Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
RECURSO ESPECIAL EM Apelação Cível Nº 5051065-81.2023.8.21.0001/RS
TIPO DE AÇÃO: Tratamento médico-hospitalar
APELANTE: UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MEDICA LTDA (RÉU)
ADVOGADO(A): JÚLIO CESAR GOULART LANES (OAB RS046648)
APELADO: JOSE SERGIO NANDI FLORENCIO FILHO (Absolutamente Incapaz (Art. 3º CC)) (AUTOR)
ADVOGADO(A): RAFAELA FERRON DAVILA (OAB RS058448)
APELADO: JOSE SERGIO NANDI FLORENCIO (Pais)
ADVOGADO(A): RAFAELA FERRON DAVILA (OAB RS058448)
DESPACHO/DECISÃO
Vistos.
I. Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MÉDICA LTDA., com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, em face de acórdão proferido por 5ª Câmara Cível deste Tribunal de Justiça, assim ementado:
APELAÇÃO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO FISIOTERÁPICO DOMICILIAR PELO MÉTODO BOBATH. MENOR PORTADOR DE SÍNDROME DE NOONAN, HISTÓRICO ONCOLÓGICO E BAIXA IMUNIDADE. POSSIBILIDADE. EXCEÇÃO À TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. PRECEDENTES DO STJ. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.
Trata-se de ação de obrigação de fazer objetivando a condenação da operadora de plano de saúde ao custeio de tratamento fisioterápico pelo método Bobath em domicílio, em razão das condições clínicas do autor, julgada procedente na origem.
Aplicação da tese firmada pelo STJ nos EREsp 1886929 e 1889704, que prevê a taxatividade mitigada do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não listados quando atendidos certos requisitos.
No caso telado, o autor é portador de Síndrome de Noonan, teve diagnóstico de Rabdomiossarcoma embrionário Brotiôide não metastático em 06/02/2017. Submetido a tratamento quimioterápico e cirúrgico. Em 03 de novembro de 2018 teve recaída do tumor, iniciando 2º tratamento quimioterápico, cirúrgico novamente e radioterápico. Completou tratamento com a última quimioterápico em 13/05/20. Está em remissão oncológica. Possui também lesões em ilíaco, diagnóstico anatomopatológico de tumor marrom do hiperparatireoidismo, em acompanhamento com endocrinologista e submetido a nova biópsia recentemente. Possui Fanconi renal, necessitando repor eletrólitos de forma contínua necessita de tratamento multidisciplinar, incluindo fisioterapia domiciliar pelo método Bobath. Já obteve êxito em demandas judiciais anteriores para obter outros tratamentos. A operadora de plano de saúde nega a cobertura do tratamento em questão.
Hipótese em que restou demonstrada a necessidade do tratamento domiciliar (Fisioterapia pelo método Bobath), considerando o estado de saúde do menor, sua baixa imunidade e o uso de gastrostomia para medicação e alimentação, inviabilizando deslocamentos contínuos.
Existência de recomendação médica específica e comprovação da eficácia do método, atendendo aos critérios excepcionais previstos na Lei nº 14.454/22 e em normativas da ANS. Manutenção da sentença que determinou a cobertura do tratamento, preservando a continuidade da assistência e a saúde do paciente.
APELAÇÃO DESPROVIDA
(evento 13, RELVOTO1)
Em suas razões, a parte recorrente defendeu a impossibilidade de alcance do tratamento fisioterápico pelo método Bobath em domicílio. Sustentou a necessidade de respeito à rede credenciada, bem como a legalidade das cláusulas firmadas no contrato entabulado entre as partes. Argumentou que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça nos EREsp 1886929 e 1889704. Aduziu que a própria Lei nº 9.656/98 estabelece hipótese de exclusão de coberturas para o que não constar no regramento de coberturas obrigatórias expedido pela ANS. Ressaltou que a RN 465/21 da ANS não prevê dever de cobertura para internação domiciliar, salvo hipótese de pactuação expressa entre as partes. Pontuou que restou incontroverso nos autos que não há cobertura contratual para a internação domiciliar. Apontou violação ao disposto nos artigos 10, § 4º, e 35-G da Lei nº 9.656/98, e ao inciso III do artigo 4º da Lei nº 9.961/00. Suscitou dissídio jurisprudencial. Postulou, nesses termos, o provimento do recurso especial para que seja cassado o acórdão recorrido e julgados improcedentes os pedidos autorais (evento 23, RECESPEC1).
Não foram apresentadas as contrarrazões.
Vieram os autos conclusos a esta 3ª Vice-Presidência para exame de admissibilidade recursal.
É o relatório.
II. O recurso deve ser sobrestado.
A controvérsia trazida ao debate recursal se enquadra no Tema 1295 dos Recursos Repetitivo do STJ, cuja questão jurídica submetida a julgamento foi assim definida:
Possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento.
A proposta de afetação recebeu a seguinte ementa:
PROPOSTA DE AFETAÇÃO. RITO DOS RECURSO ESPECIAIS REPETITIVOS. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PROCESSUAL CIVIL. TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO - TGD. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO OU RECUSA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - MULTIPLICIDADE DE RECURSOS. ALTA RECORRIBILIDADE. DISPERSÃO JURISPRUDENCIAL NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. SISTEMA DE PRECEDENTES. GESTÃO PROCESSUAL. RECURSO AFETADO.
1. Controvérsia relativa à possibilidade de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento.
2. A jurisprudência do STJ orientou-se no sentido de que se revela abusiva a recusa ou limitação de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com transtorno global do desenvolvimento. Profusão de precedentes.
3. No entanto, malgrado o STJ tenha fixado orientação jurisprudencial uniforme, tem-se verificado significativa dispersão jurisprudencial acerca da matéria, com altíssimo índice de recorribilidade, o que tem conduzido à multiplicidade de recursos nesta Corte Superior.
4. Além dos fundamentos usualmente apontados como justificadores da adoção do sistema de precedentes pela legislação brasileira - estabilidade e previsibilidade decisórias, unidade e coerência sistêmicas, segurança jurídica, isonomia e celeridade - também a racionalização da gestão processual, notadamente diante da massificação da litigiosidade, se revela como significativo alicerce da mudança de paradigma.
5. Caso concreto em que o Tribunal de origem limitou o número de sessões anuais ao paciente com transtorno global do desenvolvimento, na hipótese, transtorno do espectro autista - TEA.
6. Questão federal afetada: possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento.
7. Recurso especial afetado ao rito dos recursos repetitivos, com determinação de sobrestamento de recursos especiais e agravos nos próprios autos, nos termos do art. 1.037, II, do CPC/2015.
(ProAfR no REsp n. 2.153.672/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Segunda Seção, julgado em 19/11/2024, DJe de 26/11/2024.)
Destaco que, nos termos do quanto consta no site do STJ: “Informações Complementares: Considerando que a questão jurídica envolve o oferecimento de tratamentos reputados necessários a pacientes com transtorno global do desenvolvimento, não se recomenda a suspensão dos processos em tramitação nas instâncias ordinárias, senão os recursos especiais e os agravos em recurso especial que discorram sobre idêntica questão jurídica, nos termos do art. 1.037, II, do CPC/2015.”.
No caso dos autos, a questão jurídica acima destacada foi enfrentada no acórdão recorrido e veiculada nas razões recursais.
Assim, de acordo com o art. 1.030, III, do CPC/2015, o recurso deve ser sobrestado até o pronunciamento definitivo da Corte Superior sobre o Tema 1295 do STJ.
III. Ante o exposto, determino o SOBRESTAMENTO do recurso especial.
Registre o Departamento Processual a vinculação deste recurso ao Tema 1295 do STJ (REsp 2.167.050/SP e REsp 2.153.672/SP), de forma a ser oportunamente processado.
Armazenem-se os autos em Secretaria.
Intimem-se.