Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 3087321/RS (2025/0420203-2)
RELATOR: MINISTRO JOÃO OTÁVIO DE NORONHA
AGRAVANTE: UNIMED SERRA GAUCHA/RS COOPERATIVA DE ASSISTENCIA A SAUDE LTDA
ADVOGADOS: PAULO ROBERTO DO NASCIMENTO MARTINS - RS028992
AUGUSTO FRANKE DAHINTEN - RS081108
CÁSSIO AUGUSTO VIONE DA ROSA - RS050660
HELOISA ZUEHL - RS116992
AGRAVADO: ROSA PAULINA PEROTTONI BONETTO
ADVOGADO: JOÃO CARLOS CASARA - RS26130A
DECISÃO Trata-se de agravo em recurso especial interposto por UNIMED SERRA GAUCHA/RS COOPERATIVA DE ASSISTENCIA A SAUDE LTDA contra decisão que inadmitiu recurso especial na origem. O recurso especial foi interposto contra acórdão assim ementado (fl. 252): DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REPARADOR. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME: 1. APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU IMPROCEDENTE O PEDIDO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REPARADOR, NEGADO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE SOB A ALEGAÇÃO DE NÃO CONSTAR NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 1. A QUESTÃO EM DISCUSSÃO CONSISTE NA VERIFICAÇÃO DA NATUREZA DO PROCEDIMENTO REALIZADO PELA AUTORA, SE REPARADOR OU ESTÉTICO, E A CONSEQUENTE OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE SAÚDE EM RESSARCIR AS DESPESAS INCORRIDAS. III. RAZÕES DE DECIDIR: 1. O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO PELA AUTORA POSSUI CARÁTER REPARADOR, CONFORME ATESTADO MÉDICO, VISANDO PRESERVAR A SAÚDE E A QUALIDADE DE VIDA DA PACIENTE. 2. A NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DE SAÚDE É ABUSIVA, POIS O PROCEDIMENTO É NECESSÁRIO PARA A RECUPERAÇÃO DA SAÚDE DA AUTORA, NÃO PODENDO PREVALECER A INTERPRETAÇÃO RESTRITIVA DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. 3. A CONDENAÇÃO DA OPERADORA AO RESSARCIMENTO DAS DESPESAS INCORRIDAS PELA AUTORA É MEDIDA QUE SE IMPÕE, CONSIDERANDO A RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO FORNECEDOR E A FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. IV. DISPOSITIVO: 1. RECURSO PROVIDO. Embargos de declaração assim ementado (fl. 269): DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO QUANTO AO REEMBOLSO INTEGRAL. ACOLHIMENTO PARCIAL. I. CASO EM EXAME: 1. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO OPOSTOS POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA ACÓRDÃO QUE DEU PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA, DETERMINANDO A COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REPARADOR E O RESSARCIMENTO DAS DESPESAS INCORRIDAS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 1. A EMBARGANTE ALEGA OMISSÃO QUANTO À ANÁLISE DAS EXCLUDENTES LEGAIS E CONTRATUAIS DE COBERTURA, BEM COMO À APLICAÇÃO DO ARTIGO 12, INCISO VI, DA LEI Nº 9.656/98, QUE LIMITA O REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS AOS VALORES PRATICADOS PELA TABELA DA OPERADORA. III. RAZÕES DE DECIDIR: 1. O ACÓRDÃO EMBARGADO ABORDOU ADEQUADAMENTE A QUESTÃO DA NATUREZA REPARADORA DO PROCEDIMENTO, AFASTANDO A ALEGAÇÃO DE QUE SERIA MERAMENTE ESTÉTICO, E RECONHECENDO A NECESSIDADE DE COBERTURA PARA PRESERVAR A SAÚDE DA AUTORA. 2. QUANTO À OMISSÃO SOBRE O REEMBOLSO INTEGRAL, ESCLARECE-SE QUE, DIANTE DA INEXECUÇÃO CONTRATUAL PELA OPERADORA, QUE NÃO DISPONIBILIZOU REDE CREDENCIADA APTA AO PROCEDIMENTO MESMO APÓS PROVOCAÇÃO ADMINISTRATIVA, É DEVIDO O RESSARCIMENTO INTEGRAL DAS DESPESAS, CONFORME JURISPRUDÊNCIA DO STJ.. 3. O PREQUESTIONAMENTO DE DISPOSITIVOS LEGAIS NÃO EXIGE MENÇÃO EXPRESSA, BASTANDO A EMISSÃO DE JUÍZO DE VALOR SOBRE A MATÉRIA, CONFORME ENTENDIMENTO DO STJ. IV. DISPOSITIVO: 1. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS PARCIALMENTE, COM EFEITO INTEGRATIV O, PARA ESCLARECER A QUESTÃO DO REEMBOLSO INTEGRAL. Os autos vieram conclusos para análise. É o relatório. Decido. O agravo em recurso especial possui como objeto questões submetidas a julgamento afetado à sistemática dos recursos repetitivos, a saber: "I) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear ou reembolsar despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada e sua respectiva extensão, nas hipóteses de insuficiência da rede credenciada ou de urgência ou emergência; II) (in)admissibilidade dos recursos especiais interpostos para a rediscussão das conclusões dos acórdãos recorridos quanto aos pressupostos fáticos que permitem o custeio ou reembolso parcial ou integral, pelo plano de saúde, das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada" (Recursos Especiais n. 2.167.029/RJ e 2.196.667/SP). Dessa forma, para que seja observada a sistemática prevista nos arts. 1.040 e 1.041 do CPC, impõe-se a devolução dos autos ao Tribunal de origem, conforme dispõe o art. 256-L do RISTJ: Art. 256-L. Publicada a decisão de afetação, os demais recursos especiais em tramitação no STJ fundados em idêntica questão de direito: I - se já distribuídos, serão devolvidos ao Tribunal de origem, para nele permanecerem suspensos, por meio de decisão fundamentada do relator; II - se ainda não distribuídos, serão devolvidos ao Tribunal de origem por decisão fundamentada do Presidente do STJ. Registre-se que, segundo a orientação jurisprudencial do STJ, o ato judicial que determina o sobrestamento e o retorno dos autos à corte de origem a fim de que seja exercido o competente juízo de retratação/conformação (arts. 1.040 e 1.041 do CPC) não tem carga decisória, por isso é provimento irrecorrível. Nesse sentido: AgInt no REsp n. 1.140.843/PR, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, julgado em 23/10/2018, DJe de 30/10/2018; AgInt nos EDcl nos EREsp n. 1.126.385/MG, relator Ministro Og Fernandes, Primeira Seção, julgado em 13/9/2017, DJe de 20/9/2017; AgInt no REsp n. 1.663.877/SE, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 22/8/2017, DJe de 4/9/2017; e AgInt no REsp n. 1.661.811/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 26/6/2018, DJe de 29/6/2018. Ante o exposto, determino a restituição dos autos ao Tribunal de origem a fim de que fiquem sobrestados até o julgamento definitivo da matéria submetida à sistemática dos recursos repetitivos (Tema n. 1.375) e eventual retratação prevista nos arts. 1.040, II, e 1.041 do CPC. Publique-se. Intimem-se. Relator
JOÃO OTÁVIO DE NORONHA