Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE APELADO (A): MARIA ANGELA NAVA RELATORA: DESA. VALÉRIA BEZERRA PEREIRA WANDERLEY EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. NEGATIVA TÁCITA CONFIGURADA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. COBERTURA DE PRÓTESES E ÓRTESES VINCULADAS AO ATO CIRÚRGICO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. SÚMULA Nº 54 DO TJPE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ADEQUADO. HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSO NÃO PROVIDO. I. O contrato de plano de saúde prevê a exclusão da cobertura de próteses, órteses e acessórios que não sejam vinculados ao ato cirúrgico ou que possuam finalidade meramente estética. Todavia, no caso concreto, restou comprovado que os materiais solicitados foram indispensáveis à realização do procedimento cirúrgico emergencial necessário ao tratamento de fratura de fêmur da autora. II. Negativa de cobertura configurada de forma tácita pela inércia da operadora de saúde, que permaneceu silente por mais de sete dias após a solicitação formal. Tal conduta viola o dever de informação previsto no art. 6º, inciso III, do Código de Defesa do Consumidor. III. Aplicação da Súmula nº 54 do TJPE: “É abusiva a negativa de cobertura de próteses e órteses, vinculadas ou consequentes de procedimento cirúrgico, ainda que de cobertura expressamente excluída ou limitada, no contrato de assistência à saúde.” IV. O sofrimento psicológico, a angústia e o abalo moral causados à autora, que aguardou o custeio do procedimento essencial, justificam a indenização por danos morais no valor fixado em R$ 10.000,00, considerado adequado e proporcional às circunstâncias. V. Recurso não provido. Decisão Unânime. Acordão
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RORAIMA 1º NÚCLEO 4.0 1º NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR - CÍVEL - PROJUDI Praça do Centro Cívico, 666 - Ed Luiz Rosalvo Indrusiak Fin - 2º Andar, Sala 225 - Fórum Cível Advogado Sobral Pinto - Boa Vista/RR - CEP: 69.301-069 - Fone: (95)3198-4193 Proc. n.° 0825446-52.2025.8.23.0010 Sentença
Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória de urgência, ajuizada por Benício Uchôa Aragão e Bernardo Uchôa Aragão, menores impúberes, representados por sua genitora Tayná Parente Aragão, em face de Federação das Unimeds da Amazônia – UNIMED FAMA, objetivando a autorização e custeio de exames de ressonância magnética de crânio com sedação e consultas médicas nas especialidades de cardiologia e nefrologia. A parte autora, na petição inicial (ep. 1.1), sustenta que, apesar de estarem com os pagamentos do plano em dia e terem sido anteriormente beneficiados por decisão judicial em outro feito (nº 0845192-2023.8.23.0010), que determinou a cobertura integral do tratamento para o referido transtorno, a operadora de saúde tem se mantido omissa quanto aos pedidos de marcação das consultas e exames mencionados, limitando-se a responder que os procedimentos poderiam ser realizados mediante posterior reembolso – prática, segundo alegam, jamais efetivada. Foram juntados os encaminhamentos médicos (eps. 1.11 e 1.12), as solicitações de consulta e exames (eps. 1.13 a 1.17), bem como documentos que atestam a ausência de retorno efetivo da requerida. A parte autora sustenta que, embora beneficiária do plano de saúde da requerida, tem enfrentado reiteradas negativas ou omissões na liberação dos procedimentos necessários, limitando-se a operadora a sugerir a realização mediante reembolso — via sabidamente inviável à realidade econômica familiar. Aduz violação ao direito à saúde e má prestação do serviço contratado. Foi deferida a tutela de urgência (ep. 18.1), com determinação para que a requerida promovesse, no prazo de 5 dias úteis, a autorização e o custeio integral dos procedimentos indicados, sob pena de multa. A parte autora noticiou o descumprimento da liminar por meio da petição de ep. 28.1, informando que, esgotado o prazo fixado na decisão (em 25/06/2025, descontado o feriado do dia 19/06), a requerida não comprovou o cumprimento da obrigação, o que impõe a incidência da multa cominatória fixada. A requerida, por sua vez, apresentou contestação (ep. 32.1), arguiu preliminares de: suspensão da ação em virtude da recuperação judicial (processo nº 0514522-47.2024.8.04.0001); ausência de interesse processual por suposta inexistência de negativa formal da cobertura; pedido de justiça gratuita em seu favor e impugnação à justiça gratuita deferida à parte autora. No mérito, alegou que não houve recusa ou negativa formal ao atendimento e que eventuais atrasos decorreram de situações pontuais. Defendeu também a legalidade da cláusula contratual que condiciona o atendimento fora da rede à posterior solicitação de reembolso. A parte autora apresentou impugnação à contestação, rebatendo as preliminares suscitadas pela ré, especialmente quanto à alegada ausência de interesse de agir e aos efeitos da recuperação judicial. Alegou que houve omissão e resistência injustificada da operadora, comprovadas por documentos nos autos, e defendeu a manutenção da justiça gratuita e da multa fixada pela liminar. As partes foram devidamente intimadas para especificação de provas, tendo ambas se manifestado no sentido de não haver necessidade de produção de outras provas, requerendo o julgamento antecipado da lide (eps. 76.1 e 77.1). E o relatorio. Decido. Quanto às preliminares A preliminar de suspensão da ação em razão da recuperação judicial da requerids não merece acolhimento. Conforme dispõe o art. 6º, §1º, da Lei nº 11.101/2005, a suspensão das ações prevista no caput não se aplica às demandas que visam à continuidade de prestação de serviços essenciais, como é o caso da prestação de assistência médica a crianças em situação de vulnerabilidade. A jurisprudência do STJ é pacífica nesse sentido: “A ação de obrigação de fazer visando o cumprimento de contrato de prestação de serviços médicos, em razão de urgência e necessidade de continuidade do tratamento, não se suspende com o deferimento da recuperação judicial da operadora” (STJ – AgRg no AREsp 1.194.277/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão). Quanto à preliminar de ausência de interesse de agir, a documentação apresentada nos autos refuta a tese da rquerida. Foram juntadas diversas solicitações formais de consultas e exames (movs. 1.13 a 1.17), sem retorno adequado da requerida. A jurisprudência reconhece que a negativa tácita ou omissão injustificada configura resistência à pretensão, apta a caracterizar o interesse de agir. Vejamos: Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete da Desa. Valéria Bezerra Pereira Wanderley 7ª Câmara Cível Especializada - Recife APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0044603-92.2021.8.17.2001 Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, ACORDAM os Desembargadores integrantes da 7ª Câmara Cível Especializada do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, nos termos do voto da Relatora. Recife, data da certificação digital. Valéria Bezerra Pereira Wanderley Desembargadora Relatora 07 (TJ-PE - Apelação Cível: 00446039220218172001, Relator.: VALERIA BEZERRA PEREIRA WANDERLEY, Data de Julgamento: 10/02/2025, 7ª Câmara Cível Especializada - 1º (7CCE-1º)) - grifo nosso Em relação ao pedido de justiça gratuita formulado pela requerida, embora esta tenha apresentado balanços contábeis demonstrando prejuízos, tal alegação deve ser objeto de decisão autônoma, oportunizando-se contraditório. O simples deferimento de processamento da recuperação judicial não acarreta concessão automática da gratuidade processual, sobretudo quando se trata de pessoa jurídica com finalidade lucrativa. Por fim, a impugnação à justiça gratuita dos autores não se sustenta. A requerente é servidora pública comissionada e representa menores impúberes de 5 anos de idade, cuja hipossuficiência econômica restou demonstrada por contracheques acostados e pela narrativa compatível com sua realidade financeira. A concessão do benefício está amparada no art. 98 do CPC, e eventual má-fé ou condição incompatível poderá ser objeto de impugnação futura, nos termos do §3º do art. 99 do CPC. Assim, rejeito todas as preliminares. Presentes os pressupostos processuais e os requisitos de admissibilidade da demanda, verifico a desnecessidade de maior dilação probatória, a teor do disposto no art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, sendo certo que, na análise do julgamento antecipado do mérito, vigora a prudente discrição do magistrado no exame da necessidade ou não da realização de outras provas, ante as circunstâncias de cada caso concreto e a necessidade de não ofender o princípio do pleno contraditório. No caso em tela, a demanda comporta o pronto julgamento, pois a questão é eminentemente de direito e os documentos coligidos aos autos são amplamente suficientes ao deslinde da questão controvertida. Oportuno frisar que a Corte de Justiça do Estado de Roraima já assentou compreensão no fato de que o anúncio do julgamento antecipado do mérito, no momento da sentença, não enseja, necessariamente, nulidade do Decisum. Vejamos o teor do julgado: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. INEXISTÊNCIA DE CONTRADIÇÃO OU OMISSÃO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. Não existe contradição no acórdão quando este afirma que a Recorrente deixou de trazer provas, mesmo tendo havido o julgamento antecipado da lide, uma vez que referidas provas independiam da audiência de instrução e julgamento, podendo ter sido juntadas em qualquer outro momento. 2. As partes foram intimadas para se manifestar quanto ao interesse na produção de provas. 3. O anúncio de julgamento antecipado da lide feito na sentença não configura, necessariamente, cerceamento de defesa. In casu, há vasto conjunto probatório produzido em Inquérito Policial, o que afasta eventual cerceamento. 4. Acórdão que considerou satisfatória a perícia, sobretudo por não haver 4. Acórdão que considerou satisfatória a perícia, sobretudo por não haver outras provas que a contraditassem. Inexistência de omissão quanto à afirmação de ser a perícia inepta e inconclusiva. 5. Recurso conhecido e desprovido. (TJRR – EDecAC 0010.12.702895-8, Rel. Des. ALMIRO PADILHA, Câmara Única, julg.: 07/11/2013, public.: 12/11/2013, p. 38). - grifo nosso Passo ao exame do mérito.
Trata-se de pretensão de natureza obrigacional fundada em contrato de plano de saúde, regido não apenas pelas cláusulas pactuadas, mas também pelas normas de ordem pública, em especial o Código de Defesa do Consumidor (Lei n.º 8.078/90) e a Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/98), além das resoluções expedidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, enquanto órgão regulador competente. A controvérsia cinge-se à alegada omissão da operadora de saúde quanto à autorização de exames e consultas especializadas devidamente prescritas para os autores, menores impúberes diagnosticados com Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH). A operadora, em sua peça contestatória, afirma não ter havido negativa formal dos procedimentos e sustenta ausência de interesse processual, bem como a regularidade da orientação para reembolso. A tese defensiva, contudo, não prospera. A documentação constante dos autos demonstra que os representantes legais dos autores realizaram reiteradas solicitações administrativas junto à ré (eps. 1.13 a 1.17), referentes a consultas com especialistas e exames de imagem, sem que tenha havido resposta satisfatória ou cumprimento tempestivo da obrigação contratual. A alegação de inexistência de negativa expressa não afasta a configuração da negativa tácita, que é amplamente reconhecida pela jurisprudência como causa suficiente para caracterizar resistência à pretensão e justificar o acionamento do Judiciário. A recusa indireta, por meio da sistemática omissão ou imposição de reembolso futuro — sabidamente inviável à realidade econômica dos autores, crianças hipossuficientes representadas por mãe de baixa renda —, revela clara falha na prestação do serviço, o que impõe a responsabilização da operadora, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor. Além disso, a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, em seu art. 3º, incisos II e XII, estabelece prazos máximos para atendimento de consultas especializadas (14 dias úteis) e exames de alta complexidade (21 dias úteis), como é o caso da ressonância magnética com sedação, aqui requisitada por profissional da saúde e não contestada pela ré quanto à sua necessidade. A inobservância desses prazos, somada à ausência de justificativa concreta pela operadora, caracteriza violação ao dever de cobertura contratual e descumprimento da regulação vigente. Cumpre enfatizar que a prestação de serviços de saúde por operadoras privadas deve ser pautada pelos princípios da boa-fé objetiva, da continuidade da assistência e da proteção à dignidade da pessoa humana, conforme expressamente reconhecido pelo Supremo Tribunal Federal e pelo Superior Tribunal de Justiça. Em se tratando de menores em situação de tratamento clínico sensível, é imperativo reconhecer que a conduta omissiva da ré importa em risco à saúde e ao desenvolvimento psíquico dos beneficiários. Dessa forma, restando plenamente demonstrado o direito dos autores, a inércia injustificada da ré e a suficiência dos elementos constantes dos autos, impõe-se o acolhimento do pedido inicial, com a consequente confirmação da tutela provisória de urgência anteriormente deferida. Cumpre ainda analisar o pedido de reembolso formulado pela parte autora no ep. 61.2. Consta dos autos que a decisão proferida no ep. 56.1 determinou à parte autora que apresentasse três orçamentos para os procedimentos descritos, com a finalidade de que a requerida realizasse o depósito judicial do menor valor, garantindo-se assim a efetivação da tutela deferida. Entretanto, em vez de apresentar os orçamentos solicitados, a parte autora apresentou notas fiscais referentes às despesas já realizadas (eps. 61.1 e 61.2), pleiteando, em momento posterior, o reembolso direto desses valores. Verifico, pois, que a parte autora não cumpriu integralmente a ordem judicial, o que inviabilizou o cumprimento espontâneo da obrigação por parte da requerida, a qual demonstrou disposição em efetuar o depósito conforme a forma determinada pelo juízo. Embora a conduta da autora — ao custear diretamente os procedimentos — revele preocupação legítima com a saúde dos menores, a formulação do pedido de reembolso em momento processual inadequado e sem emenda da exordial obsta sua análise nos presentes autos, por força do princípio da congruência (arts. 141 e 492 do CPC). Dessa forma, e diante da ausência de culpa da requerida no suposto descumprimento da tutela, não se justifica a aplicação da multa cominatória fixada inicialmente, motivo pelo qual esta deve ser afastada.
Ante o exposto, pelos fundamentos fáticos e jurídicos acima delineados, a tutela deferida e os pedidos iniciais, nos termos do art. 487, I, confirmo acolho do CPC, para condenar a requerida a autorizar e custear integralmente os exames de ressonância magnética com sedação e as consultas médicas nas especialidades de cardiologia e nefrologia, conforme prescrição médica constante dos autos. A multa cominatória anteriormente fixada não será aplicada, uma vez que o cumprimento da obrigação ficou condicionado à apresentação de orçamentos pela parte autora, o que não foi realizado, não se configurando, portanto, descumprimento por parte da requerida. Quanto ao pedido de reembolso das despesas, deixo de apreciá-lo por ausência de previsão específica na petição inicial e descumprimento da ordem judicial quanto à apresentação prévia de orçamentos, sem prejuízo de que a parte interessada busque eventual ressarcimento por meio de ação autônoma, instruída com os documentos já juntados. Custas processuais e honorários advocatícios pela requerida, que fixo em 10% sobre o valor da condenação, com base no art. 85, §2º, do CPC. Vista dos autos ao Ministério Público, nos termos do art. 178, II, do CPC, em razão da presença de menor impúbere no polo ativo. Interposta apelação, cumpra-se o disposto no art. 1.010, do CPC. Transcorrido o prazo para recurso, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se os autos. Int. Cumpra-se. Boa Vista, data, hora e assinatura registradas em sistema. Guilherme Versiani Gusmão Fonseca Magistrado