Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 2183341/SC (2024/0443992-7)
RELATOR: MINISTRO MARCO BUZZI
RECORRENTE: ELOSAUDE - ASSOCIACAO DE ASSISTENCIA A SAUDE
ADVOGADOS: FABRÍCIO ZIR BOTHOMÉ - SC021419A
GIOVANA MICHELIN LETTI - SC021422
RACHEL ZANONA BRASIL - SC024394
RECORRIDO: ANTONIO GUILHERME BRAZ DA CUNHA
ADVOGADO: CRISTIANO PEREIRA DOMINGUES - RS044041
DECISÃO Cuida-se de recurso especial, interposto por ELOSAUDE - ASSOCIACAO DE ASSISTENCIA A SAUDE, com amparo na alínea "a" do permissivo constitucional, no intuito de reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SANTA CATARINA (fls. 570-577 e-STJ), assim ementado: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE CUSTEIO DE DESPESA COM ÓRTESE PARA MEMBRO INFERIOR C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. IMPROCEDÊNCIA NA ORIGEM. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE AUTORA. DECISÃO COLEGIADA QUE DÁ PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO. REEXAME PELO STJ PARA QUE SE REALIZE NOVO JULGAMENTO COM O DEVIDO ENFRENTAMENTO DA TESE RELACIONADA À ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA DE MATERIAIS IMPORTADOS. ALEGAÇÃO DEVIDAMENTE ENFRENTADA NA DECISÃO RECORRIDA. PROCEDIMENTO REALIZADO CARACTERIZADO PELO PACIENTE E PELA EQUIPE MÉDICA COMO EMERGÊNCIA. INDICAÇÃO EXPRESSA DE UTILIZAÇÃO DE ESPECÍFICAS ÓRTESES. TRATAMENTO COM OBJETIVO DE RECUPERAR A MOBILIDADE E FUNCIONALIDADE DE MEMBRO INFERIOR DO PACIENTE. VALORAÇÃO DO APONTAMENTO MÉDICO. PRECEDENTES DESTA CORTE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Opostos embargos declaratórios (fls. 582-590 e-STJ), restaram desacolhidos na origem (fls. 613-620 e-STJ). Nas razões do especial (fls. 630-654 e-STJ), a insurgente alega violação aos seguintes dispositivos de lei federal: (i) artigos 489 e 1.022 do CPC/15, porquanto não sanados os vícios apontados nos aclaratórios; (ii) artigos 503 e 505 do CPC/15, arguindo inobservância à decisão exarada por este STJ nos autos do REsp n. 1.985.715/SC; e, (iii) artigo 10, inc. V, da Lei n. 9.656/98, sustentando a necessidade de observância das regras do regulamento do plano e normas da ANS quanto ao uso de próteses importadas, não tendo a operadora praticado qualquer ato ilícito ao autorizar o procedimento buscado com a utilização de similar nacional. Transcorrido o prazo para contrarrazões (fl. 663 e-STJ), o apelo extremo foi admitido na origem (fls. 672-676 e-STJ). É o relatório. Decide-se. 1. Preliminarmente, aduz a insurgente a existência dos seguintes vícios no acórdão recorrido (fl. 642 e-STJ): - contradição, ao transcrever e se utilizar dos fundamentos do acórdão anteriormente prolatado e cassado, desconsiderando o afastamento do CDC pelo STJ; - omissão quanto ao disposto na Lei, no Regulamento e nas Diretrizes da ANS efetivamente incidentes no caso em voga, tendo sido disponibilizado ao autor/embargado a utilização de prótese nacional, de qualidade igual ou superior, dentro dos parâmetros regulamentares. Os vícios em questão fazem-se presentes, motivo pelo qual se aplica o disposto no art. 1.025 do CPC/15 e passa-se ao exame do mérito da controvérsia. 2. Extrai-se da sentença proferida em primeira instância (fls. 331-333 e-STJ): O autor aduz que sofreu grave acidente e foi submetido à operação cirúrgica, na qual, em virtude da fratura de seu fêmur e acetábulo, ambos da perna esquerda, utilizou haste metálica e parafusos cirúrgicos para correção. Informou que após o término da cirurgia a ré se negou a pagar os gastos com os materiais utilizados. Em contrapartida, a ré explicou que, apesar de ter autorizado o ato cirúrgico, o contrato firmado não prevê a utilização de materiais importados. Por esse motivo, seriam cobertos apenas os produtos nacionais, sendo necessária a apresentação de 3 orçamentos de fabricantes diferentes, quando disponíveis no país, para que houvesse a autorização de pagamento. É incontroverso nos autos que o autor é contratante do plano de saúde oferecido pela ré e que lhe foi negado o pagamento dos materiais (haste metálica e parafusos cirúrgicos) utilizados na cirurgia. O contrato dispõe que só será autorizada a utilização de materiais importados, caso não existam similares nacionais (cláusula décima oitava, 18.5 do contato n° 001/2006; SEA). Assim, percebe-se a existência de cláusula impeditiva no contrato, que limita a utilização de produtos produzidos fora do país de forma expressa, clara e compreensível a todos. Importante salientar, que o médico solicitante sequer mencionou os motivos da utilização de produtos importados, tendo em vista que existem similares nacionais submetidos a diversos procedimentos para comprovar sua qualidade, os quais não podem ser deixados de lado por simples preferência médica. Vale lembrar que, diversamente ao que fez o autor, é necessário a apresentação de pelo menos três produtos diferentes (orçamentos) para que haja a cobertura integral do produto pelo plano de saúde, é o que dispõe a resolução normativa 211 em seu art. 18, VI, § 2°, atual redação do art. 21, VI, § 1° da RN 338. Ademais, não houve autorização da ré para que o procedimento fosse feito com a utilização de produtos importados (fls. 188). Muito pelo contrário, o que se constata é que o autor foi informado que apenas produtos nacionais seriam cobertos (fls. 111), tendo agido por sua conta e risco. Isto porque: (i) da guia de internação de fl. 105, observa-se que o caráter da internação não foi de urgência e sim eletiva; (ii) o exame do planejamento cirúrgico ocorreu em 30.07.2010 (f 1. 106); (iii) a solicitação junto à ré deu entrada em 02.08 e a negativa em 05.08 com a justificativa da natureza do material solicitado (fl. 108/109); (iv) neste interregno houve a explicação, via diálogo de fl. 111, que havia material similar de origem nacional, com cobertura contratual, que deveria ser solicitado; (v) ainda assim, o procedimento cirúrgico foi realizado antes da resposta da ré, ou seja no dia 03.08, utilizando-se material importado (fl. 31), (vi) adquiridos de forma particular (fl. 28), mas por decisão unilateral do autor. Imperioso ressaltar, que não houve expressa motivação médica que seja suficiente para justificar a colocação de equipamento importado, nem de que o autor dependesse da utilização desses materiais para sua melhor recuperação, além disso, não há aos autos qualquer comprovação de que os produtos comprados no exterior teriam maior eficácia que os produzidos nacionalmente. Posto isso, não pode esse juízo deixar à bel prazer do médico ou do beneficiário a escolha e cobrança de produtos importados que tenham correspondentes no país, sem sequer haver demonstração dos motivos da preferência, presumindo serem de qualidade superior apenas pela procedência estrangeira. Além disso, o manual do beneficiário em sua página 24, é claro em afirrmar a possibilidade de haver cobrança integral do contratante quando "não estejam previstos no plano que adquiriu" (fl. 23), ou seja, não há previsão no plano do autor sobre a utilização de produtos importados na cirurgia, razão pela qual é seu dever quitar com os materiais utilizados. Ressalta-se, por relevante, que na ausência de valores de equipamento similar nacional e, principalmente, inexistência de pedido alternativo, deixo de condenar a ré ao pagamento até o limite de valor segurado. A referida decisão, que procedeu ao devido exame das disposições contratuais e regulamentares, chegou à conclusão convergente com a jurisprudência deste STJ, no sentido de que somente é abusiva a recusa a cobertura de prótese importada quando inexistir similar nacional. Confira-se: AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OMISSÃO E NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO DEMONSTRAÇÃO. SÚMULA 284/STF. PLANO DE SAÚDE. PRÓTESE IMPORTADA. NEGATIVA DE COBERTURA. AUTORIZAÇÃO PARA PRÓTESE SIMILAR NACIONAL. ABUSIVIDADE. NÃO CONFIGURAÇÃO. FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO. NÃO IMPUGNAÇÃO. INCIDÊNCIA DO VERBETE 283 DA SÚMULA/STF. ENTENDIMENTO ADOTADO NESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. NÃO PROVIMENTO. [...] 3. O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência pacífica desta Corte. Incidente, portanto, o enunciado 83 da Súmula do STJ. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.235.933/RS, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 11/12/2018, DJe de 19/12/2018.) [grifou-se] AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MATÉRIA CONSTITUCIONAL. COMPETÊNCIA DO STF. PRÓTESE NACIONAL SIMILAR À IMPORTADA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM COBRIR A PRÓTESE IMPORTADA. AUSÊNCIA DE CARÁTER ABUSIVO. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. SÚMULAS 5 E 7/STJ. RECURSO DESPROVIDO. [...] 2. É abusiva a negativa de cobertura de material importado, necessário à realização de cirurgia coberta pelo plano de saúde, quando inexiste similar nacional. Precedente. 3. No caso em apreço, o eg. Tribunal a quo, com base nos elementos fático-probatórios, concluiu não se tratar de material sem similar nacional, ou que detivesse vantagem terapêutica evidente em relação ao similar nacional, constando dos autos informação de que o material nacional possui aprovação da ANVISA, inclusive com laudo da UNICAMP, atestando a coincidência de funções. 4. Nesse contexto, afigura-se inviável rever os fatos delineados pelas instâncias ordinárias para concluir que o material nacional não é similar ao importado, por demandar reapreciação do conjunto probatório, o que é vedado em recurso especial, ante o exposto na Súmula 7 do STJ. 5. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.247.645/SC, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/8/2016, DJe de 8/9/2016.) [grifou-se] 3. Do exposto, com amparo no artigo 932 do CPC/15 c/c a Súmula 568/STJ, dá-se provimento ao recurso especial para restabelecer a sentença de improcedência, inclusive quanto aos ônus sucumbenciais. Publique-se. Intimem-se. Relator
MARCO BUZZI