Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Apelante: GEAP Autogestão em Saúde
Apelado: Benício Silva da Luz (representado por Iuri Kamai Vasconcelos da Luz) Juízo de origem: 1º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar - Cível Relator: Des. Mozarildo Monteiro Cavalcanti RELATÓRIO
Apelante: GEAP Autogestão em Saúde
Apelado: Benício Silva da Luz (representado por Iuri Kamai Vasconcelos da Luz) Relator: Des. Mozarildo Monteiro Cavalcanti VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. 1. Da preliminar de cerceamento de defesa A apelante sustenta a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, em razão de o magistrado ter proferido o julgamento com base unicamente no relatório do médico assistente da parte autora, indeferindo e dispensando a realização de prova pericial e a consulta técnica ao NATJUS. A tese, contudo, não merece prosperar. Conforme a sistemática processual vigente (art. 370 do CPC), o juiz é o destinatário das provas, cabendo-lhe indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias quando os elementos constantes nos autos forem suficientes para a formação do seu convencimento. No caso em exame, os relatórios e laudos acostados à petição inicial foram elaborados por profissionais de saúde especializados que acompanham clinicamente o desenvolvimento da criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Tais documentos demonstram a imprescindibilidade da terapia alimentar para mitigação da seletividade alimentar severa que acomete o menor. A apelante invoca precedentes do Superior Tribunal de Justiça para argumentar que a ausência de manifestação técnica judicial (NATJUS) geraria nulidade. Contudo, tal exigência ocorre quando há dúvida razoável ou quando a documentação apresentada pela parte autora é insuficiente ou genérica. Havendo prova documental idônea e robusta subscrita pelo médico assistente, profissional que detém o conhecimento direto sobre o quadro clínico do paciente, a prova pericial ou a nota técnica tornam-se prescindíveis. No mesmo sentido: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID F84.0). PLEITO DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – MÉTODO DENVER. OPERADORA QUE NÃO DISPÕE DE CLÍNICA OU PROFISSIONAL HABILITADO PARA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO. DEVER DE CUSTEIO DO TRATAMENTO EM ESTABELECIMENTO PARTICULAR. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA REQUERIDA. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REALIZAÇÃO DE PERÍCIA. DESNECESSIDADE. RÉ QUE NÃO SE INSURGE EM RELAÇÃO AO DIAGNÓSTICO DO AUTOR. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO DA TERAPIA NO ROL DA ANS E DE QUE O ROL SERIA TAXATIVO. NÃO ACOLHIMENTO. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539 DA ANS. LIMITAÇÃO AO VALOR DA TABELA PREVISTA NO CONTRATO. IMPOSSIBILIDADE. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 566 DA ANS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Ação de obrigação de fazer, visando a cobertura de terapias multidisciplinares em rede não credenciada, julgada procedente na origem. II. Questão em discussão 2. Há quatro questões em discussão: i) saber se houve cerceamento de defesa quando do indeferimento da realização de perícia; ii) saber se a Apelante possui profissional credenciado a oferecer o tratamento necessário; iii) saber se há excepcionalidade ao Rol taxativo da ANS; iv) saber se há limite de reembolso pela operadora de saúde quando o tratamento é realizado fora da rede credenciada. III. Razões de decidir 3. Não há necessidade de realização de perícia, uma vez que a Requerida não nega o quadro clínico do beneficiário. Dessa forma, o exame de obrigatoriedade de custeio da terapia prescinde de maior instrução probatória, sendo suficientes as provas colacionadas aos autos. (...) (grifei) (TJ-PR 00140613920238160194 Curitiba, Relator.: ana claudia finger, Data de Julgamento: 24/04/2025, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 25/04/2025) APELAÇÃO. COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. Paciente portador de Transtorno do Espetro Autista (TEA). Indicação médica para tratamento pelo método ABA, com acompanhamento multidisciplinar. Sentença de parcial procedência. Irresignação da Requerida. Preliminar de cerceamento de defesa afastada. Pareceres do NATJUS não são obrigatórios ou vinculativos, cabendo ao magistrado avaliar a necessidade ou não da emissão do parecer. Juiz destinatário da prova. COBERTURA. Alegação de falta de previsão do tratamento no rol da ANS Abusividade Rol da ANS que tem caráter exemplificativo, nos termos da Lei 14.454/2022. Edição da RN 539/2022 pela ANS, incluindo na cobertura obrigatória qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. Escolha do tratamento médico mais adequado ao paciente que compete ao profissional médico. Aplicação da Súmula 102 desta Corte. Dano moral mantido. Sentença mantida. Recurso desprovido. (grifei) (TJ-SP - Apelação Cível: 1013497-38.2022.8.26.0020, Relator.: Vitor Frederico Kümpel, Data de Julgamento: 20/03/2024, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/03/2024) Desta forma, não há que se falar em violação ao contraditório ou à ampla defesa. Rejeito, portanto, a preliminar suscitada. 2. Do mérito A controvérsia consiste em verificar se é dever da operadora de saúde custear o tratamento de terapia alimentar com nutricionista especialista em seletividade alimentar para o menor diagnosticado com TEA, bem como se a negativa de cobertura gerou danos morais indenizáveis. A apelante argumenta que a referida terapia não integra o rol da ANS por se tratar de subespecialidade não listada, e que não há cobertura obrigatória neste caso. Tal argumentação revela-se superada pelas normativas de regência e pela jurisprudência do STJ. A Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, garante o atendimento multiprofissional e a atenção integral às necessidades de saúde do paciente. Alinhada a essa diretriz, a própria Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS encerrou as discussões limitativas ao estabelecer que a cobertura para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento (como o TEA) deverá abranger qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente. Assim, se a seletividade alimentar é um sintoma inerente ao quadro de TEA do apelado e o médico especialista prescreveu o acompanhamento contínuo focado nesta necessidade (terapia alimentar com nutricionista), mostra-se abusiva a conduta da operadora de saúde em negar o atendimento sob a justificativa de que se trataria de mera subespecialidade não catalogada. O método adequado é aquele prescrito para a superação dos déficits de desenvolvimento do paciente. Além disso, a alegação de taxatividade absoluta do Rol da ANS não encontra amparo após o advento da Lei nº 14.454/2022. O rol constitui referência básica, comportando exceções sempre que houver comprovação da eficácia do tratamento amparada na ciência, tal como fixado na jurisprudência do STJ. Confira-se: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. PLANO SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA NOS ERESP N. 1.889.704/SP PELA TAXATIVIDADE COM EXCEÇÕES. REAÇÃO LEGISLATIVA COM O NOVO ART. 10, §§ 12 E 13, DA LEI N. 9.656/1998, COM A REDAÇÃO DADA PELA LEI N. 14.454/2022. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA COM CONDICIONANTES. ROL EXEMPLIFICATIVO. REQUISITOS DE EXCEÇÃO COMPROVADOS. COBERTURA DO PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DO PACIENTE. NEOPLASIA. EMBARGOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1. O rol da ANS é compreendido pelo Superior Tribunal de Justiça como taxativo (EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção), admitindo algumas exceções. 2. A Lei n. 14.454/2022 constitui reação legislativa à decisão do STJ proferida nos EREsp n. 1.889.704/SP, ao diminuir as exigências para superação da referência básica de cobertura para os planos de saúde. 3. Comprovado o preenchimento dos critérios para flexibilização do rol da ANS definidos na nova lei, cabe ao plano de saúde fornecer tratamento não previsto no rol da ANS.4. Embargos de divergência conhecidos e não providos. (STJ - EREsp: 1925051 SP 2021/0059467-0, Relator: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 18/04/2024, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 24/04/2024) Comprovada a prescrição idônea de tratamento essencial ao pleno desenvolvimento de criança com TEA, é inafastável o dever de custeio pela operadora de plano de saúde. Quanto ao dever de indenizar, a apelante alega que a negativa configurou mero aborrecimento decorrente de interpretação contratual. No entanto, o entendimento deste Tribunal de Justiça e do STJ é no sentido de que a recusa indevida ou injustificada de cobertura médico-assistencial agrava a situação de aflição e de vulnerabilidade do paciente, especialmente tratando-se de infante com necessidade de intervenção terapêutica contínua. Tal conduta viola os direitos da personalidade e não se amolda à hipótese de mero dissabor cotidiano, configurando o dano moral. Vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6. A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7. Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 8. Agravo interno não provido. (grifei) (STJ - AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022) APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIA ALIMENTAR. RECUSA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. ROL EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE CUSTEIO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. LEGISLAÇÃO ESPECIAL (LEI Nº 12.764/2012) E RESOLUÇÃO DA ANS (RN Nº 539/2022). DANO MORAL CONFIGURADO. RECUSA INDEVIDA QUE AGRAVA A CONDIÇÃO DE VULNERABILIDADE DO PACIENTE. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO. DESPROVIDO O PRIMEIRO APELO E PROVIMENTO DO SEGUNDO APELO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. A operadora de plano de saúde tem o dever de custear o tratamento para doença coberta pelo contrato, não lhe cabendo questionar ou limitar a terapêutica prescrita pelo médico assistente, que é o profissional habilitado para definir a melhor abordagem para o paciente. 2. É abusiva a recusa de cobertura de terapia alimentar para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) sob o argumento de que o tratamento não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), especialmente diante da previsão legal de atendimento multidisciplinar (Lei nº 12.764/2012) e da normativa da própria agência que garante a cobertura do método ou técnica indicado pelo médico para transtornos globais do desenvolvimento (RN nº 539/2022). 3. A interrupção abrupta e injustificada de tratamento essencial à saúde de paciente hipervulnerável ultrapassa o mero dissabor contratual e configura dano moral in re ipsa, passível de indenização. 4. APELAÇÃO DA OPERADORA DESPROVIDA. APELAÇÃO DO AUTOR PROVIDA. (TJ-RR - AC: 08033365920258230010, Relator.: ELAINE BIANCHI, Data de Julgamento: 07/11/2025, Câmara Cível, Data de Publicação: 10/11/2025) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. GEAP. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TERAPIA ALIMENTAR COM PROFISSIONAL ESPECIALIZADO. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO MÉTODO OU TÉCNICA INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. INTELIGÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº. 469, DE 9 DE JULHO DE 2021 E RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº. 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. SUPERVENIÊNCIA DE NORMAS REGULAMENTARES DE REGÊNCIA E DE DETERMINAÇÕES DA ANS QUE TORNARAM EXPRESSAMENTE OBRIGATÓRIA A COBERTURA DE QUALQUER MÉTODO OU TÉCNICA INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE, EM NÚMERO ILIMITADO DE SESSÕES COM FONOAUDIÓLOGOS, PSICÓLOGOS, TERAPEUTAS OCUPACIONAIS E FISIOTERAPEUTAS, PARA O TRATAMENTO/MANEJO DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). DANO MORAL CONFIGURADO E ARBITRADO EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS). ENTENDIMENTO DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA. 1ª APELAÇÃO CONHECIDA E NÃO PROVIDA. 2ª APELAÇÃO CONHECIDA E PROVIDA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER DO PARQUET GRADUADO. (TJ-RR - AC: 08269514920238230010, Relator.: ELAINE BIANCHI, Data de Julgamento: 09/08/2024, Câmara Cível, Data de Publicação: 12/08/2024) Portanto, a manutenção integral da sentença é medida que se impõe. Pelo exposto, em consonância com o parecer da Procuradoria de Justiça, nego provimento ao recurso. Majoro os honorários advocatícios em 2% (dois por cento) sobre o percentual fixado na sentença, nos termos do art. 85, §11, do CPC. É como voto. Des. Mozarildo Monteiro Cavalcanti Relator Apelação Cível n. 0851212-44.2024.8.23.0010
Apelante: GEAP Autogestão em Saúde
Apelado: Benício Silva da Luz (representado por Iuri Kamai Vasconcelos da Luz) Relator: Des. Mozarildo Monteiro Cavalcanti EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. JUIZ COMO DESTINATÁRIO DAS PROVAS. LAUDO DO MÉDICO ASSISTENTE SUFICIENTE. DESNECESSIDADE DE PERÍCIA OU NOTA DO NATJUS NO CASO CONCRETO. MÉRITO. TERAPIA ALIMENTAR COM NUTRICIONISTA ESPECIALISTA. SELETIVIDADE ALIMENTAR. RECUSA SOB ALEGAÇÃO DE SUBESPECIALIDADE E AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. CONDUTA ABUSIVA. COBERTURA OBRIGATÓRIA DOS MÉTODOS E TÉCNICAS INDICADAS PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA TEA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PRECEDENTES. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. ACÓRDÃO
Acórdão (Mozarildo Monteiro Cavalcanti - Câmara Cível) - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RORAIMA CÂMARA CÍVEL - PROJUDI Praça do Centro Cívico, 269 - Palácio da Justiça, - Centro - Boa Vista/RR - CEP: 69.301-380 Apelação Cível n. 0851212-44.2024.8.23.0010
Trata-se de apelação cível interposta contra a sentença que julgou os pedidos procedentes para determinar à operadora de plano de saúde a cobertura do tratamento médico-assistencial pleiteado pelo autor e para condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais). Em suas razões, a apelante suscita, preliminarmente, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, sob o argumento de que o juízo de primeiro grau indeferiu a produção de prova técnica (perícia, ofício à ANS e consulta ao NATJUS), e que o laudo médico do assistente não é prova absoluta. No mérito, sustenta que o rol de procedimentos da ANS é taxativo (Lei nº 14.454/22) e que a terapia alimentar para seletividade alimentar com nutricionista especialista não é de cobertura obrigatória, pois é considerada uma subespecialidade. Afirma que a obrigatoriedade é para especialidade de nutrição, e não para a subespecialidade em seletividade alimentar. Alega que agiu no exercício regular de um direito e que não houve prática de ato ilícito. Acrescenta que o mero inadimplemento contratual não enseja dano moral. Por fim, requer o provimento do recurso para declarar a nulidade da sentença, com o deferimento da produção de provas requerida, ou para reformar a sentença. Em contrarrazões, a parte apelada sustenta a inocorrência de cerceamento de defesa e que os documentos emitidos por seu médico são prova idônea e suficiente, firmados por profissional habilitado. No mérito, alega que a operadora negou tratamento indispensável à manutenção da saúde e ao desenvolvimento nutricional do menor e que deve ser mantida a condenação por danos morais. Pede o desprovimento do recurso. A Procuradoria de Justiça manifestou-se pelo desprovimento do recurso. Inclua-se em pauta de julgamento eletrônico. Des. Mozarildo Monteiro Cavalcanti Relator Apelação Cível n. 0851212-44.2024.8.23.0010
Ante o exposto, acordam os Desembargadores da Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Roraima, por unanimidade de votos, em julgar o RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, nos termos do voto do Relator. Participaram do julgamento os Desembargadores Mozarildo Cavalcanti (Relator), Elaine Bianchi e Cristóvão Suter. Boa Vista/RR, 11 de junho de 2026. Mozarildo Monteiro Cavalcanti Desembargador(a)