Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE ADVOGADO: OAB 24923N-DF - EDUARDO DA SILVA CAVALCANTI APELADA: MARIA LUIZA SENA DE OLIVEIRA ADVOGADO: OAB 247B-RR - ALEXANDER SENA DE OLIVEIRA RELATOR: DESEMBARGADOR ALMIRO PADILHA RELATÓRIO
APELANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE ADVOGADO: OAB 24923N-DF - EDUARDO DA SILVA CAVALCANTI APELADA: MARIA LUIZA SENA DE OLIVEIRA ADVOGADO: OAB 247B-RR - ALEXANDER SENA DE OLIVEIRA RELATOR: DESEMBARGADOR ALMIRO PADILHA VOTO O recurso é tempestivo e preenche os demais requisitos de admissibilidade, razão pela qual dele conheço. O ponto fulcral da controvérsia reside na legalidade da negativa de cobertura do exame "PREVICITY AD2" à luz da legislação e jurisprudência aplicáveis. A sentença de primeiro grau foi proferida (11/7/2025- EP 36.1) sob um entendimento jurisprudencial que, à época, interpretava o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS como de natureza exemplificativa, nos termos das alterações trazidas pela Lei n.º 14.454/22. Pela referida norma, o rol da ANS de consultas, exames, cirurgias e tratamentos que os planos são obrigados a oferecer é a referência básica para os contratos de planos de saúde (§ 12 do art. 10). Mesmo fora dessa lista, a lei definiu que os planos são obrigados a cobrir tratamentos prescritos pelo médico, desde que haja comprovação de eficácia com evidências científicas ou recomendação da CONITEC, que define quais medicamentos e procedimentos serão oferecidos no SUS ou de órgão técnico internacional respeitado nessa área (§ 13 do art. 10). A partir dessa lei de 2022, passou-se a entender que o rol da ANS seria exemplificativo. No entanto, em 18/9/2025, o Plenário do Supremo Tribunal Federal (STF), no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) nº 7265, estabeleceu um novo precedente vinculante. A decisão conferiu interpretação conforme a Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.454/2022, fixando 5 (cinco) critérios a serem 2. 3. 4. 5. observados para o deferimento de cobertura além do rol da ANS. Vejamos: Prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado. Inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR). Ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS. Comprovação de eficácia e segurança do tratamento com base em evidências científicas de alto grau ou ATS. Existência de registro na Anvisa. Considerando o teor da Súmula n.º 608/STJ (O Código de Defesa do Consumidor não incide nos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão), afasta-se a possibilidade de inversão do ônus da prova, nos termos previstos no CDC. Resta portanto evidenciado que a Apelante não logrou êxito em provar o preenchimento dos requisitos definidos pelo STF. Ademais, a Suprema Corte vedou que o Poder Judiciário fundamente sua decisão apenas na prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte. No caso em tela, embora a autora tenha comprovado a prescrição médica, os autos não contêm a necessária comprovação dos demais requisitos cumulativos. A apelante, em sua argumentação, reforça a ausência de provas robustas por parte da autora, como a comprovação da eficácia do tratamento à luz das ciências científicas e a recomendação por órgãos competentes. Desse modo, a recusa da operadora de saúde, pautada na ausência de previsão do exame no Rol da ANS, mostrou-se legítima e em conformidade com o entendimento atualmente vigente. Uma vez que a recusa da operadora de saúde não se configura como ato ilícito, não há que se falar em dano moral indenizável. A situação vivenciada pela apelada, embora cause desconforto, decorreu de uma negativa amparada por uma norma que, agora, teve seus critérios de aplicabilidade definidos pela mais alta Corte do país. Desta forma, a sentença de primeiro grau, proferida sob um contexto jurídico superado, merece ser reformada para que o pedido da autora seja julgado improcedente, tanto no tocante ao dano moral. Ressalto por fim que, em razão do deferimento de medida liminar, de natureza satisfativa confirmada em sentença, em consonância com entendimento jurisprudencial então vigente, entendo que a Apelada não deve ser obrigada a restituir os valores relativos ao exame "PREVICITY AD2", pois apesar do caráter precário da decisão que a amparou, existia uma legítima expectativa de definitividade do provimento judicial, o que só não ocorreu em razão da superação do precedente, como já mencionado. Por essas razões, conheço do recurso de apelação e, no mérito, DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO para, reformando a sentença de primeiro grau, julgar improcedente o pedido de dano moral formulado na inicial. Condeno a apelada ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, com a ressalva do art. 98, §3º, do CPC, por ser beneficiária da Justiça Gratuita. É como voto. Boa Vista/RR, 16 de outubro de 2025. Des. Almiro Padilha Relator 2. 3. PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RORAIMA CÂMARA CÍVEL - PROJUDI Praça do Centro Cívico, 269 - Palácio da Justiça, - Centro - Boa Vista/RR - CEP: 69.301-380 APELAÇÃO CÍVEL Nº 0812598-33.2025.8.23.0010
APELANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE ADVOGADO: OAB 24923N-DF - EDUARDO DA SILVA CAVALCANTI APELADA: MARIA LUIZA SENA DE OLIVEIRA ADVOGADO: OAB 24923N-DF - EDUARDO DA SILVA CAVALCANTI RELATOR: DESEMBARGADOR ALMIRO PADILHA Ementa: DIREITO CIVIL E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. EXAME “PREVICITY AD2”. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. ADI Nº 7265/STF. CRITÉRIOS CUMULATIVOS PARA COBERTURA EXTRA ROL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. RECUSA LEGÍTIMA. DANOS MORAIS INDEVIDOS. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por GEAP Autogestão em Saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido de Maria Luiza Sena de Oliveira, determinando o custeio do exame “PREVICITY AD2” e fixando indenização por danos morais. A apelante sustenta a taxatividade do rol da ANS e a ausência de comprovação dos requisitos legais para cobertura excepcional. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do exame “PREVICITY AD2” pela operadora é legítima à luz da Lei nº 14.454/2022 e da decisão do STF na ADI nº 7265; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR O STF, na ADI nº 7265, fixou que a cobertura de procedimentos fora do rol da ANS somente é obrigatória quando preenchidos cumulativamente cinco requisitos: prescrição médica; inexistência de negativa expressa ou análise pendente pela ANS; ausência de alternativa terapêutica adequada no rol; comprovação de eficácia e segurança com base em evidências científicas de alto grau ou ATS; existência de registro na Anvisa. O Poder Judiciário não pode fundamentar decisão apenas em prescrição ou relatório médico, sendo necessária a comprovação dos demais requisitos objetivos. No caso, embora exista prescrição médica do exame, não houve demonstração suficiente da eficácia científica, tampouco de recomendação de órgão técnico competente, de modo que os critérios 3. 4. 5. 2. 3. cumulativos estabelecidos pelo STF não foram atendidos. A recusa da operadora de saúde, fundada na ausência de cobertura no rol da ANS e na não comprovação dos requisitos legais, mostra-se legítima e não caracteriza prática abusiva. A negativa de cobertura, quando pautada em norma vigente e em precedente vinculante do STF, não configura ato ilícito e, por conseguinte, não gera dano moral indenizável. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido. Tese de julgamento: A cobertura de procedimento fora do rol da ANS exige o preenchimento cumulativo dos critérios definidos pelo STF na ADI nº 7265. A prescrição médica, isoladamente, não é suficiente para obrigar a cobertura de exame ou tratamento fora do rol da ANS. A negativa de cobertura, quando fundada na ausência de preenchimento dos requisitos legais e jurisprudenciais, é legítima e não enseja indenização por danos morais. Dispositivos relevantes citados: art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 98, § 3º. Jurisprudência relevante citada: STF, ADI nº 7265, Plenário, j. 18.09.2025. ACÓRDÃO
Documento - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RORAIMA CÂMARA CÍVEL - PROJUDI Praça do Centro Cívico, 269 - Palácio da Justiça, - Centro - Boa Vista/RR - CEP: 69.301-380 APELAÇÃO CÍVEL Nº 0812598-33.2025.8.23.0010
Trata-se de Apelação Cível (EP 40.1) interposta por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra a sentença proferida pelo Juízo do 1º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar da Comarca de Boa Vista (EP 36.1), que julgou parcialmente procedente o pedido formulado por Maria Luiza Sena de Oliveira. A ação original buscava a obrigação de fazer para o custeio do exame "PREVICITY AD2" e indenização por danos morais. A apelante alega que a recusa da cobertura foi legítima, uma vez que o exame não estava listado no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que o Rol possui natureza taxativa, conforme a Lei 14.454/2022. Sustenta que a autora não comprovou os critérios exigidos pela nova lei para a cobertura excepcional, como a eficácia baseada em evidências científicas ou a recomendação de agências de saúde. Argumenta a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC) por ser uma entidade de autogestão, o que afastaria a inversão do ônus da prova e a presunção de um ato ilícito. Por fim, requer a reforma da sentença para excluir a obrigação de custeio do exame e a condenação por danos morais, ou, subsidiariamente, a redução do valor indenizatório. Em contrarrazões, a apelada defende a manutenção da sentença, argumentando que o Rol da ANS tem caráter exemplificativo e que a negativa de cobertura foi abusiva. Afirma que “Sabe-se que a jurisprudência consolidada entende que é abusiva a negativa de cobertura de exame pela operadora de plano de saúde, mesmo que não esteja no rol da ANS, se houver prescrição médica fundamentada e não existir tratamento alternativo eficaz na lista da agência”. Sustenta que a recusa injustificada causou-lhe aflição, angústia e abalos psicológicos, o que configura dano moral. É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento eletrônico. Boa Vista/RR, 25 de setembro de 2025. Des. Almiro Padilha Relator PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RORAIMA CÂMARA CÍVEL - PROJUDI Praça do Centro Cívico, 269 - Palácio da Justiça, - Centro - Boa Vista/RR - CEP: 69.301-380 APELAÇÃO CÍVEL Nº 0812598-33.2025.8.23.0010 Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os membros da Primeira Turma da Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Roraima, à unanimidade de votos, em conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator, que integra este julgado. Participaram do julgamento os Desembargadores Almiro Padilha (Relator), Elaine Bianchi e Mozarildo Cavalcanti (Julgadores). Boa Vista/RR, 16 de outubro de 2025. Des. Almiro Padilha Relator