Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
ESTADO DE RORAIMA CÂMARA CÍVEL - PROJUDI Praça do Centro Cívico, 269 - Palácio da Justiça, - Centro - Boa Vista/RR - CEP: 69.301-380 CÂMARA CÍVEL – 1ª TURMA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL n.º 0845471-23.2024.8.23.0010 1º APELANTE/2º APELADO: Ian Thiago Almeida Claudio representado(a) por Irislene Ariane Almeida Claudio ADVOGADA: OAB 1326N-RR - Millena Bruna da Silva Lopes 1º APELADA/2ª APELANTE: GEAP Fundação de Seguridade Pessoal ADVOGADA: OAB 37760N-DF - Racine Percy Bastos Custódio Pereira RELATORA: Desa. Tânia Vasconcelos RELATÓRIO Trata-se de Apelações Cíveis interpostas por representado(a) por Ian Thiago Almeida Claudio Irislene Ariane Almeida Claudio e contra sentença proferida GEAP Fundação de Seguridade Pessoal pelo Juízo do 1º Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Suplementar, que julgou parcialmente procedente o pedido do primeiro apelante, para “confirmar a tutela de urgência concedida no EP 16, e condenar a parte ré ao pagamento de R$ 11.552,00 (onze mil quinhentos e setenta e dois reais) a título de reembolso, corrigidos da data do pagamento e juros de mora a contar da citação, conforme índice deste TJRR, bem como para reconhecer a desistência do pedido de obrigação de fazer” Irresignado, o autor apresenta apelação, em que argumenta que, ao contrário do que entendeu a magistrada, restou devidamente demonstrada a existência de danos morais passíveis de indenização. Pede, assim, a reforma parcial da sentença, para que a prestadora do plano de saúde seja condenada ao pagamento de indenização, no valor de R$ 10.000,00. Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (EP. 112). A requerida, igualmente irresignada, interpôs apelação, em que suscita preliminar de nulidade da sentença, por julgamento, pois, na petição inicial, o autor postulou o reembolso da quantia de ultra petita R$ 4.180,00, e a Juíza sentenciante condenou a ora recorrente a promover a devolução de quantia superior (R$ 11.552,00), sem que houvesse aditamento da inicial. Neste ponto, assevera que a quantia constante da sentença abarca despesas com sessões de fonoaudiologia realizadas no curso do processo, após decisão interlocutória que indeferiu o custeio fora da rede credenciada, de forma que operada a preclusão. No mérito, defende a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de entidade de autogestão, e a inexistência do dever de reembolsar despesas realizadas por livre escolha do beneficiário em prestador não credenciado quando há disponibilidade de atendimento pela operadora. Por fim, invoca o princípio do mutualismo e o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, conforme a Lei nº 9.656/98. Requer, assim, o acolhimento da preliminar para decotar o excesso condenatório ou, no mérito, o provimento total do recurso para reformar a sentença, julgando improcedentes os pedidos de reembolso e indenização. Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (EP.108). Com vistas dos autos, o Ministério Público de segundo grau absteve-se de intervir no feito (EP. 10). Vieram-me os autos conclusos. É o breve relatório. Inclua-se em pauta de julgamento eletrônico, nos moldes do art. 109 e seguintes do RITJRR. Em caso de pedido de sustentação oral, incluam-se os autos em pauta presencial, independentemente de nova conclusão. Boa Vista (RR), data constante do sistema. Desa. Tânia Vasconcelos Relatora (Assinado Eletronicamente) PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RORAIMA CÂMARA CÍVEL - PROJUDI Praça do Centro Cívico, 269 - Palácio da Justiça, - Centro - Boa Vista/RR - CEP: 69.301-380 CÂMARA CÍVEL – 1ª TURMA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL n.º 0845471-23.2024.8.23.0010 1º APELANTE/2º APELADO: Ian Thiago Almeida Claudio representado(a) por Irislene Ariane Almeida Claudio ADVOGADA: OAB 1326N-RR - Millena Bruna da Silva Lopes 1º APELADA/2ª APELANTE: GEAP Fundação de Seguridade Pessoal ADVOGADA: OAB 37760N-DF - Racine Percy Bastos Custódio Pereira RELATORA: Desa. Tânia Vasconcelos VOTO PRELIMINAR Julgamento ultra petita Com razão a apelante. Suscita a apelante GEAP a nulidade da sentença ao argumento de que esta incorreu em julgamento. Aduz que, enquanto o pedido inicial de reparação por danos materiais foi expressamente ultra petita delimitado em R$ 4.180,00 (quatro mil, cento e oitenta reais), a sentença a condenou ao pagamento de R$ 11.552,00 (onze mil, quinhentos e cinquenta e dois reais). O princípio da adstrição ou congruência, insculpido nos arts. 141 e 492 do Código de Processo Civil, impõe ao magistrado o dever de decidir a lide dentro dos limites em que foi proposta, sendo-lhe vedado conceder ao autor objeto diverso do que foi pedido, ou em quantidade superior àquela pleiteada. No caso em exame, da análise da exordial, verifica-se que o autor quantificou o prejuízo material à época do ajuizamento, anexando as notas fiscais então existentes. No curso do processo, colacionou novos comprovantes de pagamento sem, contudo, realizar o devido aditamento à petição inicial para atualizar o valor da causa e o pedido condenatório, procedimento que exigiria o consentimento da parte ré após a citação, conforme dispõe o art. 329, II, CPC. Ademais, sobreleva notar a ocorrência de preclusão. No EP 50, o juízo indeferiu o pedido de manutenção do tratamento fora da rede credenciada após a operadora demonstrar a disponibilidade de profissionais habilitados em sua rede própria. Referida decisão interlocutória não foi objeto de insurgência via Agravo de Instrumento, tornando-se preclusa a discussão sobre o dever de custeio integral em clínica particular para o período subsequente. Portanto, ao considerar notas fiscais emitidas após o ajuizamento e, inclusive, após a decisão que negou a manutenção do custeio na rede privada, a sentença extrapolou os limites objetivos da lide e ignorou a preclusão operada. Ante o exposto, ACOLHO A PRELIMINAR para reconhecer o vício, limitando a ultra petita condenação por danos materiais ao valor histórico pretendido na inicial de R$ 4.180,00, devidamente atualizado, excluindo-se o excesso correspondente às notas fiscais de períodos já alcançados pela preclusão da decisão de EP 50. VOTO DE MÉRITO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço dos recursos e passo à análise conjunta. A matéria já foi amplamente discutida pelo Superior Tribunal de Justiça que já consolidou o entendimento de que é dever da operadora do plano de saúde custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno de Espectro Autista, pelos métodos indicados pelos laudos médicos formulados de acordo com as necessidades de cada paciente, incluindo o tratamento para a seletividade alimentar decorrente do TEA. Vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO CONDENATÓRIO -
SENTENÇA
APELADO: Ian Thiago Almeida Claudio representado(a) por Irislene Ariane Almeida Claudio ADVOGADA: OAB 1326N-RR - Millena Bruna da Silva Lopes 1º APELADA/2ª
APELANTE: GEAP Fundação de Seguridade Pessoal ADVOGADA: OAB 37760N-DF - Racine Percy Bastos Custódio Pereira RELATORA: Desa. Tânia Vasconcelos EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. SAÚDE SUPLEMENTAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRELIMINAR DE JULGAMENTO ULTRA PETITA. ACOLHIMENTO. PRINCÍPIO DA CONGRUÊNCIA. ARTS. 141 E 492 DO CPC. LIMITAÇÃO DA CONDENAÇÃO AO PEDIDO EXORDIAL. MÉRITO. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. CARÁTER EXCEPCIONAL. ART. 12, VI, DA LEI N.º 9.656/98. DISPONIBILIDADE DE ATENDIMENTO PELA OPERADORA DEMONSTRADA. LIVRE ESCOLHA DO BENEFICIÁRIO. REEMBOLSO INTEGRAL INDEVIDO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. MERO DISSABOR. RECURSO DO AUTOR DESPROVIDO. RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO. - O princípio da adstrição ou congruência (arts. 141 e 492 do CPC) veda ao magistrado conceder ao autor objeto diverso do pedido ou em quantidade superior à pleiteada. Configura julgamento ultra petita a condenação em montante que extrapola o valor delimitado na inicial sem o devido aditamento (art. 329, II, CPC), impondo-se o decote do excesso. - Opera-se a preclusão sobre a discussão do dever de custeio integral em clínica particular quando a decisão interlocutória que indeferiu a manutenção do tratamento fora da rede credenciada não foi objeto de recurso oportuno. - Conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ), as operadoras de planos de saúde devem custear de forma ilimitada as sessões para beneficiários com TEA. Todavia, o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada é medida excepcional, admitida apenas em caso de inexistência de profissional habilitado na localidade, urgência/emergência ou descumprimento de prazos normativos (EAREsp 1.459.849/ES). - Demonstrada a existência de prestadores aptos na rede credenciada e efetuado o agendamento das sessões, a opção do beneficiário por profissional de sua preferência configura livre escolha, o que afasta o dever de reembolso integral. - A divergência quanto à rede prestadora ou aos limites de reembolso não ultrapassa a esfera do mero dissabor cotidiano, sendo insuficiente para caracterizar dano moral indenizável. - Primeiro recurso (autor) conhecido e não provido. Segundo recurso (ré) conhecido e parcialmente provido. ACÓRDÃO
Acórdão (Tânia Maria Brandão Vasconcelos - Câmara Cível) - PODER JUDICIÁRIO DO DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DOS REQUERENTES. 1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, firmou entendimento no sentido do dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista". Logo, a necessidade de custeio da psicoterapia, pelos métodos ABA/Denver, possui amparo na jurisprudência desta Corte. 2. A falta de indicação pela recorrente de qual dispositivo legal teria sido violado ou objeto de interpretação divergente implica deficiência na fundamentação do recurso especial, a atrair a aplicação da Súmula 284/STF. Precedentes. 2.1. Ademais, a ausência de enfrentamento da matéria objeto da controvérsia pelo Tribunal de origem impede o acesso à instância especial, porquanto não preenchido o requisito constitucional do prequestionamento. Incidência da Súmula 282/STF. 3. Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt no REsp n. 2.047.817/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 14/6/2023.) Agravo de Instrumento. Ação de defesa do consumidor. Plano de Saúde. Menor impúbere portador de Transtorno do Espectro Autista. Decisão agravada que deferiu a tutela provisória de urgência para determinar o custeio de terapias multidisciplinares (hidroterapia, terapia ocupacional pelos métodos Bobath e integração sensorial de Ayres, fonoaudiologia, seletividade alimentar, musicoterapia, equoterapia, fisioterapia, psicologia, psicopedagogia). Tratamento da doença coberta pelo plano. Feito instruído com laudo médico atestando a necessidade das terapias em tela. Relação de consumo. Cláusulas contratuais que devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. Atendimento multiprofissional para a pessoa com TEA assegurado pela Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e estabeleceu diretrizes para sua consecução, determinando em seu artigo 2º, III, e artigo 3º, III, ¿b¿, o fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo. Rol da ANS que se revela exemplificativo, definindo somente a cobertura mínima obrigatória. Presença dos requisitos legais autorizadores da tutela provisória de urgência. CPC, art. 300, caput. Decisão agravada que não se evidencia teratológica, contrária à lei, notadamente no que diz respeito à probabilidade do direito invocado, ou à prova dos autos. Observância, in casu, dos Enunciados 59, 210 e 340, todos da Súmula da Jurisprudência desta Corte. Desprovimento do recurso. (TJ-RJ - AI: 00180259020228190000 202200225683, Relator: Des(a). CARLOS JOSÉ MARTINS GOMES, Data de Julgamento: 23/03/2023, DÉCIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 31/03/2023) DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME: Ação de obrigação de fazer proposta pela parte autora contra a parte ré, visando à condenação desta ao fornecimento de tratamento prescrito para Transtorno do Espectro Autista, incluindo sessões de terapia alimentar com nutricionista infantil especialista em seletividade alimentar e terapia nutricional do TEA, sem limitação ao número de sessões anuais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: A questão em discussão consiste em: (i) Saber se a parte ré tem o dever de fornecer o tratamento prescrito, sem limitação ao número de sessões anuais. (ii) Determinar se o tratamento deve ser realizado na rede credenciada da operadora de plano de saúde ou se o reembolso deve ser integral em caso de atendimento particular. III. RAZÕES DE DECIDIR: (iii) A Resolução Normativa ANS nº 541/2022 revogou as diretrizes de utilização referente aos atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, não permitindo a limitação da quantidade de sessões. (iv) A operadora de plano de saúde deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, conforme Resolução Normativa ANS nº 465/2021. IV. DISPOSITIVO: (v) Recurso parcialmente provido. Mantida a condenação da parte ré ao fornecimento do tratamento prescrito, sem limitação ao número de sessões anuais. Determinada a apresentação de atestado médico atualizado a cada 180 dias para comprovar a necessidade do tratamento. (...) (TJ-SC - Apelação: 50109036520238240064, Relator.: Marcos Fey Probst, Data de Julgamento: 17/06/2025, Sexta Câmara de Direito Civil) Pois bem. No que tange ao reembolso fora da rede credenciada, o entendimento consolidado pelo STJ (EAREsp 1459849/ES) estabelece que tal medida é excepcional, admitida apenas em casos de inexistência de profissional habilitado na localidade, urgência/emergência ou descumprimento de prazos da RN 566 da ANS. Confira-se a ementa: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos. (STJ - EAREsp: 1459849 ES 2019/0057940-8, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/10/2020, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 17/12/2020 RSTJ vol. 260 p. 349) No caso em tela, a GEAP demonstrou a existência de profissionais na rede credenciada (Clínica Brincanto) e efetuou o agendamento das sessões para o autor. O juízo originário, inclusive, indeferiu em sede interlocutória (EP 50) a manutenção do tratamento com a profissional específica pretendida pelo autor, por entender que a operadora cumpriu com sua obrigação de disponibilizar atendimento. A opção da família em permanecer com profissional de sua preferência, apesar da rede disponível, configura livre escolha, o que afasta o dever de reembolso integral e limita eventual restituição aos parâmetros da tabela do plano, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98. Quanto aos danos morais pleiteados pelo autor, a sentença não comporta reforma. Embora a negativa indevida de tratamento de saúde possa configurar dano, os autos revelam que não in re ipsa houve recusa da assistência à saúde em si, mas sim uma divergência sobre a rede prestadora. A operadora autorizou o procedimento e indicou prestadores credenciados. Verifico que, inclusive, a continuidade do tratamento em rede particular não credenciada foi opção que decorreu da não disponibilização de horário compatível para o tratamento, questão que poderia ser objeto de ajuste. O mero dissabor decorrente da necessidade de troca de profissional ou da discussão sobre limites de reembolso não atinge os direitos da personalidade de forma a ensejar reparação pecuniária, especialmente quando garantido o atendimento pela rede própria. Isso posto, ao recurso da GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE DOU PARCIAL PROVIMENTO para reduzir o valor da condenação por danos materiais ao teto do pedido inicial de R$ 4.180,00, observada a preclusão quanto aos valores posteriores à decisão de EP 50, e ao NEGO PROVIMENTO recurso de IAN THIAGO ALMEIDA CLAUDIO. Por fim, nos termos do § 11 do art. 85 do CPC, majoro os honorários advocatícios de sucumbência em 2% (dois por cento) sobre o valor fixado em primeiro grau em relação ao autor/1º apelante. É como voto. Boa Vista (RR), data constante do sistema. Desa. Tânia Vasconcelos Relatora (Assinado Eletronicamente) PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RORAIMA CÂMARA CÍVEL - PROJUDI Praça do Centro Cívico, 269 - Palácio da Justiça, - Centro - Boa Vista/RR - CEP: 69.301-380 CÂMARA CÍVEL – 1ª TURMA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL n.º 0845471-23.2024.8.23.0010 1º APELANTE/2º Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os membros da Primeira Turma Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Roraima,, em à unanimidade de votos DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso da GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, eNEGAR PROVIMENTO ao recurso de IAN THIAGO ALMEIDA CLAUDIO, nos termos do voto da Relatora, que fica fazendo parte integrante deste julgado. Estiveram presentes os eminentes Desembargadores Mozarildo Cavalcanti (Presidente), Almiro Padilha (Julgador) e Tânia Vasconcelos (Relatora). Boa Vista/RR, 30 de abril de 2026. Desa. Tânia Vasconcelos Relatora (Assinado Eletronicamente)