Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RORAIMA 1º NÚCLEO 4.0 1º NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR - CÍVEL - PROJUDI Praça do Centro Cívico, 666 - Ed Luiz Rosalvo Indrusiak Fin - 2º Andar, Sala 225 - Fórum Cível Advogado Sobral Pinto - Boa Vista/RR - CEP: 69.301-069 - Fone: (95)3198-4193 Proc. n.° 0831261-64.2024.8.23.0010 SENTENÇA
Trata-se de “ação de obrigação de fazer e pagar com pedido de tutela de urgência”, proposta pela requerente PAOLA MOREIRA BATISTA AGUIAR, menor, representada por sua genitora, MARIA AGUIAR DOS SANTOS, assistidas pela Defensoria Pública do Estado Roraima, em desfavor da parte requerida FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZONIA – FEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS MEDICAS DO ACRE, AMAPÁ, AMAZONAS, PARÁ, RONDÔNIA E RORAIMA, ambas as partes devidamente qualificadas nos autos. Relata a parte requerente que é usuária do plano de saúde administrado pela parte requerida, sendo diagnosticada com Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH), Transtorno do Processamento Auditivo Central (TPAC) e Dislexia. Assim, foi prescrito pelo médico responsável o tratamento com sessões de fonoaudiologia e psiquiatria. Contudo, a Requerida tem negado promover os atendimentos da menor, afirmando que deverá ser feita pelo método “reembolso”. Nesse contexto, a parte requerente requer, liminarmente, a concessão de tutela provisória de urgência, para que a parte requerida promova o tratamento médico conforme descrito no laudo médico juntado aos autos (EP 1.4). Atribuiu à causa o valor de R$ 8.200,00 (oito mil e duzentos reais). A inicial veio acompanhada de documentos (EP’s 1.1/1.7). Deferida gratuidade de justiça ao autor e concedida a tutela antecipada (EP 6). Citado, a parte requerida, Unimed Nacional, em sua contestação no EP. 15, aduz que não houve negativa indevida. Em relação à Fonoterapia, afirma que, houve um pedido de reembolso garantido, mas o protocolo foi encerrado devido à "falta de retorno da beneficiária quanto aos dados do profissional". No que tange à consulta com Psiquiatra, a Requerida afirma que o pagamento está pendente junto ao setor financeiro, mas já foi inserido na planilha e está sendo providenciado para garantir o atendimento. A contestante argumenta que, a negativa ilegal do plano não se configura, uma vez que o tratamento foi fornecido ou estava em vias de ser providenciado. A defesa sustenta que, para a configuração da responsabilidade civil (objetiva ou subjetiva) e a consequente obrigação de indenizar, é indispensável a demonstração de ato ilícito, culpa/dolo, nexo de causalidade e dano, diante disso, pugna pelo julgamento de improcedência da demanda. Requer, ademais, a habilitação dos advogados e, com fundamento no art. 272, §5, do CPC/15, que todas as comunicações dos atos processuais sejam feitas exclusivamente em nome dos patronos Rafael de Almeida Pimenta Pereira (OAB/RR nº 317-A) e Natália Oliveira Carvalho (OAB/RR nº 336-B), sob pena de nulidade. Junta documentos EP 15.2/15.9. Réplica à contestação no EP 18. Saneado o processo e anunciado o julgamento antecipado do mérito, na forma do inciso I do artigo 355 do Código de Processo Civil, conforme EP 20. Manifestação parte requerida apresentando comprovantes de reembolso referente a consulta médica EP 26/26.3 Decisão determinando a suspensão do processo por 180 dias considerando que a requerida ajuizou pedido de recuperação judicial, registrado nos autos nº 0514522-47.2024.8.04.0001, atualmente em tramitação perante o Juízo da 16ª Vara Cível da Comarca de Manaus/AM (EP 28). Decisão (EP 29) suspendeu o processo pelo prazo de 180 dias, compreendido entre 23/11/2024 e 25/06/2025. Declinada a competência ao Núcleo de Justiça 4.0 (EP 46). Manifestação parte requerida(EP 57) noticiando o deferimento de sua recuperação judicial, Requer assim, o indeferimento de qualquer ato de execução em seu desfavor, a menos haja autorização expressa do Juízo recuperacional. É o relatório. Decido. Ausentes questões preliminares, passo ao exame do. mérito O processo encontra-se em condições de julgamento antecipado do mérito, conforme autoriza o Art. 355, I, do Código de Processo Civil, uma vez que a matéria fática está comprovada pela prova documental já produzida nos autos, sendo desnecessária a produção de outras provas, conforme manifestação de ambas as partes. Da relação de consumo e da legislação aplicável Inicialmente, cumpre reconhecer que a relação jurídica estabelecida entre as partes configura típica relação de consumo, submetendo-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e das resoluções normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça é expressa ao estabelecer que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". No caso dos autos, a requerida é operadora de plano de saúde que atua no mercado suplementar de saúde, não se enquadrando na exceção prevista no verbete sumular. Dessa forma, incidem sobre a controvérsia os princípios da boa-fé objetiva, da vulnerabilidade do consumidor, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana, este último fundamento da República Federativa do Brasil, nos termos do artigo 1º, inciso III, da Constituição Federal. Da tutela de urgência concedida A tutela de urgência foi deferida (EP 6), determinando que a requerida promovesse a autorização e o custeio das sessões de fonoaudiologia e das consultas psiquiátricas necessárias ao tratamento da autora menor. A decisão que concedeu a tutela antecipatória baseou-se na presença dos requisitos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano. Com efeito, os laudos médicos acostados aos autos no EP 1.4 demonstraram a necessidade imperiosa dos tratamentos prescritos para o desenvolvimento adequado da menor, diagnosticada com TDAH, TPAC e Dislexia. O perigo de dano restou evidenciado pela urgência do tratamento para criança em fase de desenvolvimento, cuja privação dos cuidados médicos necessários poderia acarretar prejuízos irreversíveis ou de difícil reparação. Não houve, nos autos, notícia de descumprimento da ordem judicial por parte da requerida após a concessão da tutela antecipada. Assim, a obrigação de fazer quanto ao fornecimento dos tratamentos prescritos foi observada durante a tramitação do processo. Pelos fundamentos expostos, confirmo em definitivo a tutela de urgência concedida no EP 6, determinando que a requerida mantenha a cobertura contratual das sessões de fonoaudiologia e das consultas psiquiátricas prescritas à autora, conforme orientação médica, durante a vigência do contrato de plano de saúde. Do pedido de ressarcimento dos valores despendidos A controvérsia central dos autos cinge-se ao ressarcimento dos valores desembolsados pela parte autora para custear os tratamentos de fonoaudiologia e psiquiatria, antes da intervenção judicial. A parte autora comprova, mediante documentação idônea juntada nos autos, que arcou com os valores para pagamento de Fonoterapia(EP 1.5) no valor deR$ 2.800,00 (dois mil e oitocentos reais), conforme Nota Fiscal de Serviços Eletrônica nº 00000348, emitida em 11 de setembro de 2023 pela empresa D.M.P. BARREIROS FONOAUDIOLOGIA LTDA, referente a protocolo de treinos de 25 sessões para o Transtorno do Processamento Auditivo Central (TPAC). E consulta Psiquiátrica no valor de R$ 400,00 (quatrocentos reais), conforme documentação acostada aos autos no EP 1.6. Quanto à consulta psiquiátrica, a documentação acostada aos autos demonstra que a requerida efetuou o reembolso do valor de R$ 400,00 (quatrocentos reais) em 09 de agosto de 2024, mediante transferência via PIX em favor da genitora da autora, conforme comprovante juntado ao EP 26.2. O pagamento foi realizado de forma espontânea pela requerida, ainda que tardiamente, referente ao protocolo administrativo 3139712023120712652527. Assim, quanto a este valor, houve o cumprimento da obrigação, restando prejudicado o pedido de condenação neste ponto específico. Pois bem. A questão mais delicada dos autos refere-se ao não reembolso do valor de R$ 2.800,00 (dois mil e oitocentos reais), despendido com as 25 sessões de fonoterapia. A análise detida da documentação acostada aos autos no EP 1.3, revela o seguinte quadro fático: a)Protocolo nº 3139712023091412616484 (14/09/2023)aautora solicitou o reembolso de treinos de 25 sessões para o Transtorno do Processamento Auditivo Central. Em resposta, a requerida emitiu uma pendência em09 de outubro de 2023, requerendoo nome do profissional que realizou o atendimento, seu registro noconselho, além da lista de frequência das sessões. O protocolo foi encerrado em 16 de outubro de 2023, sob a justificativade que a beneficiária não retornou com as informações solicitadas em tempo hábil. b)Protocolo 3139712024010812669306 (08/01/2024), a autora apresentou novo pedido de reembolso, anexando diversos documentos, incluindo pedido médico, laudo e nota fiscal de serviço. Apesar da documentação, a requerida novamente solicitou, em 26 de janeiro de 2024, o nome do profissional que realizou o atendimento e seu registro noconselho. O protocolo foi encerrado em 05 de fevereiro de 2024, novamente sob a justificativa de falta de retorno em tempo hábil. A requerida alega, em sua contestação, que o encerramento dos protocolos decorreu da falta de informações por parte da beneficiária/autora, não havendo, portanto, negativa de cobertura ou recusa injustificada ao reembolso. Ocorre que a análise dos documentos apresentados pela autora demonstra que a Nota Fiscal de Serviços Eletrônica nº 00000348(EP 1.5), emitida em 11 de setembro de 2023, identifica como prestador do serviço a empresa "D.M.P. BARREIROS FONOAUDIOLOGIA LTDA" (CNPJ 41.859.517/0001-18), com nome fantasia "DYANA PIMENTEL FONOAUDIOLOGIA". A nota fiscal contém a discriminação clara do serviço prestado ("Protocolo de treinos de 25 sessões para o Transtorno do Processamento Auditivo Central – PAC"), o valor cobrado (R$ 2.800,00), a classificação do serviço conforme CNAE (8650006 - Atividades de fonoaudiologia) e a classificação nacional (04.08 - Terapia ocupacional, fisioterapia e fonoaudiologia). Embora a nota fiscal não contenha o número de registro profissional específico do fonoaudiólogo que realizou os atendimentos,
trata-se de documento fiscal regular, emitido por pessoa jurídica legalmente constituída e especializada em serviços de fonoaudiologia, apta a prestar os serviços contratados. Diante disso, a exigência da requerida quanto à apresentação do nome completo e registro de conselho do profissional que efetivamente realizou os atendimentos, embora possa ter finalidade legítima de controle e auditoria, não pode servir como obstáculo absoluto ao reembolso devido, especialmente quando a nota fiscal apresentada é regular e demonstra que o serviço foi prestado por empresa especializada e devidamente constituída. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, estabelece a cobertura obrigatória para qualquer método ou técnica indicada no tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento (TGD), sendo o TPAC (Transtorno do Processamento Auditivo Central) expressamente contemplado. O artigo 13, paragrafo único, inciso II, da Lei nº 9.656/98 estabelece que é vedada a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato. Corroborando esse entendimento, o artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor considera nulas de pleno direito as cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. No caso concreto, a postura da requerida de encerrar reiteradamente os protocolos de reembolso sob a justificativa de ausência de informações complementares, quando a documentação essencial (nota fiscal regular, laudos médicos, prescrições) já haviam sido apresentados, configura resistência injustificada ao cumprimento da obrigação contratual. A operadora de plano de saúde tem o dever de facilitar o acesso do beneficiário aos procedimentos cobertos, e não de criar obstáculos burocráticos que inviabilizem, na prática, o exercício de direitos assegurados em contrato e em lei. Some-se a isso, o fato de que a autora é uma criança, representada por sua genitora, e que o tratamento em questão é essencial para seu desenvolvimento e qualidade de vida. A proteção integral à criança e ao adolescente, consagrada no artigo 227 da Constituição Federal e no Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei nº 8.069/90), impõe ao Estado, à família e à sociedade o dever de assegurar, com absoluta prioridade, o direito à vida e à saúde. O artigo 7º do Estatuto da Criança e do Adolescente estabelece que "a criança e o adolescente têm direito a proteção à vida e à saúde, mediante a efetivação de políticas sociais públicas que permitam o nascimento e o desenvolvimento sadio e harmonioso, em condições dignas de existência". Nesse contexto, a recusa injustificada ao reembolso das sessões de fonoterapia caracteriza não apenas descumprimento contratual, mas também violação a direitos fundamentais da criança, impondo-se a condenação da requerida ao ressarcimento do valor despendido. A alegação de que os protocolos foram encerrados por falta de retorno da beneficiária não se sustenta diante da documentação apresentada, que demonstra a realização do serviço, o pagamento efetuado e a regular emissão de nota fiscal. A exigência de informações adicionais, quando já há elementos suficientes para a análise do pedido, configura formalismo excessivo e desproporcional, incompatível com os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. Assim, procede o pedido de ressarcimento do valor de R$ 2.800,00 (dois mil e oitocentos reais), referente às sessões de fonoterapia não reembolsadas administrativamente. Da recuperação judicial da requerida A requerida noticiou nos autos o deferimento do processamento de sua recuperação judicial (processo nº 0514522-47.2024.8.04.0001, em tramitação perante a 16ª Vara Cível da Comarca de Manaus/AM), requerendo a suspensão de atos executórios, nos termos do artigo 6º, inciso III, da Lei nº 11.101/2005. O dispositivo legal mencionado estabelece que o deferimento do processamento da recuperação judicial implica na "proibição de qualquer forma de retenção, arresto, penhora, sequestro, busca e apreensão e constrição judicial ou extrajudicial sobre os bens do devedor, oriunda de demandas judiciais ou extrajudiciais cujos créditos ou obrigações sujeitem-se à recuperação judicial ou à falência". Ocorre que a presente ação é de conhecimento, visando à declaração de direitos e à condenação da requerida em obrigação de fazer e pagar. O artigo 6º, inciso III, da Lei nº 11.101/2005 refere-se especificamente a atos executórios, ou seja, atos de constrição patrimonial no âmbito de execuções judiciais., sob o rito dos repetitivos (REsp A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça( STJ) 1.333.349), Tema 885, firmou-se no sentido de que o deferimento da recuperação judicial não impede o prosseguimento de ações de conhecimento, mas tão somente suspende as execuções e atos de constrição patrimonial. Nesse sentido, o artigo 6º, § 1º, da Lei nº 11.101/2005 (Lei de Recuperação Judicial, Extrajudicial e Falências) dispõe que "terá prosseguimento no juízo no qual estiver se processando a ação que demandar quantia ilíquida". Assim, a presente sentença, que julga ação de conhecimento com pedido de condenação em quantia líquida, não encontra óbice na recuperação judicial da requerida. Eventual execução da condenação ora proferida deverá observar as regras da recuperação judicial, cabendo à parte autora habilitar seu crédito no processo recuperacional, nos termos dos artigos 7º e seguintes da Lei nº 11.101/2005. Portanto, a recuperação judicial não impede o julgamento do mérito da presente ação, mas terá reflexos na fase de cumprimento de sentença, caso esta seja condenatória. DISPOSITIVO
Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTEos pedidos formulados por PAOLA MOREIRA BATISTA AGUIAR, menor impúbere, representada por sua genitora MARIA AGUIAR DOS SANTOS, em face de FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZONIA – FEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS MEDICAS DO ACRE, AMAPÁ, AMAZONAS, PARÁ, RONDÔNIA E RORAIMA, para: a)Confirmar em definitivo a tutela de urgência concedida em 26 de julho de 2024, determinando que a requeridamantenha a cobertura contratual das sessões de fonoaudiologia e das consultas psiquiátricas prescritas à autora, conforme orientação médica, durante a vigência do contrato de plano de saúde, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada ao teto de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo da responsabilização por eventuais danos decorrentes do descumprimento; b)Condenar a requeridaao pagamento do valor de R$ 2.800,00 (dois mil e oitocentos reais), referente ao ressarcimento das sessões de fonoterapia não reembolsadas administrativamente, com incidência de correção monetária pelo INPC a partir do desembolso (11 de setembro de 2023, data da emissão da nota fiscal) e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação; c) que o valor de R$ 400,00 (quatrocentos reais), referente à consulta Reconhecer psiquiátrica, foi adimplido pela requerida em 09 de agosto de 2024, restando prejudicado o pedido de condenação neste ponto. c) em razão da sucumbência recíproca, mas considerando que a autora decaiu Condenar em menor parte do pedido (apenas quanto ao valor já reembolsado de R$ 400,00, de um total pleiteado de R$ 3.200,00), condeno a requerida ao pagamento de 90% (noventa por cento) das custas processuais e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, com a ressalva de que tais honorários deverão ser revertidos ao Fundo Especial da Defensoria Pública do Estado de Roraima (FUNDPE/RR), CNPJ nº 09.284.488/0001-09, mediante depósito na conta bancária nº 6390-8, agência 3797-4, do Banco do Brasil S/A, nos termos do artigo 3º, inciso II, da Lei Estadual nº 627/2007. A autora, beneficiária da gratuidade da justiça(EP 6), fica isenta do pagamento dos 10% (dez por cento) remanescentes das custas processuais. Considerando que a requerida encontra-se em recuperação judicial (processo nº 0514522-47.2024.8.04.0001, em tramitação perante a 16ª Vara Cível da Comarca de Manaus/AM), na hipótese de não cumprimento voluntário da presente sentença, a parte autora deverá observar o disposto no artigo 6º, inciso III, e artigos 7º e seguintes da Lei nº 11.101/2005, procedendo à habilitação de seu crédito no processo de recuperação judicial, observando-se a suspensão de atos de constrição patrimonial determinada pelo juízo recuperacional. Sendo interposto recurso apelação e havendo juntada, de plano, de recolhimento de custas recursais – sem necessidade de nova conclusão – intime-se a parte contrária para oferecer resposta ao recurso no prazo de 15 (quinze) dias; Ato contínuo, os autos ao E. TJRR com as homenagens de estilo; remetam-se Não havendo a interposição de recurso voluntário, dispensada a remessa necessária, o trânsito em julgado e com as baixas necessárias. certifique-se arquive Intimem-se as partes; Boa Vista, data constante do sistema. Rafaella Holanda Silveira Juíza de Direito (Assinado Digitalmente - Sistema CNJ – PROJUDI) Atuando no núcleo de justiça 4.0, por meio da Portaria TJRR/PR N. 830, de 27 de maio de 2025.