Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Intimação - ADV: Marcelo Pontes de Camargo Diegues (OAB 207202/SP), Alessandra Marques Martini (OAB 270825/SP) Processo 0006864-45.2023.8.26.0100 - Tutela Provisória de Urgência e Tutela Provisória de Evidência - Reqte: SHEYLA REGINA GUIMARÃES PEIXOTO - Reqda: BRADESCO SAÚDE S/A -
Vistos. SHEYLA REGINA GUIMARÃES PEIXOTO move ação cominatória c/c tutela de urgência em face de BRADESCO SAÚDE S/A. Alega a autora, em síntese, que é segurada da ré e portadora de tumor neuroendócrino no intestino, o qual foi recentemente diagnosticado. Narra que, para o seu completo diagnóstico, o médico que a assiste solicitou a realização de exame PET-CT com Gálio 68, por ser o mais específico e adequado para a apuração da doença que a acomete. Afirma, porém, que o réu vem criando óbices e solicitando mais documentos e esclarecimentos que têm retardado a realização do exame. Sustenta a urgência na realização do exame, diante da gravidade de sua doença e do risco à sua saúde. Requer a concessão da tutela de urgência, para que a ré providencie a autorização necessária para a realização do exame mencionado, o qual requer seja realizado no Hospital Sírio Libanês, sob pena de multa diária e, no mérito, a confirmação da tutela. Juntou documentos (fls. 16/42) Deferida a tutela de urgência (fls. 39/40). Citado, o réu ofereceu contestação (fls. 58/79). Em preliminar, aduz falta de interesse de agir. No mérito, explica que, com base na documentação médica encaminhada, solicitou informações a respeito do tempo de início da patologia, para que pudesse ser descaracterizada a pré-existência do diagnóstico. Ocorre que permaneceu pendente o envio do relatório médico com a data em que a autora foi informada de sua patologia, razão pela qual o exame não foi autorizado. Sustentou, em resumo, que não houve negativa propriamente dita, visto que estava somente aguardando o envio de informações médicas necessárias. Defende que somente pode ser compelido ao reembolso de eventuais gastos da autora com as referidas terapias conforme os limites da apólice. Pugnou pela improcedência da ação. Juntou documentos (fls. 80/177). Réplica, às fls. 182/199, oportunidade em que a autora esclareceu que não havia data de diagnóstico a ser informada pela equipe médica, uma vez que o exame em questão tinha como objetivo chegar-se ao diagnóstico com precisão. Aditou que os laudos colacionados ao feito comprovam que o conhecimento acerca da existência da doença se deu apenas neste ano, não havendo qualquer motivo para suspeita de preexistência da doença como alegado pela requerida em sua contestação. Instadas as partes a especificarem as provas de seu interesse, ambas pugnaram pelo julgamento antecipado da lide (fls. 206/208). Encerrada a instrução, as partes apresentaram alegações finais (fls. 212/217; 219/222). É o relatório. Fundamento e Decido. O feito encontra-se em condições para ser julgado no estado em que se encontra, por serem suficientes os documentos apresentados a dirimir as questões controvertidas entre as partes (CPC, art. 355, inc. I). Por proêmio, rejeito a arguição de falta de interesse de agir. A contestação apresentada pelo réu revelou, por si só, expressa resistência à pretensão inicial, de sorte a não restar à autora alternativa além de buscar o socorro da tutela jurisdicional, o que configura a necessidade de propositura da presente demanda. No mérito, a procedência da pretensão inicial impõe-se como medida de rigor. Cumpre esclarecer, por proêmio, que a relação jurídica estabelecida entre as partes se caracteriza como relação de consumo, portanto, a ela são aplicáveis as disposições específicas do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), o que inclui a de que as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). Assim, os contratos de plano de saúde não podem se ater apenas aos interesses da operadora, devendo, também, atender à função social dos contratos, aplicando-se, no mais, os ditames da Lei nº 9.656/98. Pois bem. A autora é titular de plano de saúde ofertado pelo réu (fls. 23). Após sentir fortes dores no intestino, a autora passou em consulta médica, onde fora solicitada a realização de exame de colonoscopia, prontamente autorizado pelo requerido e realizado na rede referenciada. Realizado o exame, fez-se necessária a realização de exame Anátomo Patológico, realizado na data de 17/01/2023 e estudo imuno-histoquímico, realizado em 03/02/2023, em prestador referenciado, onde fora identificada a existência de Tumor Neuroendócrino bem diferenciado, com a seguinte nota: Necessário estudo imuno-histoquímico para confirmação diagnóstica e graduação da neoplasia que poderá ser realizado neste laboratório, mediante solicitação médica específica (fl. 18). No documento de fls. 19/20, o médico responsável pela condução do tratamento médico da autora solicitou a realização do exame PET-CT, sob as seguintes razões, in verbis: A paciente Sheyla Regina Guimarães Peixoto é portadora de tumor (...) em investigação de metástase hepática e retroperitoneal. Como já é de amplo conhecimento, o exame com mais especificidade hoje disponível é o PET-CET Gálio 68. Por este motivo, se faz imperativa a realização do PET-CET Gálio 68. Logo, denota-se que o exame em questão era necessário para esclarecimentos acerca do estágio da doença, não havendo como acolher a tese defensiva de que a doença poderia ser preexistente à contratação do plano. Portanto, o pedido médico apresenta justificação adequada para o exame solicitado, posto que o exame seria necessário para concluir a investigação diagnóstica, visto que a paciente ainda não possuía um diagnóstico definido. Como é cediço, o agente operador do plano de saúde, na qualidade de fornecedor de bens e serviços, tem o dever de custear as despesas com os procedimentos clínicos e cirúrgicos, devendo fornecer medicamentos e exames considerados necessários ao tratamento prescrito. Comprovada a necessidade de procedimento ou exame como meio essencial ao tratamento da doença e de garantia da saúde do consumidor do plano, exsurge abusiva a negativa pela operadora, notadamente quando a cobertura à doença é de natureza obrigatória, como no caso em tela. A lista de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde encerra referências básicas aos operadores de planos e seguros de saúde, mas não tem o condão de limitar ou de excluir direitos estipulados contratualmente. O Colendo Superior Tribunal de Justiça assim já decidiu em casos semelhantes: As resoluções normativas da ANS estabelecem listagem meramente exemplificativa dos procedimentos de cobertura obrigatória, não podendo, pois, servir de base à negativa da operadora do plano de saúde de prestar toda a assistência indispensável ao tratamento das patologias que acometem o segurado, sobretudo quando recomendado pelo médico assistente. (Aresp nº 369204, Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cuevas, j. 14/10/2013). O E. Tribunal de Justiça de São Paulo assim também consolidou seu entendimento a respeito, na Súmula 102, in verbis: "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS". No mesmo sentido, dispõe a Súmula 96 do aludido Tribunal, in verbis: "Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento". Não é dado à operadora do plano de saúde interferir no mérito do tratamento médico a que o paciente tem que se submeter. Compete ao médico responsável escolher o meio mais eficiente e seguro ao restabelecimento de sua saúde, sem interferências dos planos de saúde. A urgência no tratamento decorre da própria natureza da doença diagnosticada à autora (câncer). Ademais, posto que seja função social do contrato a preservação da vida e da saúde, direitos garantidos pela Carta Magna, vigora o princípio da boa-fé objetiva nas relações consumeristas, de forma que a intenção da consumidora ao celebrar o contrato de prestação de serviços era de estar protegida quando estivesse com sua saúde fragilizada, e não de ser desamparada a qualquer momento. Ainda, é incontroverso que o contrato de prestação de serviços de saúde celebrado não exclui o tratamento da moléstia diagnosticada, de modo que não há dúvida de que a negativa da operadora de saúde em cobrir exame necessário ao tratamento de doença com cobertura contratual fere o ordenamento jurídico sobre a matéria, em especial, os ditames do Código de Defesa do Consumidor. Portanto, é nítido que a exclusão do custeio do exame citado somente poderia ser acolhida se houvesse manifesto descompasso entre a enfermidade e a solicitação médica, o que não é o caso em apreço, pois, de acordo com os documentos juntados aos autos, o exame em tela é reiteradamente prescrito para o tratamento de pacientes com câncer. Recorde-se que o tratamento efetivo é um dos objetivos de entidades que operam planos de saúde, impondo-se a prestação do serviço na melhor forma possível. Entendimento contrário implicaria negar a própria finalidade do contrato, que é assegurar a vida e a saúde do paciente. Nesse sentido, já decidiu a jurisprudência pátria: "PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRETENDIDA COBERTURA DE EXAME DE "PET SCAN" PRESCRITOS À AUTORA, COMO PARTE DO TRATAMENTO ONCOLÓGICO A QUE SE ENCONTRA SUBMETIDA. IRRELEVÂNCIA DE O PROCEDIMENTO NÃO ESTAR PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. JURISPRUDÊNCIA QUE VEM SE ORIENTANDO FIRMEMENTE NO SENTIDO DO RECONHECIMENTO DO CARÁTER ABUSIVO DAS CLÁUSULAS DE EXCLUSÃO. PRECEDENTES DO STJ E SÚMULA 102 DO TJSP. RECUSA INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO." (TJSP, Agravo de Instrumento nº 1004423-80.2022.8.26.0562, Relator(a): Vito Guglielmi, Comarca: Santos, Órgão julgador: 6ª Câmara de Direito Privado, Data do julgamento: 09/02/2023). A recusa apresentada é prática abusiva e viola o disposto no art. 51, § 1º, inc. II, do Código de Defesa do Consumidor, por restringir direitos e obrigações inerentes à natureza do contrato, colocando em risco a vida do paciente e o equilíbrio contratual. Posto isso, JULGO PROCEDENTE a pretensão inicial, para condenar o plano réu a realizar o exame prescrito pelo médico da autora, qual seja, PET-CT, com Gálio 68, arcando com os custos necessários, ratificando-se integralmente a decisão liminar concedida às fls. 39/40. Declaro extinto o feito, com análise de mérito, com fulcro no art. 487, inc. I, do CPC. Sucumbente, arcará o réu com o pagamento de custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios os quais fixo em 10% do valor atualizado da condenação, acrescido de juros moratórios de 1% ao mês, a contar do trânsito em julgado. Regularizados, e nada mais sendo requerido, independentemente de nova intimação, arquivem-se os autos, observando-se as Normas de Serviço da Corregedoria Geral de Justiça. Publique-se. Intimem-se. Dispensado o registro (Prov. CG n. 27/2016) e o cálculo de apuração do preparo recursal (Comunicado CG n.916/2016 Proc. 2015/65007 DJE de 23.06.2016).