Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Acórdão - APELAÇÃO CÍVEL NO. ACORDÃO........: 15794/2026 ESCRIVANIA.........: ESCRIVANIA DA 2ª CÂMARA CÍVEL E SEÇÃO ESPECIALIZADA CÍVEL NO. PROCESSO.......202600812009 NÚMERO ÚNICO: 0041054-33.2024.8.25.0001 PROCESSO ORIGEM....202411001159 PROCEDÊNCIA........10ª VARA CÍVEL DE ARACAJU GRUPO..............: IX RELATOR - G-24 (SIMONE DE OLIVEIRA FRAGA) 1º MEMBRO - G-25 (JOÃO HORA NETO) 2º MEMBRO - G-22 (JOSÉ PEREIRA NETO) DIST. VINCULADO AO.: 202400846830 APELANTE - HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A ADVOGADO - IGOR MACEDO FACO - OAB: 16470/CE APELADO - VANESSA FERREIRA DA CRUZ ADVOGADO - JESSICA CAMILA FERREIRA DA CRUZ MAIA - OAB: 15699/SE EMENTA: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENHERTU (TRASTUZUMABE DERUXTECANO). DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. TEMA 106/STJ INAPLICÁVEL. DANO MORAL. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. PROVIMENTO PARCIAL.I. CASO EM EXAMEAPELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE, NOS AUTOS DE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS PARA DETERMINAR O FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENHERTU (TRASTUZUMABE DERUXTECANO), PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA DE MAMA COM METÁSTASES ÓSSEAS E HEPÁTICAS, BEM COMO CONDENAR A RÉ AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL NO VALOR DE R$ 5.000,00.A OPERADORA SUSTENTA, EM SÍNTESE: (I) INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO, ANTE DIVERGÊNCIA TÉCNICA DA JUNTA MÉDICA, QUE INDICOU TERAPÊUTICA DIVERSA; (II) CARÁTER EXPERIMENTAL DO FÁRMACO E INAPLICABILIDADE DE COBERTURA FORA DO ROL DA ANS; (III) APLICAÇÃO DO TEMA 106 DO STJ; E (IV) AUSÊNCIA DE DANO MORAL, POR SE TRATAR DE CONTROVÉRSIA CONTRATUAL FUNDADA EM INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃOA CONTROVÉRSIA JURÍDICA CONSISTE EM DEFINIR:SE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PODE RECUSAR O FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE, SOB O FUNDAMENTO DE DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA INTERNA E DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.SE A NEGATIVA ADMINISTRATIVA, POSTERIORMENTE SUPERADA POR DECISÃO JUDICIAL, CONFIGURA DANO MORAL INDENIZÁVEL OU MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.III. RAZÕES DE DECIDIRIII.1. COBERTURA DO TRATAMENTO E PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICAOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE SUBMETEM-SE ÀS DISPOSIÇÕES DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, NOS TERMOS DA SÚMULA 608 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, IMPONDO-SE A INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR (ART. 47 DO CDC) E A VEDAÇÃO DE CLÁUSULAS ABUSIVAS (ART. 51, IV E §1º).COMPROVADA A COBERTURA CONTRATUAL DA DOENÇA NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA NÃO PODE A OPERADORA RESTRINGIR O TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE, SALVO HIPÓTESES EXCEPCIONAIS DEVIDAMENTE COMPROVADAS.A JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA FIRMOU ENTENDIMENTO NO SENTIDO DE QUE A DEFINIÇÃO DA TERAPÊUTICA ADEQUADA COMPETE AO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA O PACIENTE, NÃO SENDO LÍCITA A NEGATIVA DE PROCEDIMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO (AGINT NO ARESP 1.185.690/SP).A DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO ASSISTENTE E A JUNTA MÉDICA DA OPERADORA NÃO AUTORIZA, POR SI SÓ, A RECUSA DE COBERTURA, SOBRETUDO QUANDO DEMONSTRADA A PROGRESSÃO DA DOENÇA APÓS UTILIZAÇÃO DA ALTERNATIVA SUGERIDA PELA OPERADORA.O ARGUMENTO DE CARÁTER EXPERIMENTAL NÃO PROSPERA, POIS O MEDICAMENTO POSSUI REGISTRO SANITÁRIO NA ANVISA, AFASTANDO A ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL POR EXPERIMENTALIDADE.INAPLICÁVEL, ADEMAIS, O TEMA 106 DO STJ, QUE VERSA SOBRE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PELO PODER PÚBLICO NO ÂMBITO DO SUS, NÃO SE ESTENDENDO AUTOMATICAMENTE ÀS RELAÇÕES CONTRATUAIS PRIVADAS REGIDAS PELA LEI Nº 9.656/98 E PELO CDC.IMPÕE-SE, PORTANTO, A MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUANTO À OBRIGAÇÃO DE FAZER.III.2. DANO MORAL E INADIMPLEMENTO CONTRATUALNO TOCANTE AO DANO MORAL, A RESPONSABILIDADE CIVIL CONTRATUAL EXIGE, ALÉM DO INADIMPLEMENTO, A PRESENÇA DE CIRCUNSTÂNCIAS EXCEPCIONAIS APTAS A CARACTERIZAR VIOLAÇÃO A DIREITOS DA PERSONALIDADE.O SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA CONSOLIDOU ENTENDIMENTO NO SENTIDO DE QUE O MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL NÃO ENSEJA, EM REGRA, INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL, SALVO QUANDO CONFIGURADA SITUAÇÃO PECULIAR QUE ULTRAPASSE O DISSABOR INERENTE À RELAÇÃO OBRIGACIONAL (AGINT NO ARESP 2009274/DF).NO CASO CONCRETO, A NEGATIVA ADMINISTRATIVA DECORREU DE INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL AMPARADA EM PARECER TÉCNICO DA JUNTA MÉDICA, INSERINDO-SE EM CONTEXTO DE CONTROVÉRSIA JURÍDICA RELEVANTE E AMPLAMENTE DEBATIDA NOS TRIBUNAIS. EMBORA ILEGÍTIMA À LUZ DA ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL CONSOLIDADA, NÃO SE EVIDENCIOU CONDUTA DOLOSA, VEXATÓRIA OU ABUSIVA APTA A CARACTERIZAR LESÃO AUTÔNOMA À ESFERA EXTRAPATRIMONIAL.AUSENTE DEMONSTRAÇÃO DE ABALO CONCRETO QUE TRANSCENDA O INADIMPLEMENTO, IMPÕE-SE A EXCLUSÃO DA CONDENAÇÃO POR DANO MORAL.IV. DISPOSITIVO E TESERECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO PARA EXCLUIR A CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, MANTENDO-SE A SENTENÇA NOS DEMAIS TERMOS, INCLUSIVE QUANTO À OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO PRESCRITO.TESE DE JULGAMENTO:HAVENDO COBERTURA CONTRATUAL DA ENFERMIDADE, É ABUSIVA A NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE, AINDA QUE HAJA DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA DA OPERADORA, NÃO SE APLICANDO ÀS RELAÇÕES PRIVADAS O TEMA 106 DO STJ.O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL DECORRENTE DE NEGATIVA FUNDADA EM INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL CONTROVERTIDA, DESACOMPANHADO DE CIRCUNSTÂNCIAS EXCEPCIONAIS, NÃO CONFIGURA, POR SI SÓ, DANO MORAL INDENIZÁVEL. CONCLUSÃO: VISTOS, RELATADOS E DISCUTIDOS ESTES AUTOS, ACORDAM OS DESEMBARGADORES DO GRUPO 9 DA 2ª CÂMARA CÍVEL DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SERGIPE, POR UNANIMIDADE, CONHECER O RECURSO INTERPOSTO PARA DAR PARCIAL PROVIMENTO, NA CONFORMIDADE DO VOTO DA RELATORA A SEGUIR, QUE FICA FAZENDO PARTE INTEGRANTE DESTE JULGADO.