Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE APELADO (A): MARIA ANGELA NAVA RELATORA: DESA. VALÉRIA BEZERRA PEREIRA WANDERLEY EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. NEGATIVA TÁCITA CONFIGURADA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. COBERTURA DE PRÓTESES E ÓRTESES VINCULADAS AO ATO CIRÚRGICO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. SÚMULA Nº 54 DO TJPE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ADEQUADO. HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSO NÃO PROVIDO. I. O contrato de plano de saúde prevê a exclusão da cobertura de próteses, órteses e acessórios que não sejam vinculados ao ato cirúrgico ou que possuam finalidade meramente estética. Todavia, no caso concreto, restou comprovado que os materiais solicitados foram indispensáveis à realização do procedimento cirúrgico emergencial necessário ao tratamento de fratura de fêmur da autora. II. Negativa de cobertura configurada de forma tácita pela inércia da operadora de saúde, que permaneceu silente por mais de sete dias após a solicitação formal. Tal conduta viola o dever de informação previsto no art. 6º, inciso III, do Código de Defesa do Consumidor. III. Aplicação da Súmula nº 54 do TJPE: “É abusiva a negativa de cobertura de próteses e órteses, vinculadas ou consequentes de procedimento cirúrgico, ainda que de cobertura expressamente excluída ou limitada, no contrato de assistência à saúde.” IV. O sofrimento psicológico, a angústia e o abalo moral causados à autora, que aguardou o custeio do procedimento essencial, justificam a indenização por danos morais no valor fixado em R$ 10.000,00, considerado adequado e proporcional às circunstâncias. V. Recurso não provido. Decisão Unânime. Acordão
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RORAIMA 1º NÚCLEO 4.0 1º NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR - CÍVEL - PROJUDI Praça do Centro Cívico, 666 - Ed Luiz Rosalvo Indrusiak Fin - 2º Andar, Sala 225 - Fórum Cível Advogado Sobral Pinto - Boa Vista/RR - CEP: 69.301-069 - Fone: (95)3198-4193 Proc. n.° 0841497-75.2024.8.23.0010 Sentença
Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, ajuizada por Catarina Louise Pereira da Conceição, menor impúbere, representada por sua genitora Marizete Pereira de Oliveira, em face da Federação das Unimeds da Amazônia – FAMA. Alega que é beneficiária de plano de saúde administrado pela requerida e que, em abril de 2024, foi diagnosticada com hipertrofia adenoideana obstrutiva, apresentando 90% de obstrução das vias respiratórias, o que lhe causa dificuldade para respirar, roncos e apneia noturna. Informa que, em 09/04/2024, sua genitora solicitou autorização para realização do procedimento cirúrgico indicado, porém, passados mais de cinco meses, a requerida manteve-se inerte, sem apresentar resposta. Diante da omissão, pleiteou provimento liminar para determinar a imediata autorização e custeio da cirurgia, bem como indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (ep. 1.1). A tutela de urgência foi deferida (ep. 6.1), determinando à requerida a realização da cirurgia no prazo de 30 dias úteis, sob pena de multa diária. A ré apresentou contestação, na qual arguiu, preliminarmente, ausência de interesse de agir, sob o argumento de que não houve negativa de cobertura, pois o pedido estava em análise e, posteriormente, foi autorizado. No mérito, sustentou ter cumprido integralmente a decisão liminar, com agendamento de consulta com a otorrinolaringologista Dra. Mariana Grossi para o dia 07/11/2024, conforme documentação juntada (eps. 13.7 a 13.10). Alegou que não houve recusa injustificada, tampouco atraso indevido, defendendo que a tramitação interna da análise médica seguiu os prazos regulamentares. Por fim, afirmou não haver dano moral, tratando-se de mero aborrecimento decorrente do processo administrativo (ep. 15.1). A parte autora apresentou réplica, rebatendo a preliminar e afirmando que a autorização somente ocorreu após a intervenção judicial, o que demonstra resistência e caracteriza falha na prestação do serviço. Ressaltou que a demora foi excessiva e sem justificativa plausível, colocando em risco a saúde da menor. Requereu a confirmação da tutela e a procedência integral dos pedidos (ep. 63.1). Tendo sido oportunizada a indicação de provas, as partes manifestaram-se pelo julgamento antecipado (eps. 71.1 e 72.1). É o relatório. Decido. A preliminar de ausência de interesse processual não merece acolhimento. O interesse de agir se revela presente, pois a autora buscou a via administrativa e permaneceu sem resposta por mais de cinco meses, tendo obtido o agendamento do procedimento apenas após decisão judicial. Assim, a intervenção jurisdicional era necessária e útil para a efetiva proteção do direito à saúde da menor, sendo inequívoca a resistência da requerida. A demora injustificada ou o silêncio da operadora diante de solicitação formal de custeio ou reembolso configura negativa tácita, suficiente para caracterizar resistência à pretensão do consumidor, sobretudo quando se trata de procedimento cirúrgico. Nesse sentido, a jurisprudência é firme no sentido de que a inércia do plano de saúde equivale a recusa indevida, como bem assentou o Tribunal de Justiça de Pernambuco, em julgado recente. Vejamos: Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete da Desa. Valéria Bezerra Pereira Wanderley 7ª Câmara Cível Especializada - Recife APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0044603-92.2021.8.17.2001 Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, ACORDAM os Desembargadores integrantes da 7ª Câmara Cível Especializada do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, nos termos do voto da Relatora. Recife, data da certificação digital. Valéria Bezerra Pereira Wanderley Desembargadora Relatora 07 (TJ-PE - Apelação Cível: 00446039220218172001, Relator.: VALERIA BEZERRA PEREIRA WANDERLEY, Data de Julgamento: 10/02/2025, 7ª Câmara Cível Especializada - 1º (7CCE-1º)) No presente caso, a parte autora permaneceu sem qualquer resposta administrativa por mais de cinco meses, desde a solicitação formal do procedimento em 09/04/2024 (mov. 1.5) até a manifestação da operadora apenas após a decisão liminar proferida em 26/09/2024 (mov. 13.1), o que evidencia demora excessiva e injustificada no cumprimento das obrigações contratuais. Rejeito, portanto, a preliminar. Presentes os pressupostos processuais e os requisitos de admissibilidade da demanda, verifico a desnecessidade de maior dilação probatória, a teor do disposto no art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, sendo certo que, na análise do julgamento antecipado do mérito, vigora a prudente discrição do magistrado no exame da necessidade ou não da realização de outras provas, ante as circunstâncias de cada caso concreto e a necessidade de não ofender o princípio do pleno contraditório. No caso em tela, a demanda comporta o pronto julgamento, pois a questão é eminentemente de direito e os documentos coligidos aos autos são amplamente suficientes ao deslinde da questão controvertida. Oportuno frisar que a Corte de Justiça do Estado de Roraima já assentou compreensão no fato de que o anúncio do julgamento antecipado do mérito, no momento da sentença, não enseja, necessariamente, nulidade do Decisum. Vejamos o teor do julgado: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. INEXISTÊNCIA DE CONTRADIÇÃO OU OMISSÃO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. Não existe contradição no acórdão quando este afirma que a Recorrente deixou de trazer provas, mesmo tendo havido o julgamento antecipado da lide, uma vez que referidas provas independiam da audiência de instrução e julgamento, podendo ter sido juntadas em qualquer outro momento. 2. As partes foram intimadas para se manifestar quanto ao interesse na produção de provas. 3. O anúncio de julgamento antecipado da lide feito na sentença não configura, necessariamente, cerceamento de defesa. In casu, há vasto conjunto probatório produzido em Inquérito Policial, o que afasta eventual cerceamento. 4. Acórdão que considerou satisfatória a perícia, sobretudo por não haver outras provas que a contraditassem. Inexistência de omissão quanto à afirmação de ser a perícia inepta e inconclusiva. 5. Recurso conhecido e desprovido. (TJRR – EDecAC 0010.12.702895-8, Rel. Des. ALMIRO PADILHA, Câmara Única, julg.: 07/11/2013, public.: 12/11/2013, p. 38). Passo ao exame do mérito. Em razão da satisfação da obrigação de fazer, mediante cumprimento, ainda que tardio, da tutela de urgência deferida inicialmente, resta apenas a análise do pedido de indenização por danos morais.
Trata-se de relação contratual de prestação de serviços de saúde, situação na qual se aplicam as normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 469 do STJ, sendo a responsabilidade da operadora objetiva, nos termos do art. 14 do CDC. Consta dos autos que a autora, criança de apenas três anos, apresenta hipertrofia adenoideana obstrutiva, com comprometimento de 90% das vias respiratórias, situação que lhe causa apneia e obstrução quase total da passagem de ar, conforme relatório médico e exames juntados (ep. 1.8). A demora injustificada na autorização do tratamento comprometeu o bem-estar e a segurança da menor, obrigando a genitora a buscar tutela judicial para assegurar atendimento que deveria ser prontamente garantido. A contestação apresentada pela ré limita-se a afirmar que “não houve negativa indevida”, sustentando que apenas procedeu ao agendamento de consulta médica para o dia 07/11/2024 com a otorrinolaringologista Dra. Mariana Grossi, e que estaria “providenciando todo o necessário” para o tratamento. Todavia, tal postura evidencia que, mesmo após o deferimento da tutela e o decurso do prazo fixado de 30 dias úteis, o procedimento ainda não havia sido realizado, como comprovado pela manifestação da parte autora (mov. 27.2). A justificativa de que o pedido “estava em análise” ou que “não houve negativa formal” não exime a operadora de sua responsabilidade. Conforme o art. 35-C da Lei nº 9.656/98 e a Resolução Normativa nº 395/2016 da ANS, a operadora deve responder aos pedidos de autorização de forma clara, precisa e dentro dos prazos estabelecidos. A omissão prolongada equivale à negativa tácita e representa falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14, caput, do CDC. A falha na prestação do serviço, somada ao risco imposto a uma criança diagnosticada com obstrução respiratória grave, configura violação a direitos da personalidade, gerando dano moral in re ipsa, prescindindo de comprovação de prejuízo concreto. O sofrimento e a apreensão da genitora diante da incerteza quanto à realização do procedimento são consequências naturais do descaso da operadora. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e dos Tribunais Estaduais é firme no sentido de que a demora injustificada ou a negativa indevida de cobertura médica caracteriza falha na prestação do serviço e enseja reparação moral, sobretudo quando compromete o direito fundamental à saúde do beneficiário. Vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ. 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator.: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020) APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - DEMORA EXCESSIVA - DANOS MORAIS - CONFIGURADOS - OCORRÊNCIA - QUANTUM - RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - SENTENÇA MANTIDA. - A injusta recusa da administradora de plano de saúde em cobrir o tratamento necessário para solucionar a enfermidade que acomete o segurado configura ofensa moral, passível de reparação - A indenização por danos morais deve ser fixada com observância da natureza e da intensidade do dano, da repercussão no meio social, d a conduta do ofensor, bem como da capacidade econômica das partes envolvidas. V.V.: EMENTA: APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL -PLANO DE SAÚDE - DEMORA NA ANÁLISE DE PEDIDO DE CIRURGIA - INTERESSE DE AGIR PRESENTE-- DANOS MORAIS NÃO DEMONSTRADOS -- A demora injustificada na liberação de cirurgia de emergência legitima a busca do consumidor através da prestação jurisdicional. "A negativa administrativa ilegítima de cobertura para procedimento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente" (AgInt no REsp 1731656/RS) (TJ-MG - Apelação Cível: 5008119-71.2023.8.13.0016 1.0000.24.192976-9/001, Relator.: Des.(a) Cavalcante Motta, Data de Julgamento: 23/04/2024, 10ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 29/04/2024) Assim, o entendimento deve ser aplicado ao presente caso, em que a demora excessiva da operadora de saúde extrapolou a normalidade da relação contratual e ocasionou risco concreto à integridade física da autora, o que justifica a condenação por dano moral. No tocante ao quantum indenizatório, deve-se atentar para os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, observando o caráter pedagógico da condenação e a vedação ao enriquecimento sem causa. Nessa linha, considerando a gravidade da conduta, o tempo de espera injustificado e as condições das partes, fixo a indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor que se mostra adequado à dupla função compensatória e sancionatória da reparação civil, conforme precedentes do TJRR em casos análogos.
Ante o exposto, pelos fundamentos fáticos e jurídicos acima delineados, confirmo a tutela deferida e acolho os pedidos iniciais, nos termos do art. 487, I, do CPC, para a parte requerida ao pagamento de indenização por danos condenar morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que deverá ser corrigida monetariamente a partir desta sentença, acrescida de juros moratórios de 1% ao mês desde a citação. Condeno, ainda, a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC. Transcorrido o prazo para recurso, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se os autos. Interposta apelação, cumpra-se o disposto no art. 1.010, do CPC. Int. Cumpra-se. Boa Vista, data, hora e assinatura registradas em sistema. Guilherme Versiani Gusmão Fonseca Magistrado