Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RORAIMA 1º NÚCLEO 4.0 1º NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR - CÍVEL - PROJUDI Praça do Centro Cívico, 666 - Ed Luiz Rosalvo Indrusiak Fin - 2º Andar, Sala 225 - Fórum Cível Advogado Sobral Pinto - Boa Vista/RR - CEP: 69.301-069 - Fone: (95)3198-4193 Proc. n.° 0832727-59.2025.8.23.0010 Sentença
Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela cautelar antecedente, proposta por Heloisa de Campos, pessoa com deficiência e incapaz, representada por sua genitora e curadora, Sra. Lucineia Castorina Arruda Gomes, em face da Federação das UNIMEDS da Amazônia – FAMA. A parte autora afirma ser portadora de epilepsia de difícil controle e paralisia cerebral, necessitando de acompanhamento médico contínuo e eventual internação de urgência. Relata que, ao procurar atendimento emergencial na cidade de Boa Vista/RR, foi informada da ausência de hospital credenciado pela operadora do plano de saúde ré, sendo orientada a buscar atendimento na rede pública. Diante da situação, foi internada às próprias expensas em hospital particular. Dada a reincidência esperada de crises e a ausência de rede credenciada local, requereu, liminarmente, que a ré fosse compelida a custear futuros atendimentos emergenciais em hospitais particulares da cidade de Boa Vista/RR. O pedido liminar foi deferido (ep. 18.1), tendo o juízo determinado o custeio integral de atendimentos de urgência e emergência pela ré. A ré apresentou contestação, alegando ilegitimidade passiva, sob o fundamento de que a autora seria beneficiária da Unimed Nacional, não havendo qualquer vínculo com a Unimed FAMA. Apontou a autonomia administrativa das cooperativas do sistema Unimed, defendendo a inexistência de obrigação contratual entre as partes. Alegou ainda que se encontra em recuperação judicial e requereu justiça gratuita (eps. 28.1 e 43.1). A parte autora apresentou réplica tempestiva, refutando a preliminar de ilegitimidade passiva e reiterando os pedidos iniciais, com requerimento de manutenção da tutela concedida. Foi determinada a intimação do Ministério Público, nos termos do art. 178, II, do Código de Processo Civil, considerando tratar-se de pessoa com deficiência e incapaz. O Ministério Público, entendendo resguardados os interesses da incapaz por sua representante legal, manifestou-se pelo regular prosseguimento do feito. Intimadas para especificação de provas, as partes permaneceram silentes. É o relatório. Decido. Quanto às preliminares, estas não merecem acolhimento. Vejamos: A parte ré requereu a concessão dos benefícios da gratuidade da justiça, alegando estar em recuperação judicial e apresentando documentos contábeis negativos. É certo que o benefício pode ser estendido às pessoas jurídicas quando comprovada a incapacidade financeira (Súmula 481 do STJ). Todavia, no caso em análise, a documentação colacionada não se mostra suficiente para afastar a presunção de capacidade contributiva de empresa de grande porte, integrante do sistema Unimed. Ademais, a mera existência de recuperação judicial não autoriza, por si só, a concessão da gratuidade. A contestação sustenta que a ré (UNIMED FAMA) não mantém vínculo contratual com a autora, que seria, na verdade, beneficiária da Central Nacional Unimed. Embora tenha apresentado documentos nesse sentido, a alegação não foi acompanhada de prova cabal e indiscutível de ausência de vínculo direto ou indireto, especialmente em se tratando de sistema Unimed, cujas cooperativas atuam em regime de intercâmbio e cobertura nacional. A jurisprudência do STJ admite, em casos excepcionais, a responsabilidade solidária ou subsidiária entre cooperativas Unimed, sobretudo quando há prestação ou negativa de atendimento no território da ré, ainda que por intercâmbio. Vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. REGIMENTO INTERNO DE TRIBUNAL DE ORIGEM. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. CONVOCAÇÃO DE DESEMBARGADOR QUE NÃO PARTICIPOU DO JULGAMENTO DA PRELIMINAR DO RECURSO. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. SISTEMA UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE AS COOPERATIVAS. TEORIA DA APARÊNCIA. COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO. REDE INTERLIGADA. CONFORMIDADE DO ARESTO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE MATÉRIA PROBATÓRIA. SÚMULA 7/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO COM RAZOABILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 06/11/2018, DJe de 13/11/2018). O acórdão estadual julgou de acordo com a jurisprudência desta Corte, incidência da Súmula 83/STJ. 2. A modificação do entendimento lançado no v. acórdão recorrido, no que tange à comprovação do ato ilício e ao nexo causal dos danos experimentados pelos recorridos, demandaria revolvimento do suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 1917340 AP 2021/0192846-9, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 06/03/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/04/2023) Assim, a alegação de ilegitimidade passiva não merece acolhimento, até porque a negativa de atendimento ocorreu na área de abrangência da UNIMED FAMA, o que, por si só, já configura relação de consumo suficiente à manutenção da parte no polo passivo. Dessa forma, rejeito as preliminares suscitadas pela parte ré. Presentes os pressupostos processuais e os requisitos de admissibilidade da demanda, verifico a desnecessidade de maior dilação probatória, a teor do disposto no art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, sendo certo que, na análise do julgamento antecipado do mérito, vigora a prudente discrição do magistrado no exame da necessidade ou não da realização de outras provas, ante as circunstâncias de cada caso concreto e a necessidade de não ofender o princípio do pleno contraditório. No caso em tela, a demanda comporta o pronto julgamento, pois a questão é eminentemente de direito e os documentos coligidos aos autos são amplamente suficientes ao deslinde da questão controvertida. Oportuno frisar que a Corte de Justiça do Estado de Roraima já assentou compreensão no fato de que o anúncio do julgamento antecipado do mérito, no momento da sentença, não enseja, necessariamente, nulidade do Decisum. Vejamos o teor do julgado: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. INEXISTÊNCIA DE CONTRADIÇÃO OU OMISSÃO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. Não existe contradição no acórdão quando este afirma que a Recorrente deixou de trazer provas, mesmo tendo havido o julgamento antecipado da lide, uma vez que referidas provas independiam da audiência de instrução e julgamento, podendo ter sido juntadas em qualquer outro momento. 2. As partes foram intimadas para se manifestar quanto ao interesse na produção de provas. 3. O anúncio de julgamento antecipado da lide feito na sentença não configura, necessariamente, cerceamento de defesa. In casu, há vasto conjunto probatório produzido em Inquérito Policial, o que afasta eventual cerceamento. 4. Acórdão que considerou satisfatória a perícia, sobretudo por não haver outras provas que a contraditassem. Inexistência de omissão quanto à afirmação de ser a perícia inepta e inconclusiva. 5. Recurso conhecido e desprovido. (TJRR – EDecAC 0010.12.702895-8, Rel. Des. ALMIRO PADILHA, Câmara Única, julg.: 07/11/2013, public.: 12/11/2013, p. 38). Passo ao exame do mérito. A controvérsia gira em torno da obrigação da operadora de plano de saúde em assegurar à autora, portadora de enfermidades neurológicas graves, o custeio integral de internações e atendimentos médicos de urgência e emergência em hospital particular na cidade de Boa Vista/RR, diante da inexistência de rede credenciada no município. O art. 196 da Constituição Federal consagra a saúde como direito fundamental, impondo ao Estado o dever de garanti-la, admitindo-se a atuação complementar da iniciativa privada (art. 199, CF). Ao ofertar planos de saúde, a operadora assume obrigação de garantir acesso eficaz, contínuo e adequado aos serviços contratados, observada a legislação específica (Lei 9.656/98) e o Código de Defesa do Consumidor. A ausência de rede credenciada em Boa Vista/RR demonstra falha grave na prestação do serviço e inviabiliza a proteção da vida e integridade da paciente. A legislação é clara ao estabelecer a obrigação de cobertura em situações emergenciais. O art. 12, VI, da Lei 9.656/98 e a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS determinam que, inexistindo prestador credenciado no município de domicílio do beneficiário, a operadora deve garantir atendimento em hospital não credenciado, mediante cobertura direta ou reembolso integral. A Súmula 597 do STJ consolida esse entendimento ao dispor que a operadora deve arcar com os custos quando não houver prestador credenciado na localidade. A jurisprudência é firme nesse sentido: no REsp 1.990.471/DF (Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 11/04/2023), reconheceu-se o dever de reembolso integral quando inviabilizada a utilização da rede credenciada. Colaciono jurisprudência: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. 1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada.3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso.6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial.7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023) Ainda, firmou-se que, em urgência ou emergência, a operadora responde pelos custos em rede não credenciada: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO. EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. INEXISTÊNCIA. 1. No caso concreto, segundo extraio do acórdão embargado, "está incontroverso no aresto recorrido (i) a inexistência de provas que permitam concluir que o estado de saúde da autora [...], já falecida, decorresse da qualidade dos serviços prestados pelo hospital credenciado e que, (ii) embora a autora apresentasse grave problema de saúde, 'não foi o caso de internação de urgência/emergência, cuja cobertura é obrigatória'". 2. Na linha da jurisprudência da SEGUNDA SEÇÃO, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe 17/12/2020). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt nos EAREsp: 1692979 SP 2020/0093281-2, Relator.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 15/03/2022, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 21/03/2022) Portanto, a recusa da ré configura prática abusiva, além de falha na prestação de serviços. Negar cobertura em momento de risco à vida viola, não apenas os deveres contratuais, mas também os princípios da boa-fé e da função social do contrato. No caso concreto, restou demonstrado que a autora possui quadro clínico grave, sujeito a crises imprevisíveis, e que a ré não dispõe de rede credenciada em Boa Vista/RR. A medida judicial é necessária para assegurar atendimento digno e imediato, garantindo a preservação da saúde e da vida.
Ante o exposto, pelos fundamentos fáticos e jurídicos acima delineados, confirmo a tutela deferida e acolho os pedidos iniciais, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: a) a ré a custear integralmente toda e qualquer internação, condenar procedimento ou atendimento médico-hospitalar de urgência/emergência de que venha a necessitar a autora em hospital particular situado em Boa Vista/RR, enquanto inexistente rede credenciada no município, independentemente de autorização prévia; b) que a ré arque também com exames, medicamentos, determinar consultas, internações, transporte médico e demais procedimentos vinculados ao quadro clínico emergencial da autora. Condeno a parte ré ao pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor total da condenação. No caso de oposição de embargos de declaração, intime-se a parte contrária para, querendo, manifestar-se no prazo de cinco dias. Findo esse prazo e certificada a regularidade nos autos, voltem os autos conclusos. Apresentada apelação, intime-se a parte adversa para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias, nos termos do art. 1.010, §1º, do CPC. Decorrido o prazo, com ou sem manifestação, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Roraima para apreciação do recurso. Transitada esta decisão em julgado, certifique-se e arquive-se. Int. Cumpra-se. Boa Vista, data, hora e assinatura registradas em sistema. Guilherme Versiani Gusmão Fonseca Magistrado