Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
RECURSO ESPECIAL EM Apelação Nº 0306972-59.2017.8.24.0005/SC
APELANTE: CAOR SHINNAE JUSTI (Absolutamente Incapaz (Art. 3º CC), Sucessão) (AUTOR)
ADVOGADO(A): FLAVIO COLACO WESTPHAL (OAB SC005572)
ADVOGADO(A): KAIO RODRIGO BERNARDES BORDERES (OAB SC030719)
APELANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE (RÉU)
ADVOGADO(A): ÉLIDA CAMILA E SILVA XIMENES PINHEIRO (OAB DF052698)
ADVOGADO(A): EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE (OAB DF024923)
APELANTE: JAQUELINE SHINNAE DE JUSTI (Curador, Sucessor) (INTERESSADO)
ADVOGADO(A): KAIO RODRIGO BERNARDES BORDERES (OAB SC030719)
ADVOGADO(A): FLAVIO COLACO WESTPHAL (OAB SC005572)
APELANTE: JULIANA SHINNAE DE JUSTI (Curador, Sucessor) (INTERESSADO)
ADVOGADO(A): KAIO RODRIGO BERNARDES BORDERES (OAB SC030719)
ADVOGADO(A): FLAVIO COLACO WESTPHAL (OAB SC005572)
DESPACHO/DECISÃO
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE interpôs recurso especial, com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal (evento 116, RECESPEC1).
O apelo visa reformar acórdão proferido pela 3ª Câmara de Direito Civil, assim resumido (evento 83, ACOR2):
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. AUTORA ACOMETIDA POR MAL DE ALZHEIMER, EM ESTÁGIO AVANÇADO E EM GRAU ALTAMENTE INCAPACITANTE. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA (ILPI), COM ESTRUTURA ADEQUADA À ENFERMIDADE. EQUIPARAÇÃO DA INTERNAÇÃO À MODALIDADE HOME CARE. NEGATIVA NO ÂMBITO ADMINISTRATIVO.
SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. DETERMINAÇÃO À ENTIDADE DE AUTOGESTÃO RÉ, QUE CUSTEIE O TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE, DESCONTANDO-SE DOS RESPECTIVOS VALORES O PERCENTUAL DE 70% (SETENTA POR CENTO) SOBRE OS PROVENTOS DE APOSENTADORIA PERCEBIDOS PELA AUTORA, QUE ARCARÁ COM A VERBA A TÍTULO DE CONTRIBUIÇÃO. ADEMAIS, EXCLUSÃO DA CONDENAÇÃO DAS DESPESAS COM ALIMENTAÇÃO E FRALDAS. DANOS MORAIS NÃO RECONHECIDOS.
INSURGÊNCIA DA OPERADORA REQUERIDA. TESE DE LEGALIDADE DA RECUSA. INSUBSISTÊNCIA. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL COMO A MELHOR TERAPÊUTICA PARA O CASO. LEGISLAÇÃO DE REGÊNCIA E NORMATIVAS APLICÁVEIS À ESPÉCIE QUE NÃO TÊM O CONDÃO DE AFASTAR A RESPONSABILIDADE DO PLANO EM RELAÇÃO AO INDIGITADO CUSTEIO. ADEMAIS, COBERTURA NÃO EXCLUÍDA EXPRESSAMENTE DO CONTRATO AJUSTADO. PRECEDENTES DESTE TRIBUNAL E DA EGRÉGIA CORTE DA CIDADANIA. APELO DESPROVIDO.
RECURSO DA AUTORA. FINANCIAMENTO DA INTERNAÇÃO QUE COMPREENDE MEDICAMENTOS, FRALDAS E ALIMENTAÇÃO POR SONDA, EM ATENDIMENTO À PRESCRIÇÃO MÉDICA. RISCO DE EVOLUÇÃO DESMEDIDA DA DOENÇA EM CASO DE NEGATIVA DO TRATAMENTO E PREJUÍZO À DIGNIDADE DA PACIENTE. ADEMAIS, DESEQUILÍBRIO ATUARIAL NÃO VERIFICADO. INSTITUIÇÃO DE LONGA PERMANÊNCIA PARA IDOSOS QUE SE CONSTITUI EM DESDOBRAMENTO DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR E AUTORIZA A RESPECTIVA COBERTURA, TANTO DAS TERAPIAS QUANTO DOS MEDICAMENTOS E INSUMOS PARA SUA EXECUÇÃO. OUTROSSIM, INVIABILIDADE DE DESCONTO DOS PROVENTOS DA APOSENTADA COMO PARTICIPAÇÃO PARA O PAGAMENTO DA CLÍNICA. DISPOSIÇÕES DO ESTATUTO DO IDOSO QUE NÃO SE APLICAM AO CASO, PORQUANTO NÃO SE TRATA DE ILPI FILANTRÓPICA. SENTENÇA REFORMADA NOS PONTOS. DE OUTRO LADO, DANOS MORAIS INCABÍVEIS. INEXISTÊNCIA DE MÁ-FÉ DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. RECUSA FUNDADA EM DISCUSSÃO SOBRE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. MÍNGUA PROBATÓRIA QUANTO AO ABALO MORAL.
REDISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA E FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS EM DESFAVOR DA RÉ.
PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO DA AUTORA E DESPROVIMENTO DO APELO DA RÉ.
Opostos embargos de declaração, foram rejeitados (evento 105, RELVOTO1).
Quanto à primeira controvérsia, pelas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, a parte alega violação ao art. 1.022, II, do Código de Processo Civil, no que tange à omissão acerca da "negativa de vigência aos artigos 1.022 do Código de Processo Civil, 4º, inciso VII da Lei 9.961/00, 10 e 12 da Lei 9.656/98, 421 e 422 do Código Civil, uma vez que a recorrente apenas agiu dentro de suas prerrogativas contratuais".
Quanto à segunda controvérsia, pelas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, a parte alega violação e interpretação divergente dos arts. 10 e 12 da Lei n. 9.656/98, no que se refere à taxatividade do rol de cobertura de procedimentos da ANS.
Quanto à terceira controvérsia, pela alínea "a" do permissivo constitucional, a parte alega violação aos arts. 421 e 422 do Código Civil, no que diz respeito à função social do contrato e os princípios da boa-fé e probidade.
Cumprida a fase do art. 1.030, caput, do Código de Processo Civil.
É o relatório.
Considerando que a exigência de demonstração da relevância das questões federais, nos termos do art. 105, § 2º, da Constituição Federal, ainda carece de regulamentação, e preenchidos os requisitos extrínsecos, passa-se à análise da admissibilidade recursal.
Quanto à primeira controvérsia, constata-se que o recurso não apresenta condições para prosseguir. A parte recorrente alegou, de maneira genérica, a violação ao art. 1.022, II, do CPC, sem evidenciar qualquer vício no acórdão recorrido, tampouco explicitou a relevância do enfrentamento da legislação e das teses recursais não analisadas.
A recorrente limitou-se a afirmar que a Câmara deixou de se manifestar sobre a negativa de vigência a uma série de artigos de lei federal, sem especificar a relevância da controvérsia do ponto. Não há tese explicitando o motivo pelo qual há omissão em cada um dos dispositivos mencionados no item "3", p. 6/9 do evento 116, RECESPEC1. A hipótese atrai o óbice da Súmula 284 do STF, por analogia, diante da fundamentação recursal deficitária.
Importa destacar:
É deficiente o capítulo do recurso especial em que é alegada a ofensa ao art. 1.022 do Código de Processo Civil (CPC) de forma genérica, sem a indicação específica dos pontos sobre os quais o julgador deveria ter se manifestado, por impossibilitar a compreensão da controvérsia. Incidência, por analogia, do óbice previsto na Súmula 284 do Supremo Tribunal Federal (STF). (AgInt no REsp n. 2.016.611/DF, rel. Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, j. em 14-4-2025).
Quanto à segunda controvérsia, o recurso especial não merece ascender pelas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional por óbice das Súmulas 7 e 83 do Superior Tribunal de Justiça. A Câmara decidiu em conformidade com a orientação jurisprudencial do STJ, concluindo, diante das circunstâncias fáticas que permeiam a lide, pela obrigatoriedade de cobertura dos insumos e procedimentos pleiteados pela recorrida.
Sustenta a parte recorrente, em síntese, que "O Acórdão determina que esta fundação seja compelida a fornecer de todos os insumos e equipamentos necessários,, para Recorrida na Pousada Geriátrica Vila Europa Ltda. pelo tempo necessário e atestado pelo médico. Ocorre, que não há qualquer norma que obrigue os planos de saúde a oferecer insumos, eis que não está previsto no Rol de Procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, [...]." (evento 116, RECESPEC1).
Para melhor compreensão, destaca-se trecho do acórdão (evento 83, RELVOTO1):
Dito isso, não são os regulamentos da ANS e demais regramentos, da forma como utilizados na recusa administrativa da entidade ré, que podem obstar o custeio do tratamento em discussão pela operadora do plano de saúde, pois a esses não se confere poder de restringir ou de malferir a garantia da integridade física da beneficiária, especialmente em preferência à condição financeira da entidade.
Do contrário, observar-se-ia afronta à dignidade da pessoa humana e aos princípios da probidade e da boa-fé, aos quais tais regulamentações devem dar concretude e que devem ser seguidos pelos contratantes, tanto na conclusão das avenças quanto na sua execução (art. 422 do CC).
É dizer que, à operadora do plano de saúde, ainda que se trate de entidade de autogestão, cabe apenas selecionar as doenças cobertas, e não os procedimentos e os respectivos materiais que devem ser empregados no tratamento da beneficiária, já que é o médico especialista - em reverência à ciência profissional e ao acompanhamento clínico próximo - o responsável pelo emprego da melhor terapêutica que possa curar ou ao menos amenizar os efeitos do transtorno que afetam seu paciente.
Daí porque, no que se refere ao custeio propriamente dito do tratamento consistente na internação da autora em Instituição de Longa Permanência para Idosos (ILPI) - equiparado, no caso, à modalidade home care -tanto esta Corte quanto o Superior Tribunal de Justiça entendem que é abusiva a negativa pelo plano de saúde desse tipo de tratamento como alternativa à internação hospitalar quando não houver exclusão de cobertura expressa no contrato - hipótese em voga, porquanto não está contemplado no art. 21 do Regulamento do Plano (ev. 19, Inf56, p. 32-34, 1G);
Nesse sentido:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA ADMINISTRATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO HOME CARE. DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU QUE INDEFERIU A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. INSURGÊNCIA DO AUTOR. ALEGADA NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO HOME CARE. ACOLHIMENTO. RELATÓRIO MÉDICO QUE ATESTA A GRAVIDADE DO ESTADO DE SAÚDE DO AUTOR E RECOMENDA EXPRESSAMENTE O TRATAMENTO DOMICILIAR DO PACIENTE PARA MANUTENÇÃO DA SUA INTEGRIDADE FÍSICA. PLANO DE SAÚDE QUE PODE DELIMITAR AS DOENÇAS COBERTAS, MAS NÃO OS TRATAMENTOS INDICADOS POR MÉDICO ESPECIALISTA. ADEMAIS, SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA QUE ENTENDE SER ABUSIVA A CLÁUSULA DE EXCLUDENTE DE ATENDIMENTO DOMICILIAR, POIS RESTRINGE UM DIREITO FUNDAMENTAL INERENTE À NATUREZA DO CONTRATO E VIOLA O PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. COBERTURA DEVIDA. DECISÃO REFORMADA. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE) AUTORIZADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO (TJSC, AI n. 5006283-42.2022.8.24.0000, Rel. Desª. Cláudia Lambert de Faria, j. em 22-8-2023) - sem grifos no original.
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANOS DE SAÚDE. COBERTURA DE HOME CARE. ABUSIVIDADE DA RECUSA. GRAVIDADE DO QUADRO DE SAÚDE. INDENIZAÇÃO. DANOS MORAIS. EXTRAPOLAÇÃO DO MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. OCORRÊNCIA. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REEXAME. NÃO CABIMENTO. SÚMULA N. 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. É abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.
[...]
4. Agravo interno desprovido (STJ, AgInt no AREsp n. 1.942.345/RJ, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. em 30-10-2023).
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. ROL. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. DANOS MORAIS. CABIMENTO.
1. Na hipótese, busca-se definir a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo.
2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente.
3. A jurisprudência deste Tribunal Superior é no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, quando o conjunto de atividades prestadas em domicílio é caracterizado pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada.
4. Conforme entendimento firmado pelas Turmas de Direito Privado do Superior Tribunal de Justiça, a recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, em autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário.
5. Agravo interno não provido (STJ, AgInt no REsp n. 2.031.628/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. em 16-10-2023) - destacado.
Ainda, especificamente em relação aos insumos e medicamentos necessários à internação da autora, a título excepcional, igualmente tem-se como ilícita a negativa do plano de saúde.
A propósito:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO DO FÁRMACO FORTEO (TERIPARATIDA), PARA TRATAMENTO DE OSTEOPOROSE GRAVE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA. AVENTADA LICITUDE DA NEGATIVA DE COBERTURA, POR SE TRATAR DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. SUBSISTÊNCIA. FÁRMACO NÃO INCLUSO NA LISTAGEM DE PROCEDIMENTOS E DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS. EVOLUÇÃO NO ENTENDIMENTO DO E. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA NO SENTIDO DE QUE O ROL NÃO É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. NECESSIDADE DE PRESERVAR O EQUILÍBRIO CONTRATUAL, SOB PENA DE INVIABILIZAR A SAÚDE SUPLEMENTAR. ADEMAIS, ENTENDIMENTO DO STJ DE QUE "É LÍCITA A EXCLUSÃO, NA SAÚDE SUPLEMENTAR, DO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DOMICILIAR, ISTO É, AQUELES PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA ADMINISTRAÇÃO EM AMBIENTE EXTERNO AO DE UNIDADE DE SAÚDE, SALVO OS ANTINEOPLÁSICOS ORAIS (E CORRELACIONADOS), A MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) E OS INCLUÍDOS NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) PARA ESSE FIM." (AGINT NOS ERESP N. 1.895.659/PR, RELATOR MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, JULGADO EM 29/11/2022, DJE DE 9/12/2022.). SENTENÇA REFORMADA. INVERSÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJSC, Apelação n. 0304419-35.2014.8.24.0008, Rel. Des. Álvaro Luiz Pereira de Andrade, j. 24-8-2023) - sem grifos no original.
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. POSSIBILIDADE DE MITIGAÇÃO. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. HIPÓTESES. USO DOMICILIAR OU AMBULATORIAL. RESTRIÇÕES.
1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o Rol de procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente.
2. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim.
3. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar.
4. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça a respeito do tema, a operadora de plano de saúde deve ofertar fármaco antineoplásico oral registrado na Anvisa, ainda que se trate de medicamento off-label.
5. Agravo interno não provido (STJ, AgInt no REsp n. 2.024.700/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. em 25-9-2023) - destacado.
Assim, o quadro clínico da autora/apelante subsume-se aos supracitados entendimentos jurisprudenciais, de modo que o tratamento domiciliar em ILPI enquadra-se como alternativa à internação hospitalar e, consequentemente, deve ser custeado pelo plano de saúde com todos os insumos inerentes e necessários.
Em casos assemelhados, decidiu a colenda Corte Superior:
RECURSO ESPECIAL Nº 2203522 - SP (2025/0091947-0)
EMENTA
PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA COMPENSAÇÃO FIXADA. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE.
1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais.
2. A ausência de expressa indicação de obscuridade, omissão ou contradição nas razões recursais enseja o não conhecimento do recurso especial.
3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e fundamentado corretamente o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há que se falar em violação do art. 489 do CPC.
4. É abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes.
5. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível.
[...]
DECISÃO
Examina-se recurso especial interposto por UNIMED OS BANDEIRANTES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, fundamentado exclusivamente na alínea "a" do permissivo constitucional.
Recurso especial interposto em: 02/09/2024.
Concluso ao gabinete em: 28/03/2025.
Ação: de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais, ajuizada por THAYNAN VIEIRA LIMA, em face de UNIMED DE ITATIBA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e ASSOCIAÇÃO LAR SÃO FRANCISCO DE ASSIS NA PROVIDÊNCIA DE DEUS, na qual requer o custeio de home care.
Sentença: julgou procedentes os pedidos, para: i) condenar a recorrente à prestação de home care 24 horas por dia, disponibilização de enfermeiro, fisioterapia motora e respiratória, médico clínico geral, médico fisiatra, médico neurologista, nutricionista e técnico de enfermagem, bem como os insumos e materiais necessários ao tratamento; ii) compensação por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais); iii) pagamento de R$ 57,84 (cinquenta e sete reais e oitenta e quatro centavos) a título de danos materiais. Julgou improcedentes os pedidos formulados contra a ASSOCIAÇÃO LAR SÃO FRANCISCO DE ASSIS NA PROVIDÊNCIA DE DEUS.
Acórdão: negaram provimento ao recurso de apelação interposto pela recorrente, nos termos da seguinte ementa:
"Apelação - Ação de Obrigação de Fazer c.c. Indenização por Danos Materiais e Morais - Sentença de improcedência em relação à Associação Lar São Francisco de Assis na Providência de Deus e de procedência quanto à Unimed Itatiba Cooperativa de Trabalho Médico - Prescrição de tratamento domiciliar 'home care' pelo médico assistente - Tratamento necessário à preservação da saúde da Autora - Incidência da Súmula nº 90 deste e. Tribunal - Abusividade na recusa - Plano de saúde não pode negar a cobertura ao tratamento, medicamentos e insumos - 'Home care' que, no caso, é mera extensão da internação hospitalar - Recusa indevida comprovada nos autos - Danos morais configurados - Indenização de R$ 10.000,00 que atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade - Sentença mantida - Recurso improvido." (e-STJ, fls. 961/962).
[...]
RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE.
- Da violação do art. 1.022 do CPC A ausência de expressa indicação de obscuridade, omissão ou contradição nas razões recursais enseja o não conhecimento do recurso especial. Aplica-se, na hipótese, a Súmula 284/STF.
- Da violação do art. 489 do CPC Do exame do acórdão recorrido, constata-se que as questões de mérito foram devidamente analisadas e discutidas, de modo que a prestação jurisdicional foi esgotada.
[...]
Na hipótese dos autos, a Corte de origem, soberana na análise das provas dos autos, assim delineou os fatos:
Ainda, o art. 10 da Lei nº 9.656/1998 estabelece que os planos de saúde devem cobrir tratamento de todas as doenças da CID, oferecendo internação hospitalar se necessário, valendo o "home care" ou internação domiciliar como sucedâneo da internação hospitalar, nos termos do art. 13 da Resolução Normativa nº 211/2010 da ANS:
"Art. 13. Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária ANVISA e nas alíneas 'c', 'd' e 'e' do inciso II do artigo 12 da Lei nº 9.656, de 1998" (destaquei e grifei).
Cumpre salientar que a natureza do serviço de home care é uma alternativa quando há efetivamente a necessidade de internação, e, dependendo da hipótese, é possível a manutenção do paciente em ambiente domiciliar, a fim de se reduzir os riscos de infecção hospitalar.
Ou seja, a internação domiciliar é mera extensão da internação hospitalar, de modo que todos os tratamentos, materiais médico-hospitalares e medicamentos necessários à realização do procedimento, que seriam necessários na internação, também devem ser prestados no home care, sendo certo que qualquer limitação ao serviço de enfermagem, ainda que estabelecida em contrato, é abusiva e viola o próprio contrato, ferindo de morte o seu objetivo, qual seja, a preservação da saúde do paciente.
No caso dos autos, os relatórios médicos de fls. 46/47 descrevem que a Autora encontra-se acamada, tetraplégica e com coma vigil, necessitando de tratamento em "home care", o que foi corroborado pela conclusão do laudo pericial de fls. 524/544.
Dessa maneira, está devidamente comprovado nos autos que a beneficiária depende de tratamento "home care" em razão do seu quadro de saúde e a recusa da operadora se revela, portanto, injustificada.
Sendo assim, vez que devidamente comprovado nos autos a necessidade da beneficiária, não pode prevalecer a recusa ao fornecimento do tratamento em ambiente domiciliar, bem como aos medicamentos e insumos necessários ao tratamento, pois, como sobredito, é uma mera extensão da internação hospitalar, de modo que todos os tratamentos, materiais médico-hospitalares, medicamentos e dieta enteral necessários à realização do procedimento, que seriam necessários na internação, também devem ser prestados no "home care". (e-STJ, fls. 963/965) Tem-se que a Corte de origem, decidindo a respeito da natureza dos cuidados com o paciente e a necessidade dos serviços requisitados ao plano de saúde caracterizou a hipótese como internação domiciliar.
Tal conclusão não pode ser alterada em sede de Recurso Especial, por demandar a revisão do conjunto probatório dos autos, medida incabível nos termos da Súmula 7/STJ.
Assim, estando o acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência do STJ a respeito da obrigatoriedade de cobertura de internação domiciliar, não merece reparos o acórdão recorrido, nos termos da Súmula 568/STJ.
[...]
Forte nessas razões, com fundamento no art. 932, III e IV, "a", do CPC, bem como na Súmula 568/STJ, CONHEÇO PARCIALMENTE do recurso especial e, nessa extensão, NEGO-LHE PROVIMENTO.
Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, considerando o trabalho adicional imposto ao advogado da parte agravada em virtude da interposição deste recurso, majoro os honorários fixados anteriormente em 12% sobre o valor da condenação (e-STJ fls. 969) para 14% (quatorze por cento).
Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar sua condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC.
(REsp n. 2.203.522, Relatora Ministra Nancy Andrighi, DJEN de 13-5-2025). (Grifou-se).
RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. MAL DE PARKINSON E COMORBIDADES. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. DISTINÇÃO. ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. CONFIGURADA A ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.
1. O propósito recursal consiste em definir se a operadora de plano de saúde deve ser compelida a fornecer cobertura de internação domiciliar à paciente enferma e portadora de Mal de Parkinson.
2. A atenção domiciliar de pacientes enfermos pode ocorrer nas modalidades de: i) assistência domiciliar, entendida como o conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio; e ii) internação domiciliar, conceituada como o conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA - RDC 11/06.
3. No particular, para além do Mal de Parkinson e até pela idade avançada aos 81 anos de idade, a recorrente apresenta comorbidades e são elas que estão a exigir o fornecimento de home care (internação domiciliar). Assim, há expectativa legítima em receber o tratamento médico conforme a prescrição do neurologista, sobretudo quando considerados os 34 anos de contribuição para o plano de saúde e a grave situação de moléstia, com comorbidades que exigem inclusive dieta enteral, aspiração frequente e imobilismo.
4. Recurso especial conhecido e provido.
(REsp n. 1.728.042/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, relatora para acórdão Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 23-10-2018, DJe de 8-11-2018).
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 921.819 - SP (2016/0137676-9)
DECISÃO
MARIA HELENA OLIVA RIBEIRO (MARIA HELENA) - internada, representada por MARIA ELIZABETH RIBEIRO SOARES DE MORAIS - curadora, propôs ação de obrigação de fazer, c/c ressarcimento por danos materiais e pedido parcial de antecipação de tutela, contra AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. (AMIL), decorrente de contrato de plano de saúde (e-STJ, fls. 1/10).
A ação foi julgada procedente em primeira instância, tornando definitiva a antecipação de tutela, para determinar que a AMIL arque com o custeio integral do tratamento da autora em regime de home care (e-STJ, fl. 304).
O Tribunal local, por unanimidade, negou provimento ao recurso de apelação interposto pela AMIL e deu parcial provimento ao apelo de MARIA HELENA, conforme acórdão que ficou assim ementado:
[...]
(2 e 3) Da ofensa ao arts. 10, caput, 12 da Lei nº 9.656/98 e art. 51, IV, do CDC O Tribunal a quo manteve a decisão singular, ao analisar todo o acervo fático-probatório dos autos, reconhecendo a abusividade da cláusula que excluiu o tratamento domiciliar, conforme trechos que se destacam:
Não há dúvida que o contrato celebrado entre as partes é de adesão, devendo, assim, por disposição legal expressa, ter suas cláusulas restritivas interpretadas em favor da parte aderente.
Diante disto tem-se que a cláusula contratual que nega tratamento adequado e de forma integral (home care com insumos), de acordo com que dispõe o artigo 51, inciso IV, e § 1º, incisos II e III, do Código de Defesa do Consumidor, se mostra abusiva e, portanto, inválida, uma vez que coloca o consumidor em desvantagem exagerada, é iníqua, é onerosa e restringe direitos, de modo a desequilibrar a relação existente entre as partes.
Ou seja, não seria justo, tampouco razoável admitir-se do tratamento home care a exclusão dos insumos a ele inerentes e que seriam fornecidos ao beneficiário do plano se estivesse sob o regime de internação hospitalar. O sistema home care significa internação domiciliar, com a prestação de todos os equipamentos, insumos, terapias e medicamentos necessários para a manutenção da saúde do doente, diferenciando da internação hospitalar em três aspectos, seja pelo local em que a assistência médica é prestada, seja pela diminuição de custos ao plano de saúde, seja pela redução de riscos de infecção ao paciente.
No caso em exame, limitar a amplitude do tratamento adequado é o mesmo que negá-lo ao doente, revelando-se imprescindível para a manutenção da saúde e da vida da autora, o fornecimento do serviço de home care com a inclusão da alimentação industrial e das fraldas geriátricas (e-STJ, fls. 391/392).
[...]
Desse modo, conclui-se que a condenação da ré em fornecer o tratamento home care em caráter integral, ou seja, com os itens solicitados (alimentação e fraldas geriátricas), era mesmo medida de rigor.
Quanto ao pedido de restituição das despesas com a aquisição das fraldas geriátricas, respeitado o entendimento do magistrado sentenciante, igualmente dever ser acolhido (e-STJ, fl. 394).
O entendimento dominante nesta Corte é no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
Este Tribunal Superior considera abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento ou procedimento imprescindível prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.
Verifica-se, assim, que o Tribunal a quo decidiu em conformidade com o entendimento desta Corte, como se vê:
RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. CONVERSÃO EM ATENDIMENTO MÉDICO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. SERVIÇO DE HOME CARE. CLÁUSULA CONTRATUAL OBSTATIVA. ABUSIVIDADE. SUSPENSÃO TEMPORÁRIA DO TRATAMENTO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVAMENTO DAS PATOLOGIAS.
GRANDE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA.
[...]
3. Apesar de, na Saúde Suplementar, o tratamento médico em domicílio não ter sido incluído no rol de procedimentos mínimos ou obrigatórios que devem ser oferecidos pelos planos de saúde, é abusiva a cláusula contratual que importe em vedação da internação domiciliar como alternativa de substituição à internação hospitalar, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei nº 8.078/1990). Precedentes.
4. O serviço de saúde domiciliar não só se destaca por atenuar o atual modelo hospitalocêntrico, trazendo mais benefícios ao paciente, pois terá tratamento humanizado junto da família e no lar, aumentando as chances e o tempo de recuperação, sofrendo menores riscos de reinternações e de contrair infecções e doenças hospitalares, mas também, em muitos casos, é mais vantajoso para o plano de saúde, já que há a otimização de leitos hospitalares e a redução de custos: diminuição de gastos com pessoal, alimentação, lavanderia, hospedagem (diárias) e outros.
5. Na ausência de regras contratuais que disciplinem a utilização do serviço, a internação domiciliar pode ser obtida como conversão da internação hospitalar. Assim, para tanto, há a necessidade (i) de haver condições estruturais da residência, (ii) de real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente, (iii) da indicação do médico assistente, (iv) da solicitação da família, (v) da concordância do paciente e (vi) da não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital.
6. A prestação deficiente do serviço de home care ou a sua interrupção sem prévia aprovação ou recomendação médica, ou, ainda, sem a disponibilização da reinternação em hospital, gera dano moral, visto que submete o usuário em condições precárias de saúde à situação de grande aflição psicológica e tormento interior, que ultrapassa o mero dissabor, sendo inidônea a alegação de mera liberalidade em seu fornecimento.
7. Recurso especial não provido.
(REsp 1.537.301/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, DJe 23/10/2015 - sem destaques no original) AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR.
CLÁUSULA ABUSIVA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.
DECISÃO MANTIDA.
1. A orientação do STJ é no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma.
2. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005).
3. Inexistindo razões que justifiquem o acolhimento da pretensão recursal, a decisão agravada deve ser mantida por seus próprios fundamentos.
4. Agravo regimental a que se nega provimento.
(AgRg no REsp 1457098/DF, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, DJe 5/5/2015 - sem destaques no original) Inafastável, no caso em tela, a incidência da Súmula nº 83 do STJ:
Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida, aplicável ao recursos especiais interpostos pelas alíneas a e c do permissivo constitucional.
Por fim, o Tribunal de origem concluiu pelo fornecimento dos materiais necessários para o tratamento da autora, sob o entendimento de que eles seriam fornecidos pelo plano caso MARIA HELENA estivesse em internação hospitalar. Vejam-se:
Ou seja, não seria justo, tampouco razoável admitir-se do tratamento home care a exclusão dos insumos a ele inerentes e que seriam fornecidos ao beneficiário do plano se estivesse sob o regime de internação hospitalar. O sistema home care significa internação domiciliar, com a prestação de todos os equipamentos, insumos, terapias e medicamentos necessários para a manutenção da saúde do doente, diferenciando da internação hospitalar em três aspectos, seja pelo local em que a assistência médica é prestada, seja pela diminuição de custos ao plano de saúde, seja pela redução de riscos de infecção ao paciente.
Portanto, tal entendimento não pode ser revisto por esta Corte em sede de recurso especial, ante o óbice da Súmula nº 7 do STJ.
Advirta-se que eventual recurso interposto contra esta decisão estará sujeito às normas do NCPC, inclusive no que tange ao cabimento de multa (arts. 1.021, § 4º e 1.026, § 2º) e honorários recursais (art. 85, § 11).
Nessas condições, com fundamento no art. 1.042, § 5º, do NCPC c/c o art. 253 do RISTJ (com a nova redação que lhe foi dada pela emenda nº 22 de 16/3/2016, DJe 18/3/2016), CONHEÇO do agravo para NÃO CONHECER do recurso especial.
(AREsp n. 921.819, Relator Ministro Moura Ribeiro, DJe de 23-8-2016). (Grifou-se).
Nota-se que, além de o acórdão recorrido estar em harmonia com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, não há como se revisar a conclusão adotada sem o reexame de fatos e provas.
Cabe salientar que "a existência de óbice processual impedindo conhecimento de questão suscitada pela alínea a, da previsão constitucional, prejudica a análise da divergência jurisprudencial acerca do tema" (AgRg nos EDcl no AREsp n. 2.065.313/SP, relator Ministro Teodoro Silva Santos, Sexta Turma, j. em 5-3-2024).
Quanto à terceira controvérsia, verifica-se que a parte aparentemente não se desincumbiu de demonstrar a impugnação específica ao fundamento do acórdão recorrido, segundo o qual (evento 83, RELVOTO1):
"Daí porque, no que se refere ao custeio propriamente dito do tratamento consistente na internação da autora em Instituição de Longa Permanência para Idosos (ILPI) - equiparado, no caso, à modalidade home care -tanto esta Corte quanto o Superior Tribunal de Justiça entendem que é abusiva a negativa pelo plano de saúde desse tipo de tratamento como alternativa à internação hospitalar quando não houver exclusão de cobertura expressa no contrato - hipótese em voga, porquanto não está contemplado no art. 21 do Regulamento do Plano (ev. 19, Inf56, p. 32-34, 1G);". (evento 83, RELVOTO1).
[...]
Desse modo, a nutrição enteral, por ser inerente ao estado clínico delicado de saúde da autora, deve ser custeada integralmente pelo plano de saúde. Quanto às fraldas, por constituir meio necessário à manutenção da saúde da idosa, e sabendo-se que a higiene está inserida dentre as formas de redução de risco de doenças e seus agravamentos, devem também ser fornecidas pela ré.
Necessário salientar que se a paciente permanecesse internada no hospital teria à sua disposição alimentação (dieta especial), fraldas, materiais de higiene, medicamentos, enfim, tudo coberto pela operadora do plano de saúde. Logo, não faz sentido a exclusão determinada pela sentença quanto à alimentação enteral e às fraldas, imprescindíveis para a manutenção de saúde da autora e de uma condição de vida digna.
Constata-se que, nas razões recursais, a parte argumenta que "Ocorre que, é impossível à recorrente determinar especificamente todos os tipos de procedimentos que existem, cabendo à ANS, por meio de suas Resoluções Normativas, tal tarefa. Assim, ao determinar à Recorrente o custeio do exame, o v. acórdão viola as disposições contidas nos arts. 421 e 422 do CC" (evento 116, RECESPEC1).
No entanto, tal tese, desacompanhada de outros elementos ou referências capazes de confirmá-la, não aparenta ser suficiente para afastar as premissas adotadas pelo acórdão recorrido.
O Superior Tribunal de Justiça tem firme posicionamento segundo o qual a falta de combate a fundamento suficiente para manter o acórdão recorrido justifica a aplicação, por analogia, da Súmula 283 do STF.
Ante o exposto, com fundamento no art. 1.030, V, do Código de Processo Civil, NÃO ADMITO o recurso especial do evento 116, RECESPEC1.
Intimem-se.