Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
APELANTE: S. L. E. REPRESENTADO(A) POR ROSICLER LOPES EVANGELISTA
APELADO: FEDERACAO DAS UNIMEDS DA AMAZONIA - FEDERACAO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO DO ACRE, AMAPA, AMAZONAS, PARA, RONDONIA E RORAIMA RELATORA: DESEMBARGADORA ELAINE BIANCHI DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PLEITO DE CUSTEIO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO (AT) EM AMBIENTE ESCOLAR. NATUREZA PREDOMINANTEMENTE PEDAGÓGICO-SOCIAL E EDUCACIONAL. ATIVIDADE QUE EXTRAPOLA OS LIMITES DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE E O ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. RESPONSABILIDADE DA OPERADORA RESTRITA AO ÂMBITO CLÍNICO OU AMBULATORIAL. DEVER DE APOIO ESCOLAR QUE RECAI SOBRE AS INSTITUIÇÕES DE ENSINO. PRECEDENTES DESTA CORTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. DECISÃO
Documento - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RORAIMA CÂMARA CÍVEL - PROJUDI Praça do Centro Cívico, 269 - Palácio da Justiça, - Centro - Boa Vista/RR - CEP: 69.301-380 APELAÇÃO CÍVEL N.º: 0804497-07.2025.8.23.0010
Trata-se de Apelação Cível interposta por SOPHIA LOPES EVANGELISTA, representada por sua genitora, em face da sentença proferida pelo Juízo do 1º Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Suplementar (EP 63). O juízo de origem julgou improcedente o pedido de obrigação de fazer, sob o fundamento de que a cobertura de acompanhamento por assistente terapêutico em ambiente escolar extrapola os deveres do plano de saúde por possuir natureza predominantemente pedagógico-social. Em suas razões, a apelante sustenta que o profissional é parte integrante da equipe multidisciplinar do tratamento ABA e que a sentença ignora o entendimento firmado pelo STF na ADI 7265, que estabeleceu critérios para a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS. Recurso tempestivo e ausência do preparo recursal, haja vista a parte recorrente ser beneficiária da justiça gratuita (EP 72). Documento assinado digitalmente, conforme MP nº 2.200-2/2001, Lei nº 11.419/2006. Para acesso a íntegra deste documento, aponte a câmera do celular para o QR Code e acesse o link de validação. Em caso de falha ao validar este documento, acesse https://projudi.tjrr.jus.br/projudi/, clique em Consulta via Chave de Validação e informe a seguinte chave de validação: PJ8S7 897FY R5K95 UBW5K. PROJUDI - Recurso: 0804497-07.2025.8.23.0010 - Ref. mov. 15.1 - Assinado digitalmente por Elaine Cristina Bianchi 19/12/2025: CONHECIDO O RECURSO DE PARTE E NÃO-PROVIDO. Arq: Decisão Monocratica. Contrarrazões no EP 75. O Ministério Público, em parecer de lavra do Dr. Ademar Loiola Mota, manifestou-se pelo desprovimento do recurso. Argumenta o que a atividade do assistente terapêutico no Parquet âmbito escolar possui natureza educacional e pedagógica, não estando contemplada no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS (Parecer Técnico nº 25/2022 (EP 12). Vieram-me os autos conclusos. É o relatório. Decido. O recurso comporta julgamento monocrático, nos termos do art. 932, IV, do Código de Processo Civil e art. 90 do RITJRR, por estar em manifesto confronto com a jurisprudência dominante deste Tribunal de Justiça. A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade da operadora de plano de saúde em custear assistente terapêutico (AT) para acompanhamento em ambiente escolar. Não obstante a indispensabilidade do tratamento multidisciplinar para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a jurisprudência desta Corte e dos tribunais superiores consolidou-se no sentido de que o dever das operadoras de saúde restringe-se ao ambiente clínico ou ambulatorial. O acompanhamento em sala de aula possui caráter eminentemente pedagógico, cuja responsabilidade de fornecimento recai sobre as instituições de ensino e não sobre o plano de saúde, que deve responder apenas pelas obrigações delineadas na Lei nº 9.656/98. Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO A UTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PSICOPEDAGOGIA. ACOMPANHAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR. AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL E CONTRATUAL. RECUSA DEVIDA. DECISÃO REFORMADA NESSE PONTO. JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE DE JUSTIÇA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJRR – AgInst 9000304-87.2024.8.23.0000, Rel. Des. ELAINE BIANCHI, Câmara Cível, julg.: 17/05/2024, public.: 17/05/2024). (gn) *** EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PREVISTO EM LAUDO MÉDICO PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA) – ASSISTÊNCIA TERAPÊUTICA NO AMBIENTE NATURAL DO PACIENTE – ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR – COBERTURA DESCABIDA– ÂMBITO CLÍNICO – COBERTURA DEVIDA – HIPÓTESE QUE NÃO EXTRAPOLA O ESCOPO CONTRATUAL DA EMPRESA – PRECEDENTES Documento assinado digitalmente, conforme MP nº 2.200-2/2001, Lei nº 11.419/2006. Para acesso a íntegra deste documento, aponte a câmera do celular para o QR Code e acesse o link de validação. Em caso de falha ao validar este documento, acesse https://projudi.tjrr.jus.br/projudi/, clique em Consulta via Chave de Validação e informe a seguinte chave de validação: PJ8S7 897FY R5K95 UBW5K. PROJUDI - Recurso: 0804497-07.2025.8.23.0010 - Ref. mov. 15.1 - Assinado digitalmente por Elaine Cristina Bianchi 19/12/2025: CONHECIDO O RECURSO DE PARTE E NÃO-PROVIDO. Arq: Decisão Monocratica. RECURSO PROVIDO SENTENÇA REFORMADA. (TJRR AC 0810516-97.2023.8.23.0010, Rel. Des. TÂNIA VASCONCELOS, Câmara Cível, julg.: 24/05/2024, public.: 24/05/2024) (gn) *** PLANO DE SAÚDE - Paciente portador de transtorno do espectro autista - Prescrição médica de tratamento multidisciplinar pela metodologia ABA - Negativa de cobertura - Restrição contratual alegada - Inadmissibilidade – Incidência do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/98 - Abusividade de cláusula reconhecida - Necessidade do paciente incontroversa – Incidência da Súmula 102, deste Tribunal - Afronta à regra do artigo 51, IV e § 1º, II, do CDC - Exclusão contratual que afrontaria a própria função social do contrato de plano de saúde – Alteração da Lei nº 9.656/98 pela Lei nº 14.454 de 21 de setembro de 2022- Rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar que constitui referência básica para os planos de saúde – Cobertura devida, na rede credenciada, ou mediante reembolso integral em caso de inexistência de profissional capacitado na comarca - Acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar que apresenta caráter educacional, extrapolando os limites do contrato de assistência à saúde – Cobertura afastada - Dano moral – Caracterização – Indenização que deve ser fixada com razoabilidade e proporcionalidade - Sentença parcialmente reformada– Recurso do autor parcialmente provido- Recurso do réu desprovido.(TJ-SP - Apelação Cível: 10003152620238260577 São José dos Campos, Relator: Moreira Viegas, Data de Julgamento: 27/06/2024, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/06/2024). Quanto à tese da ADI 7265 suscitada pela apelante, acompanho o entendimento ministerial de que o referido julgado do STF visa garantir a efetividade do direito à saúde em áreas estritamente médicas, não alterando a natureza pedagógico-social da assistência em sala de aula, que permanece fora do escopo assistencial das operadoras. Dessa forma, constatada a natureza educacional do serviço pleiteado e a ausência de previsão legal ou contratual para o seu custeio pela via da saúde suplementar, a manutenção da sentença de improcedência é medida que se impõe
Diante do exposto, em consonância com o parecer ministerial, conheço e nego provimento ao recurso de apelação, mantendo a sentença recorrida em todos os seus termos. Majoro os honorários para 12%. Suspensa a exigibilidade nos termos do Art. 98, § 3º do CPC. Intimem-se. Com o trânsito em julgado, arquive-se. Boa Vista/RR, data constante no sistema. Desa. Relatora Elaine Bianchi Documento assinado digitalmente, conforme MP nº 2.200-2/2001, Lei nº 11.419/2006. Para acesso a íntegra deste documento, aponte a câmera do celular para o QR Code e acesse o link de validação. Em caso de falha ao validar este documento, acesse https://projudi.tjrr.jus.br/projudi/, clique em Consulta via Chave de Validação e informe a seguinte chave de validação: PJ8S7 897FY R5K95 UBW5K. PROJUDI - Recurso: 0804497-07.2025.8.23.0010 - Ref. mov. 15.1 - Assinado digitalmente por Elaine Cristina Bianchi 19/12/2025: CONHECIDO O RECURSO DE PARTE E NÃO-PROVIDO. Arq: Decisão Monocratica.