Publicacao/Comunicacao
Intimação - decisão
DECISÃO
autora: ““Desta forma, em face do exposto, com fundamento nas disposições insertas nos artigos 294 e seguintes do Código de Processo Civil, concedo a tutela provisória de urgência inaudita altera pars, para: a) obrigar o plano de saúde a autorizar com a máxima urgência, que o caso impõe, as sessões de escleroterapia já solicitadas pela médica da autora; b) obrigar o plano de saúde requerido a autorizar com a máxima urgência outros tratamentos e exames solicitados pela médica referente ao tratamento da doença que acomete a autora até o final do tratamento.” Posteriormente, foi proferida a seguinte sentença: “(...)
Documento - Página 1 de 21 EXCELENTÍSSIMO SENHOR DESEMBARGADOR PRESIDENTE DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO de RORAIMA - TJRR SÚMULA 608 - STJ: APLICA-SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE, SALVO OS ADMINISTRADOS POR ENTIDADES DE AUTOGESTÃO. Processo nº: 0838984-37.2024.8.23.0010 GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, já qualificada nos autos em epígrafe, em que contende com BRUNA SANTANA MORAIS, vem, respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, por intermédio de seus advogados legalmente constituído, que a esta subscreve, com fulcro no art. 1.042, do Código de Processo Civil, instituído pela lei 13.105/2015, interpor AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL em face da decisão que inadmitiu o Recurso Especial, requerendo seja recebido e processado para, posteriormente, ser encaminhado ao Colendo Superior Tribunal de Justiça – STJ, para as finalidades de direito. Nestes termos, Pede deferimento. Brasília/DF, 17 de março de 2026. Eduardo da Silva Cavalcante OAB/DF 24.923 Gabriela da Cunha Furquim de Almeida OAB/DF 36.545 - OAB/BA 64.408 – OAB/RJ 262.458 Bianca Costa Araújo OAB/DF 61.753 Página 2 de 21 EGRÉGIO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA RAZÕES DE AGRAVO Nobre Relator(a) Colenda Turma, Eminentes Julgadores!! 1. DA TEMPESTIVIDADE A r. Decisão recorrida ID 86815120 foi disponibilizada no DJe em 26/02/2026 (quinta-feira) publicada no 1º dia útil subsequente, ou seja 27/02/2026 (sexta-feira). Dessa forma, o prazo de 15 (quinze) dias úteis para interposição do Agravo em Recurso Especial iniciou-se no dia 02/03/2026 (segunda-feira). Assim, a data final para interposição do recurso será 20/03/2026 (sexta-feira), sendo, portanto, tempestivo o presente recurso. 2. DO CABIMENTO O recurso é cabível, tendo em vista o artigo 1.042, do Código de Processo Civil instituído pela lei nº 13.105/2015, assim transcrito: Art. 1.042. Cabe agravo contra decisão do presidente ou do vice- presidente do tribunal recorrido que inadmitir recurso extraordinário ou recurso especial, salvo quando fundada na aplicação de entendimento firmado em regime de repercussão geral ou em julgamento de recursos repetitivos. Portanto, considerando a decisão que negou seguimento ao recurso especial, é cabível presente recurso. Página 3 de 21 3. SÍNTESE DOS FATOS A recorrida ajuizou ação tendo por objeto a cobertura de de procedimento, sob alegação de que a Requerida não teria autorizado tratamento de Escleroterapia com espuma densa indicado pelo médico assistente. Diante de tal fato, a parte autora ajuizou a presente demanda requerendo a concessão de tutela de urgência para o fornecimento do tratamento de Escleroterapia com espuma densa e no mérito, a confirmação da tutela antecipada e indenização por danos morais. Em sede de cognição sumária, este Juízo deferiu a tutela de urgência pleiteada pela
Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formuladosna inicial para: a) CONFIRMAR a tutela de urgência anteriormente concedida, para condenar a parte ré aautorizar e custear, de forma integral e imediata, todas as sessões de escleroterapia prescritas para otratamento da insuficiência venosa nos membros inferiores da autora BRUNA SANTANA MORAIS,bem como todos os exames e procedimentos complementares que se fizerem necessários para o plenotratamento da condição, mediante indicação médica, até a alta definitiva. b) JULGO IMPROCEDENTES os pedidos de reparação civil por danos materiais emorais.Resolvo o mérito com fundamento no art. 487, I, do Página 4 de 21 CPC.Tendo em conta a sucumbência recíproca (art. 86 do CPC), condeno a parte autora e a parteré, respectivamente, na proporção de 25% e 75%, ao pagamento das despesas processuais (art. 84 doCPC) e honorários advocatícios (caput do art. 85 do CPC), que fixo em dez por cento do valor atualizadoda condenação.Se a parte sucumbente for beneficiaria da justica gratuita, fica suspensa a exigibilidade doonus da sucumbencia - § 3º do art. 98 do CPC..” A GEAP recorreu e o acórdão recorrido entendeu que a negativa se deu de maneira abusiva, uma vez que o rol da ANS é meramente exemplificativo, razão pela qual, condenou a GEAP ao custeio do procedimento, vejamos: “DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕESCÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. GEAP. NEGATIVA DECOBERTURA. TRATAMENTO (ESCLEROTERAPIA COMESPUMA). INSUFICIÊNCIA VENOSA (CID I83.9). NATUREZATERAPÊUTICA COMPROVADA. ADI 7.265/STF. REQUISITOSCUMULATIVOS PREENCHIDOS. RECUSA INDEVIDA. DANOMORAL CONFIGURADO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO.RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelações cíveis contra sentença que condenou a GEAP a custear tratamento de Escleroterapia, mas indeferiu danos materiais e morais. A operadora alega ausência no Rol da ANS. A autora pleiteia indenização por danos materiais e morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) A legalidade da recusa da GEAP em cobrir o tratamento de Escleroterapia, diante do laudo médico (EP1.6) que atesta dor e natureza terapêutica (CID I83.9); (ii) O cabimento de danos materiais (reembolso) com base em orçamento; (iii) A configuração do dano moral pela recusa indevida. III. RAZÕES DE DECIDIR O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde de autogestão (Súmula 608/STJ).Conforme tese fixada pelo STF na ADI 7.265/DF, a cobertura de tratamentos fora do Rol da ANS é cabível mediante o preenchimento de 5 requisitos cumulativos. No caso, os requisitos foram preenchidos:(1) prescrição médica (EP 1.6); (2) ausência de negativa expressa da ANS; (3) falha das alternativas terapêuticas do rol (uso isolado Página 5 de 21 demeias e venotônicos); (4) eficácia científica comprovada (MBE); (5) registro na Anvisa (TUSS e substância). A recusa é ilícita, pois olaudo médico comprova o caráter terapêutico (alívio da dor) e nãoestético do procedimento (Escleroterapia).A recusa indevida de cobertura para tratamento de alívio da dorextrapola o mero aborrecimento e configura dano moral. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso da ré desprovido. Recurso da autora parcialmente provido. Tese de julgamento: É lícita a recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento não previsto no Rol da ANS, salvo se preenchidos os 5 requisitos cumulativos fixados pelo STF na ADI 7.265/DF.A recusa indevida de cobertura de tratamento com indicação médica funcional e terapêutica gera dano moral. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os membros da Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Roraima, à unanimidade de votos, em negar provimento ao recurso da GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE e dar parcial provimento ao da BRUNA SANTANA MORAIS, nos termos do voto do Relator, que integra este julgado. Participaram do julgamento os Desembargadores Almiro Padilha (Relator),TâniaVasconcelos e Mozarildo Cavalcanti (Julgadores). Boa Vista/RR, 27 de novembro de 2025” Tal decisão foi confirmada pela instância revisora, no qual negou provimento ao recurso da GEAP e deu parcial provimento ao recurso da Autora, ensejando a interposição de Recurso Especial, para que os autos fossem levados à Corte Especial para dirimir a lide, ao apreciar a questão. Todavia, o I. Vice-Presidente proferiu a seguinte decisão, in verbis: “O recurso não reúne condições de vencer o juízo prévio de admissibilidade. Embora arecorrente alegue violação aos arts. 10, § 4º, § 10, § 12, e § 13 e art. 12, § 4º, da Lei nº 9.656/1998; arts. 370, 371 e 373 do CPC, arts. 421, 421-A,422 e 423 do CC; além de divergir da jurisprudência pátria, percebe- se que o acórdão recorrido está de acordo com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, atraindo a incidência da Súmula 83 do STJ, segundo a Página 6 de 21 qual “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”, aplicável ao recurso interposto tanto pela alínea “a”, quanto pela alínea“c”, do permissivo constitucional (...)
Diante do exposto, não admito o recurso especial, com fulcro no art. 1.030, V do CPC. Intimem-se..” Estas razões, entretanto, não condizem com a verdade, e conforme passaremos a demonstrar, o recurso especial atendeu a todos os requisitos legais e constitucionais, e não esbarra em nenhuma das hipóteses previstas na súmula 83/STJ. Dito isso, a decisão que inadmitiu o REsp merece reparo, posto que a análise das normas suscitadas não fora diretamente enfrentada e prescindem de análise dos fatos. 3. RAZÕES DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL 3.1 – INAPLICABILIDADE DA SUMULA 83/STJ Ao contrário do que afirma a decisão agravada quanto a existência de óbice da Súmula 83 do STJ, o acórdão recorrido não está alinhado à jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça, pelo contrário. Isso porque não se trata de mera averiguação de pedido médico em face de uma Operadora de saúde qualquer, mas de uma solicitação fora dos limites contratuais aderidos pela parte Agravada e que extrapolam as forças estabelecidas no mútuo pactuado, já que se trata de uma Autogestão e as normas do Código de Defesa do Consumidor não são aplicáveis. Página 7 de 21 Sendo assim, a análise do feito deveria ter se atido ao permissivo contratual, alinhado à Lei nº 9.656/98 e ao Código Civil, além do Convênio por Adesão nº 001/2013, substituído pelo Convênio por Adesão nº 001/2024, firmado entre a GEAP e a UNIÃO. Contudo, as decisões que entenderam pela condenação da Fundação Agravante se pautaram em julgamentos alheios ao contexto que a Recorrente se insere, utilizando fundamentações de julgados que se pautaram em normas consumeristas, sendo que tal analogia não pode ser admitida pelo próprio óbice da Súmula 608 desta Corte Superior. Assim, o Recurso Especial demonstrou que a r. Sentença e o v. Acórdão violaram frontalmente o art. 4º, III e VII, da Lei nº 9.961/2000, e ao art. 12, da Lei nº 9.656/98, verbis: Lei nº 9.961/2000 Art. 4º Compete à ANS: (...) III – elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins disposto na Lei nº 9656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades; VII – estabelecer normas relativas à adoção e utilização, pelas operadoras de planos de assistência à saúde, de mecanismos de regulação do uso dos serviços de saúde; Lei nº 9.656/98 Art. 1º (...) §1º Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como: a) custeio de despesas; Página 8 de 21 b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada; c) reembolso de despesas; d) mecanismos de regulação; e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e f) vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico-assistenciais. Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano- referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: Assim, a questão principal era a autorização de norma federal que estabelece a possibilidade de serem elaborados mecanismos de regulação pelas Operadoras do setor de saúde suplementar, o que fora feito através dos Regulamentos de cada plano administrado pela GEAP. Ao prever expressamente no art. 10, §4º, da Lei nº 9.656/98 que a “amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação”, não há margem para dúvidas que o órgão com expertise técnica para ditar o Rol e os procedimentos de cobertura obrigatória é a ANS. Sendo o Rol elaborado e atualizado pela ANS,
trata-se de uma norma com elementos taxativos, mas que após a edição da Lei nº 14.454/2022 e alguns entendimentos dos Tribunais ao longo dos anos, fora admitida a mitigação de forma excepcional. Página 9 de 21 Ocorre que não se trata de uma mudança para se tornar exemplificativo, mas de uma mitigação de um Rol TAXATIVO, mas que demanda o atendimento de critérios específicos, dependendo da comprovação de alguns elementos para que possa ser entendido como um dever de custeio alheio ao previsto no Rol TAXATIVO. Dessa forma, a Decisão proferida pelo E. Tribunal a quo que negou seguimento ao REsp, não encontra o amparo alegado de que o entendimento é pacífico na Colenda Corte Superior e que o v. Acórdão guerreado estava em consonância, atraindo o óbice da Súmula nº 83, pelo contrário, como se constata, o entendimento é amplo e depende da situação concreta. É certo que o Recurso Especial interposto não encontra, para sua admissão, óbice na Súmula nº 83 do STJ. O que pretende conduzir à apreciação deste órgão superior de justiça é matéria cuja discussão se faz relevante e necessária, produzindo material jurídico pormenorizado que afaste entendimentos violadores de normas federais expressas, gerando ônus desnecessário e prejudicando a coletividade de beneficiários. O Recurso Especial detalhou ponto a ponto do v. Acórdão recorrido, especificando os fundamentos e motivações que foram contrários às normas infraconstitucionais e aos entendimentos desta C. Corte Superior, demonstrando de forma pormenorizada que as premissas adotadas pelo E. Tribunal a quo se deram em sentido oposto à jurisprudência sobre os temas em pauta. Contudo, ainda assim, a Fundação Agravante sofreu com uma decisão que barra o acesso à Justiça, razão pela qual o presente Agravo deve ser recebido e conhecido para que seja devidamente analisado o Recurso Especial interposto e julgado procedente às razões alinhavadas, reformando o v. Acórdão e as injustiças perpetradas nos autos. Resta, portanto, evidenciado os posicionamentos diversos e que elevam o pleito da Fundação Agravante ao patamar de discussão que supera o debate Página 10 de 21 sobre os fatos e provas, mas a necessária e devida análise deste Superior Tribunal para aplicar qual entendimento melhor se adapta ao caso, já que restou constatada a violação às leis federais e os posicionamentos ensejarem interpretações distintas. 4. DAS RAZÕES PARA ADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL 4.1. DA VIOLAÇÃO AO ARTS. 10 E §13 DA LEI Nº 9.656/1998 E LEI 14.454/2022 - Rol da ANS – Taxatividade em regra – Critérios cumulativos para exceção No caso dos autos, houve evidente violação ao pacta sunt servanda e a boa-fé contratual. Além disso, o vício apontado não se sustenta diante da análise do conteúdo da peça recursal, que enfrentou de forma suficiente os fundamentos da sentença, ainda que não tenha repetido literalmente todos os seus termos. O acórdão recorrido contraria o art. 10 da Lei 9.656/1998 (com as alterações da Lei 14.454/2022), que objetiva e condiciona a incorporação de coberturas e desprestigia a competência da ANS (Lei 9.961/2000, art. 4º, III) de definir o Rol e as DUTs, com base em medicina baseada em evidências. Em breve apontamento legal, a ANS possui competência para "elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde (Lei n. 9.656/1998)", bem como a submissão dos planos e seguros de saúde oferecidos a essa Lei. Daí se extrai que, nos termos do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/98, c/c o art. 4º, III, da Lei n.º 9.961/2000, é atribuição desse órgão elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. A Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, no art. 2º esclarece, em linha com o Página 11 de 21 determinado pelo art. 10, caput, da Lei n. 9.656/1998, que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde, em cumprimento ao disposto na Lei n. 9.656/1998. Conclui-se, então, que os contratos de prestação de serviço em saúde são complementados por normas externas, como o rol, que o integram de forma compulsória. Tal competência é ratificada pelo inciso II, do art. 4º da Lei n. 9.961/00, que dispõe que compete à ANS elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Essa cobertura mínima obrigatória é válida para planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei n. 9.656/98 e é revista a cada dois anos. O processo de revisão do rol conta com a constituição de um grupo técnico composto por representantes de entidades de defesa do consumidor, de operadoras de planos de saúde, de profissionais de saúde que atuam nos planos de saúde e de técnicos da ANS. O grupo reúne-se para construir uma proposta que, posteriormente, é submetida à avaliação da sociedade por meio de consulta pública, com participação aberta a todos os interessados, por meio da página da ANS na internet. – (http://www.ans.gov.br/index.php/planos-de-saude-e-operadoras/espaco. No caso dos autos, não restou comprovada a evidência científica do OPME extra Rol solicitado pelo médico assistente, fato imprescindível para que a cobertura se torne obrigatória por parte da Operadora Requerida. Página 12 de 21 Em consulta ao site da ANS1 não há previsão de cobertura da escleroterapia para tratamento de varizes, vejamos: Além disso, não restou comprovado que a parte autora teria sido submetida a tratamento previsto no Rol da ANS, especialmente os medicamentos previstos no rol, fato imprescindível para que a cobertura se torne obrigatória por parte da Operadora. Vale frisar que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, as Diretrizes de Utilização (DUT) e as Diretrizes Clínicas (DC), pela ANS, estão pautados nas evidências científicas atuais sobre eficácia e efetividade, tendo como referência estudos reunidos pelo Ministério da Saúde. Portanto, tais estudos são necessários para determinar a pertinência dos procedimentos e indicações clínicas, para que só então possam ser objeto de incorporação nas futuras atualizações do Rol, conforme previsão legal e regimental da ANS. 1 https://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/verificar-cobertura-de-plano Página 13 de 21 Ou seja, a ANS restringe a obrigatoriedade de cobertura de determinados procedimentos apenas em determinados casos, pois para esses casos o tratamento estudado se mostrou eficaz. A doutrina anota que nos contratos as partes nem sempre regulamentam inteiramente os seus interesses, deixando lacunas que devem ser preenchidas. Além da integração supletiva, cabível apenas diante de lacunas contratuais, há a denominada integração cogente. Esta se opera quando sobre a espécie contratual houver normas que devam obrigatoriamente fazer parte do negócio jurídico por força de lei. São normas que se sobrepõem à vontade dos interessados e integram a contratação por imperativo legal2. Nessa perspectiva, de um lado, é importante pontuar não haver dúvida de que não cabe ao Judiciário se substituir ao legislador, violando a tripartição de poderes e suprimindo a atribuição legal da ANS ou mesmo efetuando juízos morais e éticos, não competindo ao magistrado a imposição dos próprios valores de modo a submeter o jurisdicionado a amplo subjetivismo. Diante desse cenário, não se pode deixar de observar que o rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, em preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo representaria, na verdade, negar a própria existência do "rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. Lamentavelmente, salvo os planos de saúde coletivo empresariais, subvencionados pelo próprio empregador, em regra, os planos de saúde, hoje em dia, são acessíveis apenas às classes média alta e alta da população. 2 NADER, Paulo. Curso de direito civil: contratos. 3 ed. Rio de Janeiro: Forense, 2008, p. 73-74 Página 14 de 21 E este é o recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça que, analisando o EREsp nº 1886929/SP, mudou o entendimento da Corte Superior para definir como obrigatório o rol da ANS. Vejamos a ementa do aclamado julgado: Proclamação Final de Julgamento: Prosseguindo o julgamento, após o voto-vista antecipado do Sr. Ministro Villas Bôas Cueva acompanhando o Sr. Ministro Relator com acréscimo de parâmetros e o aditamento ao voto da Sra. Ministra Nancy Andrighi mantendo a tese do rol exemplificativo, o Sr. Ministro Relator ajustou seu voto acolhendo as proposições trazidas pelo Sr. Ministro Villas Bôas Cueva, e a Segunda Seção, por maioria, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator, estabeleceu a tese quanto à taxatividade, em regra, nos seguintes termos: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. No caso concreto, a Segunda Seção, por unanimidade, negou provimento aos embargos de divergência, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. (3001) (grifos nossos) Página 15 de 21 Assim, de acordo com o recente entendimento desta Corte Superior, o ROL DA ANS É TAXATIVO E NÃO EXEMPLIFICATIVO, entendimento que deve ser aplicado, não se enquadrando o caso do Recorrido em nenhuma das hipóteses excepcionais. Posteriormente, a fim de encerrar esta discussão, houve a alteração legislativa na Lei nº 9.656/98 em setembro de 2022 pela edição da Lei nº 14.454/22, para passar a prever no novo art. 10, §§ 12 e 13, a natureza de taxatividade mitigada do rol dos tratamentos e procedimentos elaborados pela agência reguladora competente, de forma a autorizar-se a cobertura de procedimentos e eventos não previstos na lista desde que atendidos alguns requisitos: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Dito isto e diante de toda a regulamentação acima apresentada, não se pode concluir outra coisa senão que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, ou seja, o rol é taxativo, não podendo as operadoras de saúde contratar com os seus beneficiários excluindo quaisquer coberturas previstas no citado rol. Página 16 de 21 Assim, o v. acórdão nega vigência à Lei 9.656/1998 (art. 10), à Lei 14.454/2022 (critérios objetivos) e à Lei 9.961/2000 (art. 4º, III), além de violar o CPC (arts. 370, 371 e 373) quanto à prova e ao ônus probatório. Este é o equilíbrio, a isonomia contratual que deve ser preservada e que, nos termos do acórdão recorrido, foi desatendido quando houve a negativa de autorização. Todavia, a interpretação dada pela Corte de origem não sopesou o princípio, impondo à recorrente a obrigação de cobertura extra Rol sem a contraprestação pecuniária equivalente. 4.2 - DO DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL (ART. 105, III, “c”, CF) – COTEJO ANALÍTICO O Recurso Especial merece ser conhecido também pela alínea “c” do inciso III do artigo 105 da Constituição Federal, em razão da divergência jurisprudencial entre o acórdão recorrido e o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do REsp nº 1.733.013/PR, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado pela Quarta Turma, com publicação no DJe em 20/02/2020. Nos termos do art. 1.029, § 1º, do CPC/2015 e do art. 255, §§ 1º e 2º, do Regimento Interno do STJ, a demonstração da divergência jurisprudencial exige a realização de cotejo analítico entre o acórdão recorrido e o acórdão paradigma, com a transcrição dos trechos que revelem a divergência de interpretação de lei federal em hipóteses fáticas semelhantes. Adota-se assim, como paradigma o exposto, conforme nos serve o cotejo analítico: ACÓRDÃO RECORRIDO ACÓRDÃO PARADIGMA Recurso Especial 1.733.013/PR DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕESCÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. GEAP. NEGATIVA DECOBERTURA. TRATAMENTO “PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA Página 17 de 21 (ESCLEROTERAPIA COMESPUMA). INSUFICIÊNCIA VENOSA (CID I83.9). NATUREZATERAPÊUTICA COMPROVADA. ADI 7.265/STF. REQUISITOSCUMULATIVOS PREENCHIDOS. RECUSA INDEVIDA. DANOMORAL CONFIGURADO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO.RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelações cíveis contra sentença que condenou a GEAP a custear tratamento de Escleroterapia, mas indeferiu danos materiais e morais. A operadora alega ausência no Rol da ANS. A autora pleiteia indenização por danos materiais e morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) A legalidade da recusa da GEAP em cobrir o tratamento de Escleroterapia, diante do laudo médico (EP1.6) que atesta dor e natureza terapêutica (CID I83.9); (ii) O cabimento de danos materiais (reembolso) com base em orçamento; (iii) A configuração do dano moral pela recusa indevida. III. RAZÕES DE DECIDIR O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde de autogestão (Súmula 608/STJ).Conforme tese fixada pelo STF na ADI 7.265/DF, a cobertura de tratamentos fora do Rol da ANS é cabível mediante o preenchimento de 5 requisitos cumulativos. No caso, os requisitos foram preenchidos:(1) prescrição médica (EP 1.6); (2) ausência de negativa expressa da ANS; (3) falha das alternativas terapêuticas do rol (uso isolado demeias e venotônicos); (4) eficácia científica comprovada (MBE); (5) registro na Anvisa (TUSS e substância). A recusa é ilícita, pois AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A Página 18 de 21 olaudo médico comprova o caráter terapêutico (alívio da dor) e nãoestético do procedimento (Escleroterapia).A recusa indevida de cobertura para tratamento de alívio da dorextrapola o mero aborrecimento e configura dano moral. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso da ré desprovido. Recurso da autora parcialmente provido. Tese de julgamento: É lícita a recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento não previsto no Rol da ANS, salvo se preenchidos os 5 requisitos cumulativos fixados pelo STF na ADI 7.265/DF.A recusa indevida de cobertura de tratamento com indicação médica funcional e terapêutica gera dano moral. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os membros da Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Roraima, à unanimidade de votos, em negar provimento ao recurso da GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE e dar parcial provimento ao da BRUNA SANTANA MORAIS, nos termos do voto do Relator, que integra este julgado. elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4º daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do Página 19 de 21 fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (STJ - REsp: 1733013 PR 2018/0074061-5, Relator.: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 10/12/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/02/2020) No caso concreto, o acórdão recorrido diverge de precedentes do Superior Tribunal de Justiça que fixou a taxatividade, em regra, do Rol da ANS, e delimitou exceções estritas e cumulativas. No caso concreto, tais critérios não foram exigidos nem demonstrados. Diverge, igualmente, de precedentes que exigem prova pericial em controvérsias técnicas médicas e repudiam a substituição da perícia por relatório unilateral, sob pena de cerceamento. Verifica-se que os dois julgados versam sobre situação fática e jurídica idêntica: negativa de cobertura por operadora de plano de saúde em razão de o procedimento prescrito pelo médico não constar do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, discutindo-se, em ambos, a interpretação do art. 10, II, da Lei 9.656/1998 quanto à natureza (taxativa ou exemplificativa) do referido rol e à possibilidade de imposição judicial de cobertura. O Tribunal de origem, ao interpretar o art. 10, II, da Lei 9.656/1998, mitigou a taxatividade do rol, concluindo que basta a prescrição médica e a justificativa terapêutica para obrigar o custeio de procedimento não incluído. Já o STJ, no acórdão paradigma, assentou que o rol é taxativo, sendo a cobertura de procedimento extra Rol excepcionalíssima, condicionada ao preenchimento cumulativo de requisitos Página 20 de 21 técnicos e científicos, de modo a preservar o equilíbrio atuarial dos contratos e a segurança jurídica das operadoras. Dessa forma, enquanto o acórdão recorrido amplia a cobertura para além do previsto em lei e do entendimento consolidado, o acórdão paradigma restringe a cobertura aos casos excepcionais delineados pela Segunda Seção do STJ, evidenciando divergência quanto à aplicação e alcance do art. 10, II, da Lei 9.656/1998. Portanto, faz-se necessário reconhecer a identidade fática-jurídica e divergência entre o acórdão paradigma aqui apontado e o caso em análise, porém, com soluções diametralmente opostas, confia, a Recorrente, em que se reconhecerá o dissídio pretoriano acerca da aplicação dos artigos 10, caput e 12 da lei n. 9.656/1998. A divergência é atual e relevante, justificando o conhecimento do recurso pela alínea “c” para restabelecer a coerência jurisprudencial e preservar a autoridade dos precedentes desta Corte. Por fim, merece reforma a decisão vergastada, não se tratando de hipótese obrigatoriedade de cobertura por parte da Recorrente, sendo iníqua a manutenção da referida condenação. Diante disso, requer-se o conhecimento do presente Recurso Especial. 5. DOS PEDIDOS Por todo o exposto, requer a AGRAVANTE o conhecimento e provimento do presente Agravo, com determinação de processamento do Recurso Especial para melhor exame da matéria, para seja provido. Oportunamente, requer, sob pena de nulidade, que todas as Página 21 de 21 publicações e/ou intimações referentes ao presente feito sejam, exclusivamente, lançadas em nome dos patronos Eduardo da Silva Cavalcante, inscrito na OAB/DF sob o n.º 24.923 e Gabriela da Cunha Furquim de Almeida, inscrita na OAB/DF 36.545 sob o n.º OAB/BA 64.408; OAB/RJ 262.458, no endereço SHC/AOS, EA 02/08, Lote 05, Terraço Shopping, Torre “B”, 3º Andar, Brasília/DF - CEP 70660- 900. Nestes termos, Pede deferimento. Brasília/DF, 17 de março de 2026. Eduardo da Silva Cavalcante OAB/DF 24.923 Gabriela da Cunha Furquim de Almeida OAB/DF 36.545 - OAB/BA 64.408 – OAB/RJ 262.458 Bianca Costa Araújo OAB/DF 61.753