Procedimento Comum Cível 1000655-04.2022.8.26.0577 - TJSP

Procedimento Comum Cível 1000655-04.2022.8.26.0577 - TJSP | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação - ADV: Témi Costa Corrêa (OAB 176268/SP), Alberto Marcio de Carvalho (OAB 299332/SP), Daniel Alves da Silva Rosa (OAB 391015/SP) Processo 1000655-04.2022.8.26.0577 - Procedimento Comum Cível - Reqte: Roberto dos Santos Pinto - Reqdo: Sul America Companhia de Seguro Saude S/A, Rede D'or São Luiz S.a. – Hospital Vivalle - Vistos. Trata-se de ação na qual a parte autora pleiteou custeio de cirurgia de hernia e reembolso de valores pagos decorrentes de exclusão e recusa indevida do plano de saúde. Ainda, requereu reinclusão no plano de saúde. A tutela provisória foi indeferida (fls. 130/131). A parte ré Hospital e a requerida plano de saúde foram citadas e apresentaram respectivas contestações, na qual rebateu os termos da parte autora. Aduziram matéria preliminar e, no mérito, requereram a improcedência (fls. 148/167). Houve oportunidade para réplica. É o relatório. D E C I D O. Prescinde o feito de dilação probatória comportando seu julgamento antecipado, conforme o disposto no artigo 355, inciso I do Código de Processo Civil, por se tratar de matéria exclusivamente de direito, estando os fatos devidamente comprovados nos autos. A matéria preliminar não pode ser acolhida. A legitimidade de parte decorre do vínculo fático jurídico afirmado envolvendo as partes. Eventual ato ou fato de terceiro não exclui a legitimidade ou o interesse de agir. A parte faz jus a Justiça Gratuita, uma vez presumida a boa-fé e forte na garantia do acesso a Jurisdição. Igualmente, afasta-se a impugnação ao valor da causa porque os valores postos na inicial sugerem adequação minima ao proveito econômico almejado ante a natureza jurídica das pretensões formuladas. Além disso, o pedido mostra-se juridicamente possível e especificado, ante a ausência de vedação legal nos termos propostos. Outrossim, da leitura da petição inicial verifica-se que dos fatos e fundamentos jurídicos decorre logicamente o objeto da lide, e estando a inicial clara, permitindo a total defesa, não há falar em inépcia. No mérito, ficou comprovado que a parte autora foi funcionário da General Motors-GM entre 2016 a 2020 (CTPS a fls. 18 e Declaração referente ao plano de saúde ex-empregados a fls. 332). Aceitou programa de demissão voluntária-PDV, no qual houve prazo de extensão pelo PDV do beneficio do plano de saúde da empregadora por 12 meses, ou seja até final de out/2021. Conforme informado a parte autora ao tempo da sua demissão, poderia haver opção de aderir ao plano de saúde coletivo, requerendo protocolo de adesão e arcando com o pagamento integral do prêmio após out/2021 (prazo de extensão pelo PDV do beneficio do plano de saúde). Ocorre que não consta tenha o ex-empregado, ora requerente, formulado qualquer protocolo com pedido de adesão nesse sentido, seja ao tempo da formalização de sua aceitação do PDV, seja quando de seu demissional, seja no ensejo do prazo de extensão do beneficio do plano de saúde do PDV. Aliás, a propria parte ré Sul América não contestou essa pretensão, bastando haver formalização do interesse pelo requerente. De todo modo restou prejudicada a lide nesse ponto. Prejudicada está efetivamente a lide nesse aspecto, porque nos termos do artigo 30 da Lei de Planos de Saúde o direito do ex-empregado no período de manutenção da condição de beneficiário é de um terço do tempo de permanência. No caso concreto o autor trabalhou entre 2016 a 2020, logo já decorrido o período de direito do requerente. "Art.30.Ao consumidor que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o §1odo art. 1odesta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. §1oO período de manutenção da condição de beneficiário a que se refere ocaputserá de um terço do tempo de permanência nos produtos de que tratam o inciso I e o §1odo art. 1o, ou sucessores, com um mínimo assegurado de seis meses e um máximo de vinte e quatro meses." E, ainda, veja-se que o autor não requereu a adesão ao plano de saúde coletivo da ex-empregadora em momento anterior, o seu eventual requerimento posterior com o ajuizamento da demanda não se revela hábil a produzir efeitos pretéritos pretendidos. Assim, improcede o pedido de inclusão ou de ser reinserido no plano de saúde coletivo da ex-empregadora. Por outro lado, sobre a alegação de cessação indevida do plano de saúde há elementos suficientes para se afirmar a sua ocorrência. Em que pese o decurso de tempo, fato é que o plano de saúde tinha plena ciência do diagnostico de hérnia e da necessidade de cirurgia do requerente desde os exames que vinha realizando em meses anteriores até a marcação da primeira data da cirurgia para 29.09.2021, bem como pela necessidade de adiamento do procedimento para poucos dias depois em 06.10.2021, a qual acabou não realizada pela recusa indevida do plano e que ao final foi realizada na modalidade particular em jan/2022 no hospital de Jacareí/SP. Sem dúvida, a situação gravosa gerou danos. Na hipótese concreta dos autos, as teses e argumentos da parte vencida não se mostra hábil a infirmar a fundamentação e a razão da parte interessada. Havendo relação de consumo que a admite, a prova é suficiente para a conclusão forte no sentido do vício do produto/do serviço com evidente vulnerabilidade, sendo hipossuficiente o consumidor. Há que se reconhecer o prejuízo material imposto pelos fatos, com prova evidente da perda, as circunstâncias e elementos são robustos e suficientemente adequados aos fins a que se destina a prova, sendo inexigível maior esforço ou ônus probatório. A prova documental evidencia o direito a indenização material do total comprovado da cirurgia de R$ 5.628,02 (fls. 212) de responsabilidade exclusiva do plano de saúde. Nesse contexto, a demanda é logicamente improcedente em relação ao Hospital. Ante o acima exposto, JULGO PROCEDENTE EM PARTE o pedido inicial apenas para condenar a parte ré Sulamerica a pagar a parte autora a importância de R$ 5.628,02 (fls. 212), com correção monetária do ajuizamento e com juros legais de mora desde a citação. Atento ao Princípio da Causalidade, condeno apenas a parte co-ré Sulamerica vencida no essencial ao pagamento de custas e despesas processuais, além de honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação atualizada. E, por fim, JULGO IMPROCEDENTE o pedido inicial formulado em face do Hospital, arcando a parte autora com custas e despesas processuais, além de honorários advocatícios fixados em 10% do valor da causa atualizada, observada a Justiça Gratuita em favor da requerente. Oportunamente, sem correta manifestação em prosseguimento, ao arquivo com as cautelas legais. P.R.I.

01/09/2023, 00:00

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Arquivado Definitivamente

Expedição de Certidão.

Juntada de Petição de Petição (outras)

Certidão de Publicação Expedida

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino

Ato ordinatório

Processo Desarquivado Com Reabertura

Execução/Cumprimento de Sentença Iniciada (o)

Arquivado Provisoriamente

Arquivado Provisoriamente

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