Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
ESTADO DE RORAIMA CÂMARA CÍVEL - PROJUDI Praça do Centro Cívico, 269 - Palácio da Justiça, - Centro - Boa Vista/RR - CEP: 69.301-380 CÂMARA CÍVEL – PRIMEIRA TURMA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL N.º 0832681-70.2025.8.23.0010 APELANTE: GEAP Autogestão em Saúde ADVOGADOS: Bianca Costa Araújo – OAB 61753N-DF e Eduardo da Silva Cavalcanti – OAB 24923N-DF APELADO: Antônio Domingos Machado Siqueira Defensor Público: Beatriz Dufflis Fernandes – OAB 206281N-RJ RELATORA: Desa. Tânia Vasconcelos RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por contra sentença, GEAP Autogestão em Saúde proferida pelo Juízo do 1º Núcleo de Justiça 4.0 – saúde suplementar - da Comarca de Boa Vista, que confirmando a tutela anteriormente deferida, julgou procedente o pedido formulado na Ação de Obrigação de Fazer na qual o ora apelado pleiteou pelo custeio integral do exame de cintilografia cerebral com TRODAT, conforme prescrição médica para diagnóstico de possível doença de Parkinson. Preliminarmente, sustenta a recorrente a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, com fulcro na Súmula 608 do STJ, por se tratar de entidade de autogestão. No mérito, alega que o rol de coberturas obrigatórias da ANS é taxativo e que o radiofármaco TRODAT não possui cobertura obrigatória e não preenche os requisitos de eficácia científica previstos na Lei n.º 9.656/98. Pugna, por fim, pelo provimento do apelo, para julgar totalmente improcedente o pedido inicial. Contrarrazões pelo desprovimento do recurso no e.p. 50. Vieram-me os autos conclusos. Inclua-se em pauta de julgamento eletrônico, nos moldes do art. 109 e seguintes do RITJRR. Em caso de pedido de sustentação oral, incluem-se os autos em pauta presencial, independentemente de nova conclusão. Boa Vista (RR), data constante do sistema. Desa. Tânia Vasconcelos Relatora (Assinado Eletronicamente) PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RORAIMA CÂMARA CÍVEL - PROJUDI Praça do Centro Cívico, 269 - Palácio da Justiça, - Centro - Boa Vista/RR - CEP: 69.301-380 CÂMARA CÍVEL – PRIMEIRA TURMA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL N.º 0832681-70.2025.8.23.0010 APELANTE: GEAP Autogestão em Saúde ADVOGADOS: Bianca Costa Araújo – OAB 61753N-DF e Eduardo da Silva Cavalcanti – OAB 24923N-DF APELADO: Antônio Domingos Machado Siqueira Defensor Público: Beatriz Dufflis Fernandes – OAB 206281N-RJ RELATORA: Desa. Tânia Vasconcelos VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Consta nos autos que o apelado, beneficiário da GEAP (Referência Vida II), ao consultar neurocirurgião para investigação de tremores persistentes, esse solicitou a realização de exame de “cintilografia cerebral com TRODAT, para diagnosticar possível doença de Parkinson (e.p. 1.7). Todavia, a apelante negou a cobertura do exame ao argumento de que o fármaco utilizado na realização do exame (TRODAT) não consta no rol da ANS, razão pela qual o apelado ingressou com a presente ação de obrigação de fazer, sobrevindo sentença nos seguintes termos: “(...) Dessa forma, plenamente configurado o ilícito contratual e consumerista, deve ser reconhecido o direito do autor à realização do exame prescrito, devendo ser confirmada a tutela de urgência anteriormente concedida, com o acolhimento integral do pedido inicial. Ante o exposto, pelos fundamentos fáticos e jurídicos acima delineados, confirmo a tutela deferida e acolho os pedidos iniciais, nos termos do art. 487, I do CPC, para condenar a requerida à obrigação de custear integralmente o exame de cintilografia cerebral com TRODAT, conforme prescrição médica constante nos autos.” Em que pese a irresignação da recorrente, a razão não lhe socorre. De plano, importante mencionar que, embora a Súmula 608 do STJ estabelecer a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, como é o caso da GEAP, tal exclusão não afasta a observância das regras contratuais do Código Civil, em especial do princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato. Assim, ainda que afastada a incidência do Código de Defesa do Consumidor, a análise da abusividade da negativa permanece hígida sob a ótica da legislação especial e do Código Civil, vejamos: DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SÚMULA 182/STJ. INAPLICABILIDADE.
SENTENÇA
APELANTE: GEAP Autogestão em Saúde ADVOGADOS: Bianca Costa Araújo – OAB 61753N-DF e Eduardo da Silva Cavalcanti – OAB 24923N-DF
APELADO: Antônio Domingos Machado Siqueira Defensor Público: Beatriz Dufflis Fernandes – OAB 206281N-RJ RELATORA: Desa. Tânia Vasconcelos EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. SAÚDE SUPLEMENTAR. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (SÚMULA 608 DO STJ). INCIDÊNCIA DAS REGRAS DO CÓDIGO CIVIL. BOA-FÉ OBJETIVA E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. EXAME DE CINTILOGRAFIA CEREBRAL COM TRODAT. POSSÍVEL DIAGNÓSTICO DE DOENÇA DE PARKINSON. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA DO ROL (LEI N.º 14.454/2022). PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECIALIZADA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA RECONHECIDA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Consoante a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, é inaplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão. Contudo, tal afastamento não exime a operadora da observância aos preceitos do Código Civil, especialmente no tocante à boa-fé objetiva e à função social do contrato, permanecendo hígida a análise de abusividade das cláusulas e condutas contratuais. 2. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possui natureza exemplificativa, conforme exegese da Lei n.º 9.656/98, alterada pela Lei n.º 14.454/2022. A ausência de previsão específica de determinado fármaco ou técnica no referido catálogo não justifica, por si só, a negativa de cobertura, desde que haja comprovação da eficácia baseada em evidências científicas. 3. Compete ao médico assistente, e não à operadora de saúde, a escolha da técnica, dos exames e dos fármacos mais adequados ao diagnóstico e tratamento da patologia que acomete o paciente. É abusiva a negativa de custeio de exame essencial para a investigação de doença neurodegenerativa (Parkinson) quando amparada em prescrição médica fundamentada e quando a recusa frustra a finalidade precípua do ajuste, que é a proteção da saúde e da vida. 4. Diante da demonstração da necessidade clínica e da inexistência de contraprova técnica capaz de elidir a eficácia do procedimento solicitado, configura-se ilícita a recusa de cobertura, impondo-se a confirmação da obrigação de fazer. 5. Recurso conhecido e não provido. ACÓRDÃO
Acórdão (Tânia Maria Brandão Vasconcelos - Câmara Cível) - PODER JUDICIÁRIO DO DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). INSUMOS NECESSÁRIOS. DEVER DE CUSTEIO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. "O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca " (AgInt no AREsp 835.892/MA, Relator Ministro ANTONIO CARLOS da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes FERREIRA, QUARTA TURMA, DJe de 30/08/2019). 2. "A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp nº 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência" (AgInt no AREsp 2.021.667/RN, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022). 3. "A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital" (REsp 2.017.759/MS, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2023, DJe de 16/2/2023). 4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.(STJ - AgInt no AREsp: 2532669 SP 2023/0395338-0, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 19/08/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/09/2024) Pois bem. A Lei n.º 9.656/98, alterada pela Lei n.º 14.454/2022, estabeleceu que o rol da ANS possui natureza exemplificativa, devendo a cobertura fora do rol ser autorizada quando houver comprovação de eficácia baseada em evidência científicas ou recomendações da CONITEC ou de órgãos internacionais de renome. In casu, observa-se do contexto-probatório, que o apelado demonstrou a necessidade da realização do exame mediante prescrição de médico especialista que relatou o quadro de tremor do paciente há 8 anos e a utilização de medicações sem efeitos positivos sobre os sintomas, justificando a necessidade do exame como forma de confirmar um diagnóstico que permitirá o tratamento adequado e melhor qualidade de vida ao recorrido. A apelante, por sua vez, se limita a afirmar que o radiofármaco TRODAT não consta no rol da ANS, sem, contudo, apresentar prova técnica da ineficiência do fármaco na realização do exame ou qualquer outra prova que justifique a negativa de cobertura. Como bem mencionado pelo magistrado, não há como se admitir que uma operadora de a quo saúde, utilizando-se de regramento administrativo da ANS que serve como referência e não como regra absoluta, se sobreponha ao parecer do médico que acompanha o paciente beneficiário para negar a cobertura de exame imprescindível para a realização de um diagnóstico que permita ao apelado iniciar o tratamento adequado, sobretudo quando há a possibilidade de confirmação de uma doença neurodegenerativa que depende de tratamento prematuro a permitir uma melhor qualidade de vida ao paciente. Ademais, importante mencionar que a jurisprudência pátria já consolidou entendimento no sentido de que não cabe à operadora de saúde escolher a técnica ou o fármaco a ser utilizado nos tratamentos ou procedimentos a serem realizados no beneficiário, mas sim ao médico que o acompanha, de modo que a negativa de exame essencial para o diagnóstico é abusiva, eis que frustra a própria finalidade do contrato de assistência à saúde e a boa-fé objetiva que deve permear a relação contratual. Nesse sentido: CONSTITUCIONAL, RESPONSABILIDADE CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DEMANDANTE COM DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE MAMA. INDICAÇÃO MÉDICA DE ADMINISTRAÇÃO DOS MEDICAMENTOS RIBOCICLIBE 600MG D1-D21 + LETROZOL 2,5MG. NEGATIVA DE COBERTURA PELA COOPERATIVA DEMANDADA, SOB ALEGAÇÃO DE QUE SE TRATA DE FÁRMACO OFF LABEL (EXPERIMENTAL). PARECER MÉDICO QUE DEVE PREVALECER. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. ESCOLHA DA MELHOR TÉCNICA E/OU MATERIAIS A SEREM EMPREGADOS NO TRATAMENTO QUE INCUMBE AO PROFISSIONAL MÉDICO ASSISTENTE E NÃO AO PLANO DE SAÚDE. CONDUTA ABUSIVA DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ. LESÃO DE CUNHO MORAL CONFIGURADA (DANO IN RE IPSA). DEVER DE OPERADORA RÉ. INDENIZAR QUE SE IMPÕE. PLEITO DE MINORAÇÃO DO VALOR REPARATÓRIO ARBITRADO. DESCABIMENTO. RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO. JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA EM SINTONIA COM O ENUNCIADO 362 DO STJ. SENTENÇA MANTIDA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.(TJ-RN - APELAÇÃO CÍVEL: 08011017320228205001, Relator.: CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, Data de Julgamento: 12/11/2024, Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 12/11/2024 DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ABLAÇÃO PARA TRATAMENTO DE FIBRILAÇÃO ATRIAL PAROXÍSTICA. ROL DA ANS. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. PEDIDO DE MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM FIXADO. RECURSOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1.
TRATA-SE DE APELAÇÕES INTERPOSTAS POR BENEFICIÁRIA DE PLANO DE SAÚDE E PELA OPERADORA CONTRA SENTENÇA QUE DETERMINOU A COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (ABLAÇÃO PARA TRATAMENTO DE FIBRILAÇÃO ATRIAL PAROXÍSTICA) E CONDENOU A OPERADORA AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. A OPERADORA NEGOU A AUTORIZAÇÃO SOB ALEGAÇÃO DE INCONSISTÊNCIA NA INDICAÇÃO CLÍNICA, APESAR DA PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA E DA URGÊNCIA DO CASO. A SEGURADA, POR SUA VEZ, PLEITEIA A MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. HÁ TRÊS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO DE ABLAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE; (II) A CARACTERIZAÇÃO DO DANO MORAL EM RAZÃO DA NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA; E (III) A ADEQUAÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO NA SENTENÇA. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL OBRIGATÓRIO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) É INDEVIDA E VIOLA O DIREITO DO CONSUMIDOR, UMA VEZ QUE A RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 PREVÊ EXPRESSAMENTE A OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA DA ABLAÇÃO PARA O TRATAMENTO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL PAROXÍSTICA. 4. O PLANO DE SAÚDE PODE RESTRINGIR A COBERTURA DE DETERMINADAS DOENÇAS, MAS NÃO INTERFERIR NA ESCOLHA DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE, SENDO ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS IMPRESCINDÍVEIS À SAÚDE DO PACIENTE. 5. A CONDUTA DA OPERADORA, AO NEGAR A COBERTURA DO PROCEDIMENTO ESSENCIAL À SAÚDE DA SEGURADA, ROMPE O EQUILÍBRIO CONTRATUAL E AFRONTA A FUNÇÃO SOCIAL DO 6. A RECUSA INDEVIDA CONTRATO, COLOCANDO A BENEFICIÁRIA EM SITUAÇÃO DE EXTREMA DESVANTAGEM. OU INJUSTIFICADA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO ESSENCIAL GERA DANO MORAL, POIS SUBMETE O BENEFICIÁRIO A SOFRIMENTO E ANGÚSTIA QUE ULTRAPASSAM O MERO ABORRECIMENTO, CONFORME ENTENDIMENTO CONSOLIDADO PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E PELA SÚMULA 35 DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE PERNAMBUCO. 7. O VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO NA SENTENÇA (R$ 7.000,00) É RAZOÁVEL E PROPORCIONAL, CONSIDERANDO AS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO E OS PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS EM HIPÓTESES SIMILARES, NÃO HAVENDO MOTIVO PARA SUA MAJORAÇÃO. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. RECURSOS DESPROVIDOS. TESE DE JULGAMENTO: 1. A NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO INCLUÍDO NO ROL OBRIGATÓRIO DA ANS É ABUSIVA E AFRONTA OS DIREITOS DO CONSUMIDOR. 2. O PLANO DE SAÚDE NÃO PODE INTERFERIR NA ESCOLHA DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA A ENFERMIDADE COBERTA PELO CONTRATO. 3. A RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO ESSENCIAL CONFIGURA DANO MORAL, CABENDO INDENIZAÇÃO AO BENEFICIÁRIO PREJUDICADO. 4.O VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVE OBSERVAR OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE, CONSIDERANDO A GRAVIDADE DO DANO E OS PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 00026551920238174001, RELATOR.: VIRGINIO MARQUES CARNEIRO LEAO, DATA DE JULGAMENTO: 06/04/2025, 8ª CÂMARA CÍVEL ESPECIALIZADA - 2º (8CCE-2º)) Portanto, demonstrada a necessidade clínica do exame e a ausência de justificativa técnica idônea para a recusa, a manutenção da sentença é medida que se impõe. Isso posto, ao recurso, mantendo intacta a sentença vergastada. NEGO PROVIMENTO Nos termos do art. 85, § 11 do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação. É como voto. Boa Vista (RR), data constante do sistema. Desa. Tânia Vasconcelos Relatora PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RORAIMA CÂMARA CÍVEL - PROJUDI Praça do Centro Cívico, 269 - Palácio da Justiça, - Centro - Boa Vista/RR - CEP: 69.301-380 CÂMARA CÍVEL – PRIMEIRA TURMA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL N.º 0832681-70.2025.8.23.0010 Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os membros da Primeira Turma Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Roraima, à unanimidade de votos, em ao NEGAR PROVIMENTO recurso, nos termos do voto da Relatora, que fica fazendo parte integrante deste julgado. Participaram do julgamento os eminentes Desembargadores Mozarildo Cavalcanti (Presidente), Almiro Padilha (Julgador) e Tânia Vasconcelos (Relatora). Boa Vista/RR, 14 de maio de 2026. Desa. Tânia Vasconcelos Relatora (Assinado Eletronicamente)