Procedimento Comum Cível 0306288-32.2016.8.24.0018 - TJSC

Procedimento Comum Cível 0306288-32.2016.8.24.0018 - TJSC | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO AREsp 2822891/SC (2024/0484532-1) RELATORA: MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI AGRAVANTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL ADVOGADO: MARIA EMILIA GONÇALVES DE RUEDA - PE023748 AGRAVADO: HELENA HERTA SCHWEIGERT BIANCHI ADVOGADOS: FERDINANDO DAMO - SC000947 FERNANDA DAMO - SC010520 DECISÃO Trata-se de agravo contra decisão que negou seguimento a recurso especial interposto em face de acórdão assim ementado (fl. 753): APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. DUPLO INCONFORMISMO. RECLAMO DA RÉ. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ENUNCIADO 608 DA SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. TESE DE REGULARIDADE DA NEGATIVA. ARGUMENTOS DE INEXISTÊNCIA DE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, FALTA DE CONTATO PRÉVIO À OPERADORA DO PLANO E EXISTÊNCIA DE HOSPITAIS CREDENCIADOS. INSUBSISTÊNCIA. BENEFICIÁRIA COM DIAGNÓSTICO DE CÂNCER COM MÚLTIPLAS METÁSTASES. NECESSÁRIA COMPLEXA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA ATESTADA POR RELATÓRIO MÉDICO. QUADRO CLÍNICO RARO. NÃO DEMONSTRADA A EFETIVA EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTOS HOSPITALARES E PROFISSIONAIS CONVENIADOS CAPACITADOS PARA TODOS OS PROCEDIMENTOS. ELEMENTOS DE PROVA QUE EVIDENCIARAM SER O HOSPITAL SÍRIO- LIBANÊS O ÚNICO COM O APARATO ADEQUADO À ÉPOCA (2016). TRATAMENTO REALIZADO POR FORÇA DE TUTELA DE URGÊNCIA. DEVER DE REEMBOLSO INAFASTÁVEL. PRETENDIDA LIMITAÇÃO À TABELA DE REFERÊNCIA. DESCABIMENTO. TRATAMENTO FORA DA REDE CONVENIADA QUE NÃO DECORREU DE LIVRE OPÇÃO DA BENEFICIÁRIA. FALTA DE ATENDIMENTO ESPECIALIZADO NA REDE CREDENCIADA QUE JUSTIFICA A EXCEPCIONAL OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL. PRECEDENTES. INSURGÊNCIA DOS ADVOGADOS DA AUTORA QUANTO AOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS FIXADOS. PEDIDOS DE ALTERAÇÃO DA BASE DE CÁLCULO E DE MAJORAÇÃO. ACOLHIMENTO EM PARTE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NATUREZA CONDENATÓRIA E MONTANTE ECONÔMICO AFERÍVEL. CONDENAÇÃO TOTAL QUE DEVE COMPOR O CÔMPUTO DA VERBA. ENTENDIMENTO DA CORTE SUPERIOR. INCREMENTO DESCABIDO. PERCENTUAL QUE SE COADUNA COM OS VETORES DO § 2º DO ARTIGO 85 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. APELO DOS ADVOGADOS DA AUTORA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente aponta violação do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998. Sustenta que "A prova apresentada pela recorrente se alinha com os critérios exigidos para garantir o tratamento adequado da parte recorrida, não detendo o tribunal a quo conhecimento técnico para desabonar os prestadores credenciados indicados" (fl. 783). Alega que a decisão recorrida contraria a jurisprudência deste Tribunal que admitiria o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado somente em casos excepcionais, como situação de urgência/emergência ou inexistência de estabelecimento credenciado, e no limite dos preços e tabelas efetivamente contratados. Contrarrazões apresentadas às fls. 829-850. Assim delimitada a controvérsia, passo a decidir. Na origem, a autora propôs ação de obrigação de fazer objetivando a cobertura de procedimento cirúrgico no Hospital Sírio Libanês, considerando a alta complexidade da intervenção necessária, haja vista o diagnóstico de "tumor neuro-endócrino de íleo terminal com linfonodos em meso-íleo com múltiplas metástases hepáticas” e “nódulo em corpo de pâncreas com obstrução do ducto de Wirsung”. A sentença julgou procedentes os pedidos a fim de: "(a) reconhecer a obrigação da requerida de custear/reembolsar o procedimento cirúrgico da autora, que foi realizado em 20/06/2016, no Hospital Sírio Libânes e, por conseguinte, confirmar a tutela de urgência deferida no início da lide; e, (b) condenar a requerida ao pagamento da quantia de R$ 11.695,40 (onze mil seiscentos e noventa e cinco reais e quarenta centavos), acrescido de correção monetária, pelo INPC/IBC, a contar dos respectivos desembolsos e juros de mora de 1 % (um por cento) ao mês a contar da citação" (fl. 597). Interposta apelação pela ré, a Corte local negou provimento. Irresignada, a ré interpôs o presente recurso especial. O Tribunal de origem, ao analisar a controvérsia, consignou o que segue (fls. 748-752): Em geral, os planos privados de assistência à saúde não são obrigados a prestarem atendimento fora da rede credenciada, exceto em situações excepcionais de urgência/emergência quando inexista hospital/profissional conveniado capacitado para o tratamento (artigo 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998). Nessas hipóteses, a operadora deve reembolsar as despesas fora da rede conveniada, consoante a reiterada orientação do Superior Tribunal de Justiça (AgInt no AR Esp n. 1.236.879/SP, Relator Ministro Marco Aurélio Belizze, Terceira Turma, DJe 5- 9-2018). No caso em estudo, restou incontroverso nos autos que desde 13-2-1980 a autora é beneficiária do plano de saúde “Cassi Associados”, e foi diagnosticada com “tumor neuro-endócrino de íleo terminal com linfonodos em meso-íleo com múltiplas metástases hepáticas (CID 10 = C 78.7)” e “nódulo em corpo de pâncreas com obstrução do ducto de Wirsung” (Evento 1, OUTR3 e INF5). Em vista disso, a equipe multidisciplinar indicou tratamento complexo mediante vários procedimentos e recomendou a realização no Hospital Sírio-Libanês em São Paulo, consoante as justificativas do relatório médico (Evento 1, OUTR3 e INF5): [...] Como se percebe, o documento é bastante claro ao detalhar o quadro clínico grave da autora, acometida por câncer com diversas metástases que estavam se espalhando para outros órgãos (Evento 1, INF5). Não se sustenta o argumento da ré de que a situação não era de caráter de urgência ou emergência “no sentido técnico/legal das expressões” definidas pela legislação de regência" (Evento 164, APELAÇÃO1, p. 6). Ora, é evidente que, tratando-se de procedimentos relativos a órgãos vitais, necessários à preservação da saúde e da vida da beneficiária, deveriam ser cobertos pelo plano de saúde por caracterizarem emergência (risco de vida ou de lesões irreparáveis para a paciente). Como bem destacado na sentença “Além da própria gravidade inerente ao diagnóstico de um câncer, verificou-se a existência de múltiplas metástases que disseminaram a moléstia a outros órgãos, do que decorre evidente que o não tratamento da doença, com a submissão aos procedimentos cirúrgicos prescritos pelo médico assistente, ocasionaria evidente risco de lesões irreparáveis à parte requerente” (Evento 153). [...] Da narrativa da filha da autora, Bárbara Schweigert Bianchi, médica ouvida como informante, extrai-se que a urgência era por ser um câncer “bastante raro”, com metástase espalhando rapidamente, difícil de os médicos se depararem e, por isso, procuraram atendimento em São Paulo, sendo que não poderia esperar a liberação do plano; que a Cassi foi contatada e não encontrou médicos nem hospitais credenciados que tivessem os equipamentos e os conhecimentos necessários para o tratamento; que havia metástase dentro do fígado e era preciso fazer um ultrassom intra-operatório para localizar e fazer “ablação”, sendo que somente o Sírio-Libanês tinha este equipamento; procuraram médicos credenciados em Chapecó e em Porto Alegre e depois em São Paulo (Evento 143, VÍDEO2). Em vista dessas circunstâncias, não há falar em ausência de urgência/emergência no caso concreto. Melhor sorte não socorre à operadora do plano de saúde com relação ao argumento de que a autora não procurou tratamento na rede credenciada e foi diretamente consultar médico de São Paulo não conveniado, porquanto, como visto, ambos os depoimentos referiram que não foram localizados hospital e médicos especializados pela Cassi, tendo a informante mencionado consultas anteriores em Chapecó e Porto Alegre (Eventos 121 e 143). Igualmente descabida a tese de que “há diversas opções de prestadores que detêm capacidade para executar o procedimento, inclusive no Estado de Santa Catarina” (Evento 164, APELAÇÃO1, p. 8). É que, diferentemente do defendido, na relação de nosocômios apresentada pela ré em julho de 2016, não havia nenhum no estado capacitado para os procedimentos necessários ao complexo tratamento que o quadro clínico da autora exigia, somente constavam hospitais localizados em São Paulo - mesma cidade do Hospital Sírio-Libanês (Evento 47, INF48-51). Ademais, ao que se depreende da referida listagem, os estabelecimentos indicados não comportavam estrutura e equipe médica especializada para todas as intervenções cirúrgicas (quatro no total), pois se verifica que: a) três seriam habilitados para “Pancreatectomia Parcial” (Fund. Antônio Prudente Hosp., Hosp. 9 de Julho Impar Serviços e Real e Bem. Assoc. Port. de Benef.); b) um para “Radioablação/Termoablação” (Real e Bem. Assoc. Port. de Benef.); c) três para “Enucleação de Metástases Hepáticas” (Associação Congregação, Climad Clin. Integr. Moléstias e Fund. IM Ap. Dig. Nut. Hosp. Prof.); d) cinco para “Enterectomia Segmentar” (Fund. Antônio Prudente Hosp., Hosp. 9 de Julho Impar Serviços; Hosp. e Mat. São Luiz – Unidade, Real e Bem. Assoc. Port. de Benef. e Rede Dor São Luiz Serv Med) (Evento 47, INF48-51). O mesmo ocorre no tocante à outra lista acostada pela demandada em 2018 - após a realização dos procedimentos no Hospital Sírio-Libanês por força do deferimento da tutela de urgência em 2016 (Evento 5) -, que incluía mais cinco hospitais para “Enterectomia Segmentar”; mais sete para “Radioablação/Termoablação” e mais um para “Pancreatectomia Parcial (Evento 101, INF32 e 134-135). Em que pese o Hospital AC Camargo tenha afirmado que realizava três procedimentos (“Enterectomia Segmentar”, “Pancreatectomia Parcial” e “Enucleação de Metástases Hepáticas”), ainda faltava a “Radioablação/Termoablação”, tendo sido ressaltado também que era “necessário o pedido médico para maiores informações e esclarecimentos” (Evento 101, INF136). Além disso, não se visualiza especificação de que em junho de 2016 (época das intervenções) já estavam disponíveis. Ainda sobre o ponto, denota-se da mensagem eletrônica encaminhada pelo Hospital Dona Helena de Joinville a confirmação de que efetuava os quatro procedimentos “há anos” (Evento 101, INF137). Todavia, não ficou suficientemente claro na resposta se o estabelecimento hospitalar estava efetivamente credenciado pelo plano à época em que a autora precisava ou se o nosocômio apenas era apto à realização das intervenções. Nesse cenário, constata-se que a ré não se desincumbiu do seu encargo de comprovar que os estabelecimentos hospitalares indicados estavam efetivamente aparelhados para prestar o atendimento médico-hospitalar em questão, especialmente no que diz respeito ao equipamento de “ultrassonografia intra-operatória”, consoante atestado pelo médico assistente (Evento 1, INF5). Tampouco demonstrou a qualificação técnica das equipes para executar os procedimentos específicos (artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil). Enquanto a autora logrou provar seu crítico estado de saúde e que o Hospital Sírio-Libanês era a única instituição que oferecia o aparato adequado, com equipe cirúrgica altamente especializada em cirurgia hepática; equipamento de ultrassonografia intra-operatória com radiologista experiente para a realização do exame e para proceder a ablação tumoral por radiofrequência; equipamento de radiofrequência intra-operatória e infraestrutura hospitalar para cirurgias de altíssima complexidade (Evento 1, INF5). Diante desse quadro, conclui-se que, além da situação de emergência, inexistia nosocômio equipado e profissionais especialistas na rede credenciada capazes de realizar as intervenções necessárias, o que torna obrigatória a cobertura pelo plano de saúde (artigo 35-C, inciso I, da Lei n. 9.656/1998). Ou o reembolso, conforme preceitua o artigo 4º, incisos I e II, da Resolução Normativa n. 259/2011 (vigente à época e revogada pela Resolução n. 566/2022), da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Inclusive, consta expressamente no artigo 30 do Regulamento do Plano de Associados (Evento 1, INF4). [...] Portanto, afigura-se inafastável o dever da operadora do plano de saúde de arcar com os custos do tratamento fora da rede conveniada. O pedido subsidiário de limitação do valor do reembolso ao previsto na Tabela Geral de Auxílio – TGA, nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, deve ser rejeitado. Não se olvida que “Em caso de utilização de estabelecimento não conveniado, de se impor ao plano de saúde a obrigação de, somente, pagar a despesa médica até o limite máximo do que seria pago através de sua tabela, caso o procedimento tivesse sido realizado por hospital credenciado” (TJSC, Apelação Cível n. 2013.082419-4, rel. Des. Henry Petry Júnior, j. 31-7-2014). Ocorre que, no caso em apreço, a realização do tratamento em hospital fora da rede credenciada não se tratou livre opção da beneficiária, mas a única chance para salvar sua vida, como visto, porquanto não comprovada a existência de estabelecimentos hospitalares e profissionais conveniados tecnicamente capacitados, sendo que somente o Hospital Sírio-Libanês possuía o aparato necessário para a complexa operação à época. Assim, não há dúvidas de que o reembolso dos valores deve ser de forma integral, consoante já decidiu esta Câmara: [...] A parte recorrente alega ser indevido o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada, uma vez que teria em sua rede, hospitais habilitados à realização do procedimento cirúrgico de que necessitava a recorrida. Verifica-se que a Corte estadual, soberana na análise do conjunto fático-probatório, concluiu que "além da situação de emergência, inexistia nosocômio equipado e profissionais especialistas na rede credenciada capazes de realizar as intervenções necessárias, o que torna obrigatória a cobertura pelo plano de saúde". Assim, alterar a conclusão a que chegou o Tribunal de origem, demandaria, necessariamente, o reexame de fatos e provas, inviável em recurso especial, a teor do disposto na Súmula 7 do STJ. Nesse sentido, confiram-se os seguintes julgados: AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRUGICO. REEMBOLSO INTEGRAL. REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA Nº 7/STJ. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. DISCUSSÃO PATRIMONIAL. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o beneficiário faz jus ao reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada, em situações excepcionais, tais como a urgência na realização do procedimento e na hipótese em que não ofertado o tratamento na rede credenciada. Precedentes. 2. A revisão das conclusões da Corte de origem quanto à existência de profissionais habilitados na rede credenciada demandaria o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, procedimento vedado em recurso especial em virtude do óbice da Súmula nº 7/STJ. 3. A aplicação da Súmula nº 7/STJ em relação ao recurso especial interposto pela alínea "a" do permissivo constitucional prejudica a análise da mesma matéria indicada no dissídio jurisprudencial. 4. Há configuração de danos morais indenizáveis pela recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde. 5. Na hipótese, não restaram configurados os danos morais, tendo em vista que a questão controvertida posta nos autos refere-se tão somente ao montante a ser pago a título de reembolso do procedimento cirúrgico outrora realizado. 6. Agravo conhecido para conhecer em parte do recurso especial e, nessa extensão, dar-lhe provimento. (AREsp n. 2.851.013/AL, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 5/5/2025, DJEN de 9/5/2025.) DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que, em ação cominatória e indenizatória, determinou o reembolso integral das despesas de internação em clínica não credenciada nos primeiros 30 dias, devido à urgência/emergência e à omissão da operadora em indicar prestador credenciado. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar integralmente as despesas de internação em clínica não credenciada, quando não comprova ter informado ao beneficiário a rede credenciada em tempo hábil. III. Razões de decidir 3. O STJ já decidiu que a omissão da operadora do plano de saúde em indicar rede credenciada enseja o reembolso integral das despesas realizadas. 4. A alegação de ofensa ao art. 1.022 do CPC foi afastada, pois o acórdão recorrido examinou e decidiu as questões de forma clara e objetiva, sem vícios que pudessem nulificar a decisão. IV. Dispositivo e tese 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "A omissão da operadora do plano de saúde em indicar rede credenciada enseja o reembolso integral das despesas realizadas em casos de urgência/emergência". Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 1.022; Lei n. 9.656/1998, art. 12, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 2.031.301/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 7/11/2023; STJ, AgInt no AREsp n. 2.285.682/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 2/10/2023. (REsp n. 2.198.066/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 24/3/2025, DJEN de 28/3/2025.) Em face do exposto, nego provimento ao agravo em recurso especial. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal. Intimem-se. Relator MARIA ISABEL GALLOTTI

02/06/2025, 00:00

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