Embargos de Declaração Cível 0036241-65.2021.8.25.0001 - TJSE

Embargos de Declaração Cível 0036241-65.2021.8.25.0001 - TJSE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Despacho DESPACHO Processo 202111300753 - B FEITO SANEADO em 16/04/2022, quando foi determinada a intimação das partes para manifestação sobre interesse de outras provas, pontuando-as para análise e pertinência pelo juízo, devendo o réu, ainda, ter ciência do NOVO relatório médico e demais documentos anexados pela parte autora em 15/03/2022. No mais, tratando-se de obrigação de FAZER, foi determinado a CPE a intimação pessoal da requerida acerca da determinação de 2º grau. E, por fim, diante de centenas de laudas de documentos reanexadas na defesa da CASSI, documentos que estão anexados nos autos na sua manifestação sobre liminar, DETERMINO DESENTRANHAMENTO DE DOCUMENTOS DUPLICADOS. Manifestação da ré em 25/04/2022 dizendo que pedido específico apresentado nos autos, munido de nova prescrição do tratamento que não está contemplada na forma pleiteada e deferida inicialmente, o que é descabido segundo art. 329 do CPC/2015. Diz que, se não fosse assim, toda vez que houver alteração da precrição de tratamento ao Autor, este sempre tentará se valer da decisão liminar proferida para pleitear a cobertura pelo seu plano de saúde, sem observância dos limites da lide ou dos trâmites e obrigações contratualmente previstas. Relembra que a CASSI comprovou através de EXTRATO DE UTILIZAÇÃO do plano do Autor, onde pode-se identificar inúmeras sessões das terapias realizadas e devidamente custeadas pela CASSI desde 2020, de acordo com as solicitações, laudos e relatórios médicos. Trata da inexistência de qualquer obrigação legal ou contratual para o custeio de procedimentos que não esteja sob o manto da cobertura obrigatória legalmente definida pela Lei nº 9.656/98, como é o caso de MUSICOTERAPIA e NEUROPSICOPEDAGOGIA, bem como MÉTODOS específicos de terapia. No mais, ratifica os termos da defesa. Parte autora pede AIJ para fins de obter maior esclarecimento dos fatos, sobretudo para comprovação da necessidade do Autor às terapias e também do descaso da operadora de plano de saúde ré, além de se comprovar todo o desgaste emocional e financeiro que vem atravessando a parte e sua genitora, realizando a devida oitiva do(a) Representante Legal da Requerida, bem como a oitiva de testemunhas, cujo rol se apresentará em momento oportuno - VER 25/04/2022. Desentranhamento de documentos em 16/05/2022. Intimação pessoal da ré em 07/06/2022. Após conclusão, a parte autora se manifesta em 30/06/2022 argumentando sobre decisão do STJ relativo ao rol da ANS. Diz que as terapias/métodos em comento estão abarcadas no rol da ANS, mas, mesmo que se não estivem contempladas no referido rol, estaríamos diante de uma clara exceção à regra da taxatividade, dada a excepcionalidade do caso em testilha. Trata da Resolução Normativa 539/2022, das regras de cobertura assistencial para os beneficiários de planos de saúde que possuem transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista – TEA. Discorre sobre entendimento regularmentar anterior e atual acerca da cobertura da metodologia ABA pelas operadoras de plano de saúde e do prevalecimento da indicação médica do tratamento mais adequado, além do rol taxativo da ANS e suas exceções à luz da atual decisão do STJ. Argumenta pelo caráter não vinculante da decisão do STJ. Ao final, pede prosseguimento do feito, ratificação da liminar e procedência dos pedidos. Anexa documentos. EIS O ESTÁGIO DOS AUTOS. De início, quanto a prova oral postulada pela autora, entendo como plenamente dispensável em razão da farta prova documental trazida à baila, além de a discussão gira em torno do direito propriamente dito. A prova oral deve ser indeferida quando inútil ou quando a prova documental é suficiente para formar livre convencimento racional dos fatos. No mais, intime-se parte ré para manifestações cabíveis acerca da peça e documentos adunados em 30/06/2022, dizendo sobre Resolução da ANS 539/2022 e recente julgado do STJ - EResp 1889704/SP e EResp 1886929/SP, devendo a RÉ informar nos autos sobre seus profissionais credenciados que porventura desenvolvam o MÉTODO ABA e INTEGRAÇÃO SENSORIAL, declinando-os. Sem prejuízo, intimo parte autora para dizer, na atualidade, sobre cumprimento liminar pela requerida, a qual foi deferida nos autos do AI 202100826868. PRAZO COMUM DE 15 DIAS. Após manifestações das partes, VISTAS AO MPE, por ser o autor menor. Intimem-se. Cumpra-se. Aracaju, 04/07/2022.

07/07/2022, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO PROCESSO 202111300753 - B Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDNEIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA movida por MIGUEL DA MATA VIEIRA, representado por sua genitora NAYARA DA MATA VIEIRA em face de CASSI – CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BRASIL, pelas razões a seguir expostas. Pede a gratuidade. Nos fatos afirma ser usuário do plano requerido, desde 08/07/2020, modalidade empresarial, com prazos de carência já cumpridos. Pontua o diagnóstico de Síndrome Genética (mutação no cromossomo 9) e TEA (transtorno do espectro autista) – CID 10: CID F84.0 + F41, sendo acompnhado por vários profissionais no tratamento: neurologista, fisioterapeuta, psicopedagogos, fonoaudiólogo, psicólogo, dentre outros. Relata que “apresenta Transtornos do Espectro Autista, com importante atraso de fala, comportamentos repetitivos e restritos, além de dificuldades na coordenação motora, na fala e interação oral”, conforme consta do apontamento da neuropediatra. Para fins de tratamento foram solicitados os seguimentos procedimentos: 1. Sessões de Fonoterapia com método ABA (4 horas por semana); 2. Sessões com Psicólogo pelo método ABA (4 horas por semana); 3. Sessões de Terapia Ocupacional com Integração Sensorial (2 horas na semana/em sessão individual); 4. Sessões com Neuropsicopedagogo com método ABA (3 horas semanais); 5. Sessões de Musicoterapia (1 hora por semana). O autor vem arcando, de forma particular, as sessões de de neuropsicopedagogia, pois embora o Plano de Saúde não lhe tenha negado diretamente as solicitações para o tratamento, não tem disponibilizado de modo adequado no tempo adequado e muito menos com profissionais adequados com capacidade técnica para aplicação do método ABA. Diz que o plano tem serviço de neuropsicopedagogia, mas nenhum profissional disponibilizado pela OPS, afirma possuir horários compatíveis com as especificidades que demandam a vida do Autor. Na sequência, alega que apesar do plano “disponibilizar profissionais que atendem pelo método ABA”, isso não ocorre de fato, já que a OPS não possui em suas clínicas conveniadas profissionais habilitados e aptos para atender pelo método solicitado, sendo que os próprios profissionais que atendem pelo plano atestam essa situação. Lança print nas fls. 15. Aduz que a DRA. MARINEIDE ALENCAR não tem disponibilidade para cumprir a carga horária necessária do autor. Da mesma forma a DRA. Julliany Freitas (Terapeuta), Dra. Maria Goretti de Almeida Gonçalves (Psicopedagoga), Dra. Tânia (Neuropsicopedagoga), Dra. Marineide Alencar (Neuropscicopedagoga), algumas sem especialização no ABA. Lança print nas fls. 16 a 22. Assim, sustenta uma negativa velada dos serviços contratados, discorrendo sobre a necessidade dos procedimentos destacados para o portador de TEA. Assegura a obrigação de fazer do plano requerido, além de DANOS MORAIS pelos fatos narrados. Pede a TUTELA ANTECIPADA para fins de impor ao réu os tratamentos acima declinados, porque afirma estarem presentes a probabilidade do direito e urgência. Segue afirmando a incidência do CDC, adotando considerações sobre contrato de saúde para o tratamento do TEA, não cabendo ao plano definir o tipo de tratamento, reafirmando ser o tratamento prescrito uma obrigação de fazer do plano contratado. Informa DANOS MATERIAIS em R$ 5.350,00 pelos gastos já efetivados, conforme planilha de fls. 45 a 47, bem como DANOS MORAIS de R$ 20.000,00. Pede a inversão do ônus da prova, deseja audiência do art. 334 NCPC. Ao fim de sua extensa peça, nas fls. 49, ratifica tutela provisória, com a condenação do réu à obrigação de fazer do tratamento declinado, mais condenações de pagamento por DANOS MATERIAIS de R$ 10.700,00 (valor dobrado) e DANOS MORAIS de R$ 20.000,00. Anexados: procuração, documentos pessoais do autor e representante legal, carteira usuário, pagamentos, relatório médico de junho 2021 (fls.66/68), de maio/2021 (fls.69), prescrição tratamentos (fls.70/73), prints de diálogo via virtual com a CASSI em 14/06/2021 (fls.74), horários/comunicações de profissionais via virtual (fls.75 a 89), recibos/pagamentos (fls.90/94), decisões não vinculantes do TJ Ceará. Intimei requerido para manifestação sobre tutela provisória em 14/07/2021. Manifestação e Habilitação da CASSI em 30/07/2021 (fls.123 a 169). Anexados documentos pela ré nas fls.170 e seguintes: extrato serviços, contratos da ré com prestadores de serviços para seus segurados, certificados dos prestadores de serviço da ré, contrato CASSI FAMÍLIA (fls.275/285), RN 465/2021 ANS, ROL DE PROCEDIMENTOS ANS e DUTs, cópia de julgados de feito diverso (fls.610/624). Na sua manifestação nas fls.625 e seguintes, a ré aponta que a relação não pe de consumo, porque o plano é de AUTOGESTÃO, conforme SÚMULA 608 STJ. Faz resumo da lide, aponta que em situação semelhante esta juíza já denegou a pretensão liminar. Pontua que o MÉTODO ABA não é um procedimento, mas técnica, tanto que é executado por seja psicólogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo ou qualquer outro profissional, devendo a autora requerer autorização perante a operada. Pontua que não há prova de negativa da ré quanto aos serviços registrados pelas profissionais Psicóloga/Psicomotricista Janaina M. B. Lee e sessões com a Neuropsicopedagoga Flavia Mota. Ademais, o extrato de serviços apontam uso de Sessão de MÉTODO ABA INTENSIVO, bem como SESSÕES DE TERAPIA COM FONOAUDIÓLOGO e TERAPIA OCUPACIONAL, arcadas pelo plano de saúde. Observa que o pleito liminar do autor não se sustenta quanto aos argumentos de HORÁRIOS E CARGA HORÁRIA, porque a CASSI autoriza as terapias por sessões e quem determina a carga horária é o terapeuta profissional. Diz que as sessões de psicoterapia, terapia ocupacional e fisioterapia sequer houve negativa de autorização pelos prestadores indicados, destacando que as solicitações são efetivadas via prestador credenciado. Quanto aos serviços de e NEUROPSICOPEDAGOGIA e MUSICOTERAPIA trata-se de procedimento NÃO INCLUSO no Rol de Procedimentos de cobertura obrigatória da ANS, alegando sobre o custeio do plano, cálculo atuarial, ausência de perigo, de probabilidade do direito. Argumenta que o contrato não assegura especificação de método ou carga horária, observando a taxatividade do ROL ANS, serviços contratados - cláusula 8ª e 20 do contrato das partes. Pontua que no ROL ANS consta assegurado “sessão de psicoterapia”, “consulta/sessão com fonoaudiólogo”, e “consulta/sessão com terapeuta ocupacional”, conforme DUTs 104, 107, 108. Defende a possibilidade de perícia prévia pelo plano de saúde. Portanto, conclui pelo indeferimento do pleito liminar. Independente de intimação, a parte autora manifesta-se em 07/08/2021 sobre a peça do réu, ratificando fatos e direitos da exordial - ver fls. 639 a 658. Anexa: emails, BO, estudo sobre judicialização e tratamento crianças autistas, texto em lingua estrangeira. Em 09/08/2021 nas fls. 692 e seguintes foi deferida gratuidade, afastada relação de consumo e denegada tutela antecipada, seguindo-se de despacho positivo de citação com determinação de remessa dos autos a CEJUSC. Citação nas fls 718. AGRAVO DE INSTRUMENTO distribuído(a) em 24/08/2021, tombado sob nr. 202100826868. Juntada de substabelecimento pela parte autora em 25/11/2021. Juntada de substabelecimento e carta de preposição pelo réu em 25/11/2011. Sem conciliação - ver termo em 26/11/2021. Contestação apresentada em 22/12/2021 nas fls. 738 e seguintes, tratando da tempestividade da peça e argumentando sobre não aplicação do CDC. Rememora os atos já ocorridos neste feito, inclusive decisões de 2º grau. Pontua extratos de serviços do autor, com uso de Sessão de MÉTODO ABA INTENSIVO, bem como SESSÕES DE TERAPIA COM FONOAUDIÓLOGO e TERAPIA OCUPACIONAL, afastando as alegações equivocadas perpetradas pelo Autor. rebatendo a negativa indireta de serviços, faz pontuação que o ABA é uma técnica e não é procedimento, sendo dever a da ré ofertar tratamento multidisciplinar, sem obrigação de método, e, por sua rende credenciada OU indicadas pela ré, sendo dever da família custo de acompanhamento escolar do autista. No que pertine às sessões de psicoterapia, terapia ocupacional e fisioterapia, sequer houve negativa de autorização pelos prestadores indicados, e quando foram solicitadas estas foram autorizadas. O tempo da sessão não é disciplinado pelo plano, mas pelo profissional. As sessões de NEUROPSICOPEDAGOGIA e MUSICOTERAPIA trata-se de procedimento NÃO INCLUSO no ROL ANS, relembrando que o PREÇO DO PLANO decorre de cálculo atuarial. Nos fundamentos, repisa argumentos já lançados na peça de 30/07/2021 sobre o tratamento debatido nos autos, reafirmando que não há obrigação do plano de saúde em ofertar determinado método, e, a carga horária da sessão é definida pelo profissional, sendo o contrato limitado aos ROL DA ANS, lastreado na legalidade da Lei 9.656/1998. Pontua a possibilidade do plano de saúde adotar perícia prévia - RES08/1998 CONSU. Trabalha com a TAXATIVIDADE DO ROL ANS - RES 465/2021. Diz que e as sessões de MUSICOTERAPIA, NEUROPSICOPEDAGOGIA e AUXILIAR TERAPÊUTICO não se encontram previsto na NOVEL RN 465/2021 da ANS. Lança julgados do TJPB, TJPE enfatizando princípio da boa fé, além do julgado paradigma do STJ no REsp 1733013/PR, além da possibilidade de limitação contratual, liberdade contratual, legitmidade da ANS para editar o ROL PROCEDIMENTOS SAÚDE SUPLEMENTAR. Afirma, que não houve ato ilícito da requerida, discorrendo sobre ônus da prova e ausência de danos morais. Rebate também o ressarcimento integral realizados na via particular, porque não houve negativa da ré de atendimento da rede credenciada, além do que o reembolso segure regra contratual TGA, observando ainda a RES 259/2011 ANS, cláusula 19ª do contrato. Conclui pela improcedência dos pleitos da inicial, mas subsidiariamente, que ao menos declare a obrigação da Ré de prestar assistência à saúde ao Autor através de profissionais da sua rede credenciada ou indicada pela Ré, nos moldes da Legislação pátria vigente, declarando expressamente que fica a Ré desobrigada de fornecer cobertura ao tratamento especial de natureza pedagógica/educacional ao Autor menor, bem como Musicoterapia e Neuropsicopedagogo. Ainda de forma SUBISIDIÁRIA, pede que se limite o valor do reembolso aos valores praticados pela CASSI com sua rede credenciada, não deferindo o pedido de reembolso no valor integral gasto pela beneficiária com profissionais particulares, tampouco restituição de forma dobrada. E que, acaso acolhido o pleito de danos morais, que seja observada a razoabilidade na fixação do quantum. Anexados: documentos de representação (fls.772 a 799), RES 137 ANS, extratos serviços do autor (fls.813 a 828) contratos da ré com prestadores de serviço (fls.828 a 903), certificados dos seus prestadores serviços (fls.904 a 913), CONTRATO CASSI FAMÍLIA (fls.918 a 929), RES 465 ANS E ANEXOS/DUTS (fls.930 a 1250), julgado 13ª vara cível (fls.1253 a 1267), informações sistema UNIMED (fls.1268 a 1269), email OUVIDORIA ANS (fls.1270 ), julgados diversos (fls.1271 a 1279). Intimado, autor apresenta réplica em 01/02/2022. Agravo de Instrumento transitado em julgado em 09/02/2022, tombado sob no. do processo 202100826868. Peça do autor em 15/03/2022 nas fls. 1283 e seguintes, requerendo seja intimada a parte Requerida para o cumprimento da decisão proferida nos Autos do Agravo de Instrumento nº 202100826868, e que seja compelida a custear as sessões com Psicólogo Infantil pelo método ABA e Terapeuta Ocupacional com Integração Sensorial, conforme prescrição do NOVO relatório médico (em anexo), que alterou o número de sessões necessárias ao fiel tratamento do transtorno que acomete o Autor. Anexa informativo ANS e Enunciado CNJ e, na peça seguinte, relatório de 05/03/2022. EIS O RELATO. PASSO AO SANEAMENTO DO FEITO. De início, ciente da decisão exarada nos autos do AI 202100826868 em 13/12/2021 em que concedeu “parcial provimento para determinar que a Requerida arque com os custos do acompanhamento de Fonoterapia com método ABA (4 horas por semana); sessões com Psicólogo pelo método ABA (4 horas por semana), sessões de Terapia Ocupacional com Integração Sensorial (2 horas na semana/em sessão individual), a partir da ciência desta decisão”. FEITO EM ORDEM. Defiro prova documental anexada aos autos. Regra probatória: art. 373, I, II, NCPC. Pontos de fato e direito para guiar julgamento: plano de autogestão, não incidência do CDC, SÚMULA 608 STJ - parte final, rol da ANS X obrigatoriedade do plano de terapia pelo MÉTODO ABA, RN 469/2021 ANS, cláusulas contratuais/apólice e limites, (in) existência de negativa de serviços pela ré, (in) existência de conduta abusiva, custeio de tratamento/obrigação de fazer, danos materiais/reembolso pela TGA ou integral, ofensa a direito fundamental, quantificação. Intimo partes de todo teor do saneador e para manifestação sobre interesse de outras provas, pontuando-as para análise e pertinência pelo juízo, devendo o réu, ainda, ter ciência do NOVO relatório médico e demais documentos anexados pela parte autora em 15/03/2022, no prazo comum de 15 dias. No mais, tratando-se de obrigação de FAZER, proceda-se a CPE a intimação pessoal da requerida acerca da determinação de 2º grau. Por sua vez, diante de centenas de laudas de documentos reanexadas na defesa da CASSI, documentos que estão anexados nos autos na sua manifestação sobre liminar, DETERMINO DESENTRANHAMENTO DE DOCUMENTOS DUPLICADOS: contratos da ré com prestadores de serviço (fls.828 a 903), certificados dos seus prestadores serviços (fls.904 a 913), CONTRATO CASSI FAMÍLIA (fls.918 a 929), RES 465 ANS E ANEXOS/DUTS (fls.930 a 1250), julgado 13ª vara cível (fls.1253 a 1267). A reanexação de documentos somente causa tumulto e dificuldade na análise da prova documental. Intimem-se. Cumpra-se.

18/04/2022, 00:00

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