura de tratamentos indicados por profissionais de saúde, especialmente em se tratando de criança em fase de desenvolvimento. (...) Comprovada a recomendação médica e a imprescindibilidade do tratamento à saúde e qualidade de vida da paciente, revela-se abusiva a negativa unilateral da operadora, contrariando os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana, fundamentos que devem nortear as relações contratuais, inclusive aquelas regidas pela legislação específica de planos de saúde. Atualmente, a questão está resolvida com a edição da RN 539/2022 ANS, que determina que, para cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença. (...) A conduta da ré caracteriza falha na prestação do serviço e justifica a reparação por danos morais, diante do sofrimento causado à menor e sua família pela negativa de tratamento essencial.
Decisão Monocratica - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RORAIMA CÂMARA CÍVEL - PROJUDI Praça do Centro Cívico, 269 - Palácio da Justiça, - Centro - Boa Vista/RR - CEP: 69.301-380 Apelação Cível n.º 0853991-69.2024.8.23.0010
Diante do exposto, julgo procedentes os pedidos iniciais, para confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida, tornando definitiva a obrigação da ré de custear integralmente as sessões de terapia alimentar prescritas à autora, conforme recomendação médica, condenar a ré ao pagamento de R$ 2.000,00 (dois mil reais), a título de danos morais.” Nesse contexto, importante trazer à baila a sempre precisa lição Ministerial: “(...) Não cabe à operadora do plano de saúde, ora apelante, decidir sobre o tipo de tratamento a ser utilizado, ainda mais quando o especialista determina um tratamento específico para uma doença reconhecida pela Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID). Restando comprovado que a pequena PIETRA EMANUELLE RODRIGUES DA SILVA, com um pouco mais de 08 (oito) anos de idade, foi diagnosticada com TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (CID 10 F90.0 e CID 11 6A05.0), evidente a necessita de tratamento multidisciplinar, incluindo terapia nutricional, não cabendo à apelante negar o tratamento, sob o fundamento de não haver previsão no rol da ANS. (...) Em raciocínio lógico, portanto, diante da ilegitimidade da negativa, por parte da prestadora de serviço, foi reconhecida a ofensa aos direitos da personalidade, configurando-se ato ilícito passível de indenização, posto que afronta os direitos do beneficiário, especialmente o direito à saúde e à integridade física e psicológica, violando a dignidade do paciente e extrapolando o simples descumprimento de cláusula contratual ou a esfera do mero aborrecimento. A esse respeito, O Superior Tribunal de justiça já entendia, à época da negativa, mesmo antes de 23/06/2022 (data da Resolução Normativa ANS n° 539), que nos casos de recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. (...) Não é verdadeiro, portanto, o argumento apresentado pela apelante de que o procedimento na forma como pleiteado não tem cobertura obrigatória, sendo que o tratamento, neste caso, deve ser custeado pela autora. Aliás, sobre a natureza do Rol de procedimentos, com a publicação da 14.454/2022, as operadoras de assistência à saúde podem ser obrigadas a oferecer cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Por todo o exposto, manifesta-se esta Procuradoria de Justiça, pela rejeição da preliminar apontada, com a improcedência das razões de mérito da presente apelação.” Importante registrar que firme a orientação do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a taxatividade do rol de procedimentos da ANS admite exceções: “. PROCESSUAL AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL CIVIL. CERCEAMENTO DE DEFESA. INEXISTÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. ROL. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. 1. O juiz é destinatário das provas, podendo rejeitar aquelas que entende não ser essenciais ao deslinde da controvérsia. 2.
Trata-se de definir a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo. 3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente. 4. A jurisprudência deste Tribunal Superior é no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, quando o conjunto de atividades prestadas em domicílio é caracterizado pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. 5. Agravo interno não provido.” (STJ, AgInt no REsp n. 2.099.671/SP, Terceira Turma, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva p.: 14/8/2024) “AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL PLANO DE SAÚDE. TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. DIVERGÊNCIA CONFIGURADA. ACÓRDÃO EMBARGADO EM DESACORDO COM ATUAL JURISPRUDÊNCIA DA SEGUNDA SEÇÃO. MODULAÇÃO DE EFEITOS. INEXISTÊNCIA. APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO ATUAL AO CASO CONCRETO. SUPERVENIÊNCIA DA LEI N. 14.454/2022. EFEITOS PRÁTICOS SIMILARES DO "ROL TAXATIVO MITIGADO". PRESENÇA DO TRATAMENTO INDICADO NO ROL DA ANS. SÚMULA 7 DO STJ. AUSÊNCIA DE QUESTÃO EMINENTEMENTE TÉCNICA. INSTRUÇÃO PROCESSUAL. AUSÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE DE PROVIMENTO INTEGRAL DO RECURSO. RETORNO À ORIGEM. NECESSIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Os precedentes jurisprudenciais alcançam fatos pretéritos, salvo quando houver modulação de efeitos de nova posição adotada pela Corte. 2. A partir da Lei n. 14.454/2022, "o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo", produzindo efeitos práticos similares (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13.9.2023, DJe de 19.9.2023 - Tema 1.069) 3. Não cabe ao Superior Tribunal de Justiça, no âmbito do recurso especial, proceder ao revolvimento fático-probatório dos autos. Incidência da Súmula n. 7 do STJ. 4. Em demandas como a presente, fixou a Segunda Seção ser temerário o julgamento de improcedência, sem instrução processual para dirimir a questão técnica subjacente à jurídica, consoante proposta da I Jornada de Direito da Saúde, realizada pelo CNJ. (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado em 8.6.2022, DJe de 3.8.2022). 5. Agravo interno desprovido.” (STJ, AgInt nos EAREsp n. 1.591.264/SP, Segunda Seção, Rel. Min. João Otávio de Noronha - p.: 21/6/2024) Deve-se realçar que “a recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, em autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário” (STJ, AgInt no REsp n. 1.973.863/SP, Terceira Turma, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva – p.: 16/3/2023) No caso alçado a debate, a análise pontual dos autos revela que restando configurado o abalo de personalidade, tem-se como imperativo o dever de indenizar: “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. MÉTODO DENVER OU ABA. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. CONDUTA ABUSIVA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. CABIMENTO. PRECEDENTES DO STJ.” (TJRR, AC 0823582-52.2020.8.23.0010, Câmara Cível, Rel. Juiz Convocado Luiz Fernando Mallet - p.: 28/9/2021) “APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO DENVER E ABA. EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA. ROL DE PROCEDIMENTO DA ANS. PREVISÃO NORMATIVA. RECUSADO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO PRECEDENTES DO STJ E DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA. 1º APELO NÃO PROVIDO. 2º APELO PARCIALMENTE PROVIDO. DANO MORAL FIXADO EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS).” (TJRR, AC 08235440620218230010, Câmara Cível, Rel. Des. Elaine Bianchi - p.: 1º/9/2023) III - Posto isto, em perfeita sintonia com o Parquet, nego provimento ao recurso, majorando os honorários advocatícios em 1% (um por cento) sobre o valor fixado na origem, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil. Desembargador Cristóvão Suter